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1、压疮的预防及管理ICU 吴淑君压疮相关理论认识篇预防及护理进展篇管理篇压疮-认识篇概 述压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一.(压疮护理质量的指示剂)国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带 入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能 发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9
2、.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国在美国23.7%23.7%到到39.5%39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮部位发生压疮.压疮病人的护理量增加50%.压疮高发科室压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，神经内科，脑外科，骨科，ICU ICU，急诊等，急诊等共同危险因素共同危险因素1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果：发生压疮的后果：压疮发生前压疮发生前压疮发生前压疮发生前的预防措施比的预防措施比的预防措施比的预
3、防措施比发生之后外用发生之后外用发生之后外用发生之后外用治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要压疮（压疮（Pressure Sore)Pressure Sore)定义定义 由于身体局部组织长时间受压，血液循环障由于身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血，缺氧、营养不良，致使皮肤失去碍，持续缺血，缺氧、营养不良，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性和摩擦力作用而发生在骨隆
4、突处的局限性损伤。损伤。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者压疮发生的原因外源性因素外源性因素:内源性因素内源性因素:压疮压疮-外源性因素外源性因素剪切力剪切力摩擦力摩擦力目前公认的四种因素目前公认的四种因素潮湿潮湿压力压力压疮的好发部位压疮的好发部位骶尾骨骶尾骨（23%）压疮发生部位坐骨坐骨（24%）足跟足跟（11%11%）外踝外踝（7%7%）髂前上棘髂前上棘（4%4%）压疮的多发部位压疮的多发部位.压疮多发定位图仰卧位侧卧位侧卧位俯卧位俯卧位压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层的损伤深层的皮肤皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤表皮造成皮肤缺血造成皮肤缺血性损害性损害压
5、力导致的病生理改变压力导致的病生理改变毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时。手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮
6、肤机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤 肌肉组织肌肉组织肌肉组织肌肉组织压力造成的损害是由深深至浅浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面。剪切力导致的病生理改变剪切力导致的病生理改变 剪切力是与组织表面平行剪切力是与组织表面平行的外力（的外力（Bennet,1985Bennet,1985）。）。由于剪力可以使血管发生由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半剪力
7、最常发生在患者取半FowlerFowler氏位时氏位时。发病机理发病机理 没有负荷没有负荷 压力作用压力作用 剪力作用剪力作用 摩擦力造成的皮肤损害摩擦力造成的皮肤损害1.1.摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。对压疮的敏感性。2.2.摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能加快组织代谢并增加氧的需要量，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。温度升高将更增加压疮的易发性。潮湿造成的皮肤损害潮湿造成的皮肤损害大
8、小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。了大部分天然保护皮肤的润滑剂。压疮发生的内源性因素压疮发生的内源性因素1.1.感觉感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.2.营养营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3
9、.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3.3.组织灌注状态组织灌注状态4.年龄年龄5.体重体重6.体温体温7.7.精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮的分期压疮的分期NPUAP1998NPUAP1998压疮分期压疮分期NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期根据伤口的颜色（根据伤口的颜色（RYBRYB）分）分压疮的压疮的期期NPUAP1998NPUAP1998压疮分期压疮分期 （分四期）（分四期）期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤完整且出
10、现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期可疑的深部组织损
11、伤（可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Subspected Deep Tissue InjuryInjury）期（期（Stage Stage）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）不明确分期不明确分期 Unstageable Unstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出
12、现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速这样的伤口恶化很快，即使给予积极
13、的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片阶段阶段(Stage)(Stage)在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤
14、色较深的个体可能难以鉴别。可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型阶段阶段(Stage)(Stage)真皮部分缺失真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸此阶段不能描述为皮肤撕裂伤
15、、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)(Stage)全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在有腐肉存在但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三鼻梁、耳朵、枕骨处
16、、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)(Stage)全层组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁
17、、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色），或者伤口床有焦
18、痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除被去除不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为R R（RedRed）-红色伤口红色伤
19、口Y Y（YellowYellow）-黄色伤口黄色伤口B B（BlackBlack）-黑色伤口黑色伤口 措施措施护理目标护理目标评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.易患部位的评估易患部位的评估3.危险因素的评估量表危险因素的评估量表患者无患者无压疮压疮发生或者将压疮发生率降到最低发生或者将压疮发生率降到最低患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施压疮压疮-预防及护理进展篇预防及护理进展篇1.1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；受压；2.2.老年人老年人.70.70岁
20、岁3.3.肥胖者：加大了承受部位的压力。肥胖者：加大了承受部位的压力。4.4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.7.石膏固定病人：翻身活动受限。石膏固定病人：翻身活动受限。8.8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.9.发热病人：排汗过多。发热病人：排汗过多。10.10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.11.强迫体位
21、严格限制翻身强迫体位严格限制翻身;压疮好发部位评估压疮好发部位评估压疮发生危险因素评估表压疮发生危险因素评估表Norton ScaleNorton Scale：诺顿评估表：诺顿评估表Braden ScaleBraden Scale：BradenBraden评估表评估表Waterlow ScaleWaterlow Scale：WaterlowWaterlow评估表评估表Anderson ScaleAnderson Scale：安德森评估表：安德森评估表Jackson ScaleJackson Scale：杰克逊评估表：杰克逊评估表Cubbin ScaleCubbin Scale：卡宾评估表：卡宾
22、评估表Braden ScaleBraden Scale评分简表评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。Braden评分量表评分量表入院病人压疮危险因素分析流程入院病人压疮危险因素分析流程用BRADEN SCALE 进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-1
23、4分是否压疮高危病人是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊压疮的预防措施压疮的预防措施七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班更换卧位更换卧位保护骨隆突处和支持保护骨隆突处和支持身体空隙处身体空隙处半卧位时床头抬高勿半卧位时床头抬高勿超过超过3030度度n避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压n避免局部刺激避免局部刺激n促进局部血液循环促进局部血液循环n改善机体营养状况改善机体营养状况n增加病人的活动增加病人的活动n增加病人及其家属有关健康知识增加病人及其家属有关健康知识减减
24、 压压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位摆放合适的体位经常更换体位经常更换体位避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压定时翻身定时翻身保护骨隆突处保护骨隆突处气垫气垫.软垫、海绵软垫、海绵垫、水褥垫等保垫、水褥垫等保护设备护设备.正确使用石膏、夹板及绷带固定正确使用石膏、夹板及绷带固定避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换染要及时更换不可使用破损的便盆，以
25、防擦伤皮肤不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑为患者安排合适的卧位，防止身体下滑促进局部血液循环促进局部血液循环全背按摩全背按摩严禁按摩已发生的严禁按摩已发生的 压疮！压疮！襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院护理重点护理重点-更换体位更换体位侧卧位的角度侧卧位的角度传统：传统：9090翻身法翻身法(完全侧卧）完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成现在：保持床铺和病员背部之间成3030角角,背部垫一背部垫一软枕软枕,使一部分重力压在软枕上使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀另一部分落在臀大肌上大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。避开了粗隆部的骨隆突处。（交
26、替着，（交替着，（交替着，（交替着，右侧，平卧，左侧）右侧，平卧，左侧）右侧，平卧，左侧）右侧，平卧，左侧）1 1 皮肤面感觉皮肤面感觉:感觉功能的下降已被认为是压疮的高感觉功能的下降已被认为是压疮的高危因素。危因素。2 2 防止干燥：可使用润滑剂以维护皮肤的生理功能，防止干燥：可使用润滑剂以维护皮肤的生理功能，如润肤露保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩如润肤露保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力，每天早晚擦洗受压部位。擦力，每天早晚擦洗受压部位。3 3 失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压 疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清
27、 洁。洁。护理重点护理重点-皮肤的护理皮肤的护理护理细节护理细节1 1 1 1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2 2 2 2、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽患者患者患者患者3 3 3 3、避免把患者直接置于医
28、疗设备上，如鼻饲管或引、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管流管流管流管4 4 4 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。压。压。压。5 5 5 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶
29、骨和尾骨。以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。正确卧位正确卧位侧卧侧卧:应避免直接压迫股骨粗隆处，应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧当侧卧9090度时对大粗隆外踝产生很大度时对大粗隆外踝产生很大压力，应采用压力，应采用3030度角卧位，接触压力度角卧位，接触压力被转移而降低压疮发生风险。被转移而降低压疮发生风险。平卧位平卧位:除非治疗需要床头抬高角度除非治疗需要床头抬高角度应可能低因为被抬高应可能低因为被抬高5050度到度到6060度时会度时会发剪切力，应避免大于发剪切力，应避免大于3030度。度。坐卧位偏瘫病人加强营养加强
30、营养1 1、了解营养状况、了解营养状况2 2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和底蛋白血症。现贫血和底蛋白血症。3 3、补充维生素和微量元素。、补充维生素和微量元素。健康教育健康教育 与病人和家属一起作出共同的评估与病人和家属一起作出共同的评估,制订压制订压疮预防方案疮预防方案,选择合适的支撑面选择合适的支撑面,让病人和家让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。与家属变被动为主动，积极参与
31、自我护理。预防压疮新理念翻身-减压减压900300注意注意预防压力的误区预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。肤，不宜使用。分隔式气圈预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！床头抬高的时间？！（3030，3030）荞麦垫荞麦垫海绵垫海绵垫自制水垫自制水垫预防压力的误区预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突
32、出处组织血流量下降，组织活检显示该局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措各级压疮的处理措施施。不要按摩发红的不要按摩发红的不要按摩发红的不要按摩发红的部位或发红的周部位或发红的周部位或发红的周部位或发红的周边部位。边部位。边部位。边部位。1 1.频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区2 2.酒精等消毒剂擦拭皮肤酒精等消毒剂擦拭皮肤3 3.独自搬动危重患者独自搬动危重患者避免使用碱避免使用碱避免使用碱避免使用碱性清洁剂性清洁剂性清洁剂性清洁剂康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料溃疡贴溃疡贴/
33、透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法预防潮湿的误区预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织组织细胞代谢及需氧量增加进而造细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血成细胞缺血、甚至坏死。甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处皮肤皱折处 美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：1 1使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施取充分预防措施2 2有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤有效的整体皮肤
34、护理，提高皮肤耐受力，预防损伤1 1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查有压疮风险病人每天常规皮肤检查2 2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤 自然屏蔽，避免皮肤过于干燥自然屏蔽，避免皮肤过于干燥3 3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍4 4）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪 切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤垫降低压力和摩擦力引起的损伤5 5
35、）避免拿捏按摩骨隆突部位避免拿捏按摩骨隆突部位3 3经常翻身，改换体位，鼓励患者活动经常翻身，改换体位，鼓励患者活动4 4使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等）使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等）降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤有了压疮怎办有了压疮怎办?评估局部全身压疮压疮管理篇管理篇压疮的局部评估压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行2.分期分期3.形状形状4.部位部位5.渗出液的量及颜色渗出液的量及颜色6.感染？感染？7.疼痛？疼痛？压疮的治疗原则压疮的治疗原则减压全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)
36、局部处理现代敷料的种类现代敷料的种类透明薄膜敷料：如透明薄膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱粉、安普贴、多爱肤、德湿可等肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐藻酸盐敷料敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲亲水性纤维：如爱康肤水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银
37、、泡沫银、优拓SSDSSD等等岛状敷料岛状敷料油纱敷料油纱敷料新型伤口敷料及产品新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。压疮伤口护理压疮伤口护理可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤谨慎处理！谨慎处理！不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创。严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶
38、体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用1.1.未破的小水疱（直径未破的小水疱（直径小于小于5mm5mm）应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖
39、水胶体敷料（如透明贴）；2.2.大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm）可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）3.3.真皮层受损，渗液多真皮层受损，渗液多的的4.4.小溃疡小溃疡 保护皮肤，避免感染-期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 干痂：干痂：外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）,水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织黑色坏死组织/黄色腐肉黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料 肉芽生长期肉芽生长期：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷
40、料覆盖。溃疡糊泡沫敷料 窦道（潜行）：窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料 感染伤口感染伤口：禁用密闭性湿性愈合敷料伤禁用密闭性湿性愈合敷料伤口口银离子泡沫敷料不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂清创，腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本的处理原
41、则伤口清创是基本的处理原则。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮动或渗出的没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗出一旦出现红、肿、浮动或渗出时时清创。清创。何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？创面加深或变大创面加深或变大创面上渗液变多创面上渗液变多伤口在伤口在2-42-4周内没有明显周内没有明显改善迹象改善迹象伤口出现感染迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择：支持面支持面体位
42、变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势敷料种类敷料种类营养营养抗感染治疗抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、其他：高压氧、负压治疗、手术等。手术等。当出现以下情况时应当出现以下情况时应当更换治疗方案：当更换治疗方案：压疮伤口护理压疮伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴工作人员工作人员病情需要，如绝对卧床医嘱对患者皮肤情况关心不够技术欠缺缺乏有效地医护 沟通未进行及时有效的评估 责任感缺乏相关培训不足 医生医生护士护士工作方法工作方法缺乏防患意识缺乏对患者皮肤关注未及时有效动态评估缺乏有效医护沟通早期休克发生率高，末梢组织灌注差 截瘫患者皮肤感觉丧失 大便失禁、伤口渗液 护理人员配备不到位高危压疮人数多外界因素外界因素患者方面患者方面压压疮疮护护理理质质量量自身皮肤条件较差 患者营养状况差 石膏固定无法评估局部皮肤 防护措施不当 责任心 爱心同情心