《病历书写分析教案.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写分析教案.ppt（28页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、病历书写分析 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望前言n n病历的重要性不言而喻：n n是重要的医疗档案是重要的医疗档案n n是教学、科研的重要资料是教学、科研的重要资料n n是医院管理水平、医疗质量、服务质量、医疗安是医院管理水平、医疗质量、服务质量、医疗安全意识的有力见证全意识的有力见证n n是医院规范化、科学化管理的客观佐证是医院规范化、科学化管理的客观佐证n n是解决医疗争议纠纷的重要法律依据是解决医疗争议纠纷的重要法律依据n n是每位医护人员医
2、疗技术水平的客观反映是每位医护人员医疗技术水平的客观反映n n是各类医保患者报销的依据是各类医保患者报销的依据n n是每位医护人员自我保护的法律依据是每位医护人员自我保护的法律依据一、住院证n n、住院证无住院号（出院时忘填）n n、门诊开住院证时用笔颜色错误（圆珠笔、纯兰色）n n、住院证中患者单位或地址、联系人、电话未填n n、患者病情转归情况不填二、住院病案首页n n各科室普遍存在填写不全的现象，主要表各科室普遍存在填写不全的现象，主要表现在现在：n n、三级医师签字不全n n、手术、操作名称不填（如胸穿、腰穿、骨穿等）n n、护理级别和天数未填n n、传染病上报情况不填写n n、其它项
3、目空缺三、入院记录之主诉n n主要问题是主诉缺陷主要问题是主诉缺陷主要问题是主诉缺陷主要问题是主诉缺陷：n n、主诉的概念：、主诉的概念：n n患者本次就诊的主要症状及其部位、性质和时间等（一般不超患者本次就诊的主要症状及其部位、性质和时间等（一般不超过字）过字）n n、部位描述不清、疼痛性质不明、部位描述不清、疼痛性质不明n n如一初步诊断为急性心梗的患者主诉为如一初步诊断为急性心梗的患者主诉为“胸骨后疼痛一周胸骨后疼痛一周n n如一怀疑卵巢囊肿病人主诉为如一怀疑卵巢囊肿病人主诉为“腹部疼痛、腹部坠胀一月余，腹部疼痛、腹部坠胀一月余，加重一周加重一周”n n、主诉无特异性（不能导出第一诊断）
4、、主诉无特异性（不能导出第一诊断）n n如一肝癌患者主诉为如一肝癌患者主诉为“上腹部不适、食欲不振年余上腹部不适、食欲不振年余”n n如一急性尿潴留患者主诉为如一急性尿潴留患者主诉为“进行性排尿困难一月，加重一天进行性排尿困难一月，加重一天”（如何加重？）（如何加重？）三、入院记录之主诉n n、以诊断代主诉、以诊断代主诉n n如如“多囊肾一年，恶心、纳差一月，加重五天多囊肾一年，恶心、纳差一月，加重五天”。n n、以与主诉无关的情况代替主诉、以与主诉无关的情况代替主诉n n如一新生儿肺炎、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧如一新生儿肺炎、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病患儿的主诉为性脑病患儿的主诉为“
5、生后小时，要求监护生后小时，要求监护”（医生不明白何为主诉？）（医生不明白何为主诉？）n n如（）一安定片中毒患者的主诉为如（）一安定片中毒患者的主诉为“自自服安定片，中毒小时服安定片，中毒小时”n n、主诉与第一诊断不衔接主诉与第一诊断不衔接n n如主诉为如主诉为“头晕一周头晕一周”，第一诊断为上呼吸道感，第一诊断为上呼吸道感染，第二诊断为病毒性脑炎。染，第二诊断为病毒性脑炎。三、入院记录之现病史n n、实习生写入院记录实习生写入院记录（丙级）n n、现病史中现病史中“无明显诱因或无诱因无明显诱因或无诱因”字字样非常普遍样非常普遍。（很多疾病是有诱因的）n n、现病史与体格检查前后矛盾现病史
6、与体格检查前后矛盾n n如（）现病史中写“自诉头痛、头晕”，体格检查中又写“患者神志意识模糊不清”n n如（）现病史中写“右上腹疼痛”，体格检查中又写“无腹痛、无腹泻”三、入院记录之现病史n n、现病史记述不妥、现病史记述不妥、现病史记述不妥、现病史记述不妥：n n如（）如（）“患者近一年血糖始终患者近一年血糖始终未能达标未能达标”（何为（何为达标？）达标？）n n、现病史描述含糊不清、现病史描述含糊不清、现病史描述含糊不清、现病史描述含糊不清：n n如（）如（）“患者从患者从较高的台阶较高的台阶摔下，当时即摔下，当时即意识障意识障碍碍”（较高为多高？几米？哪一类障碍？）较高为多高？几米？哪一
7、类障碍？）n n、现病史中主要阴性体征记述简单、现病史中主要阴性体征记述简单、现病史中主要阴性体征记述简单、现病史中主要阴性体征记述简单：n n如（）诊断为如（）诊断为“高血压病（极高危）、眼底动脉高血压病（极高危）、眼底动脉硬化硬化”患者，现病史中只写了患者，现病史中只写了“无意识障碍、无心慌、气无意识障碍、无心慌、气短，无视物旋转，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻短，无视物旋转，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻”。对。对“有无头痛、头晕？有无胸痛？有无视觉障碍？有感觉运动有无头痛、头晕？有无胸痛？有无视觉障碍？有感觉运动障碍？有无口渴、多尿？障碍？有无口渴、多尿？等等情况毫无记述等等情况毫无记述三、入
8、院记录之现病史n n、现病史描述中时间描述不确切、现病史描述中时间描述不确切、现病史描述中时间描述不确切、现病史描述中时间描述不确切：n n如（、等）如（、等）“年前年前无明显诱因出现无明显诱因出现”“”“天前天前出现出现”“”“一月前一月前患者出现患者出现”（究竟哪一年或有或（究竟哪一年或有或天？应在后面加括弧注明！如患者于年前天？应在后面加括弧注明！如患者于年前（年）出现）（年）出现）n n、现病史书写不认真、现病史书写不认真、现病史书写不认真、现病史书写不认真：n n如（）如（）“体温波动在体温波动在至至之间之间”（这样的写法不符合常规）（这样的写法不符合常规）n n、现病史叙述顺序混乱
9、现病史叙述顺序混乱现病史叙述顺序混乱现病史叙述顺序混乱（时前时后、前后颠倒）时前时后、前后颠倒）三、入院记录之既往史、个人史、婚育史、月经史、家庭史n n、既往史内容记述不全、既往史内容记述不全：n n如（）食物、药物过敏史无记述，但在长期医嘱中“青霉素皮试阳性”n n如第四诊断为“颅骨骨折术后（年前）”，为何在既往史中毫无记述？n n如现病史中写“患者于年前劳累后出现心悸、气短等”，可在既往史中却写“既往体健”？n n、个别病历对家庭史或月经史漏记、个别病历对家庭史或月经史漏记。三、入院记录之既往史、个人史、婚育史、月经史、家庭史n n、个人史与既往史内容混淆不清个人史与既往史内容混淆不清个
10、人史与既往史内容混淆不清个人史与既往史内容混淆不清：个人史内容为：出生地、迁居地点及居住时间；生活、饮个人史内容为：出生地、迁居地点及居住时间；生活、饮食习惯及有无烟酒嗜好；职业劳动条件及有无毒物接触史；食习惯及有无烟酒嗜好；职业劳动条件及有无毒物接触史；有无重大精神创伤史四个方面。有无重大精神创伤史四个方面。既往史内容为：起病日期及形式，可能的病因及诱因；传既往史内容为：起病日期及形式，可能的病因及诱因；传染病史；预防接种史；外伤手术史；药物过敏史及长期用染病史；预防接种史；外伤手术史；药物过敏史及长期用药史；输血献血史；冶游史及性病史；系统回顾等（部分药史；输血献血史；冶游史及性病史；系统
11、回顾等（部分医师将冶游及性病史、外伤手术史等写入个人史中）医师将冶游及性病史、外伤手术史等写入个人史中）n n、婚育史记述不妥、婚育史记述不妥、婚育史记述不妥、婚育史记述不妥：如普遍存在如普遍存在“适婚年龄结婚适婚年龄结婚”（究竟是多少岁结婚？）（究竟是多少岁结婚？）三、入院记录之体格检查n n、体格检查顺序混乱不清、体格检查顺序混乱不清、体格检查顺序混乱不清、体格检查顺序混乱不清n n一般情况（发育、营养、意识、面容、表情、体一般情况（发育、营养、意识、面容、表情、体位、步态、检查是否合作等）位、步态、检查是否合作等）皮肤粘膜（颜皮肤粘膜（颜色、温度、弹性、出血、皮疹、结节、肿块、瘢色、温度
12、、弹性、出血、皮疹、结节、肿块、瘢痕等）痕等）淋巴结淋巴结头部及器官（头颅、五官、头部及器官（头颅、五官、腮腺）腮腺）颈部（对称、甲状腺、气管）颈部（对称、甲状腺、气管）胸胸部部肺部（望、触、叩、听）肺部（望、触、叩、听）心脏心脏血血管管腹部腹部肛门及外生殖器肛门及外生殖器脊柱四肢脊柱四肢神经反射（生理、病理反射）神经反射（生理、病理反射）n n专科情况（外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉等专科情况（外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉等科）科）三、入院记录之体格检查n n、体格检查不认真（惯性或模板写法、体格检查不认真（惯性或模板写法、体格检查不认真（惯性或模板写法、体格检查不认真（惯性或模板写法）n
13、 n如（）诊断为如（）诊断为“、高血压病（极高危）、眼高血压病（极高危）、眼底动脉硬化底动脉硬化”。而体格检查中写。而体格检查中写“心脏心音有力、律齐，心脏心音有力、律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音各瓣膜区未闻及病理性杂音”n n如（）第三诊断为如（）第三诊断为“强直性脊柱炎强直性脊柱炎”，而体格检，而体格检查中却写查中却写“脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如”n n、体格检查漏项、体格检查漏项、体格检查漏项、体格检查漏项：n n如妇科病人体格检查中不查乳房，个别产科病人体格检查如妇科病人体格检查中不查乳房，个别产科病人体格检查中竟然也无乳房检查！中竟然
14、也无乳房检查！n n如外科女性患者体格检查中也无乳房检查如外科女性患者体格检查中也无乳房检查n n如产科病人体格检查中竟然无子宫大小，无胎心音，无乳如产科病人体格检查中竟然无子宫大小，无胎心音，无乳房、乳头、乳晕检查情况（）房、乳头、乳晕检查情况（）三、入院记录之体格检查n n、体格检查中有关描述不具体、体格检查中有关描述不具体、体格检查中有关描述不具体、体格检查中有关描述不具体：n n如一昏迷病人体格检查写如一昏迷病人体格检查写“瞳孔等大等圆瞳孔等大等圆”，而，而无具体？。（）无具体？。（）n n又如一颅脑损伤病人体格检查中写又如一颅脑损伤病人体格检查中写“双侧瞳孔等双侧瞳孔等大等圆大等圆”
15、无具体？无具体？。n n又如（）体格检查中写又如（）体格检查中写“心叩诊心脏向心叩诊心脏向左下扩大左下扩大”，但扩大到哪一肋？多少？到过什，但扩大到哪一肋？多少？到过什么位置等都无具体记述。么位置等都无具体记述。n n、体格检查与诊断前后矛盾、体格检查与诊断前后矛盾、体格检查与诊断前后矛盾、体格检查与诊断前后矛盾：n n如一患者诊断为如一患者诊断为“左胫骨上段骨折左胫骨上段骨折”，而体格检，而体格检查中写查中写“脊柱四肢无畸形，各关节活动可脊柱四肢无畸形，各关节活动可”三、入院记录之辅助检查n n、必要的辅助检查缺少、必要的辅助检查缺少、必要的辅助检查缺少、必要的辅助检查缺少：n n如（）诊断
16、为如（）诊断为“高血压病（极高危）高血压病（极高危）”，体格检查中叩诊心脏向左下扩大，但此病人至，体格检查中叩诊心脏向左下扩大，但此病人至出院时始终未做心脏彩超。出院时始终未做心脏彩超。n n如诊断为如诊断为“新生儿缺血缺氧性脑病新生儿缺血缺氧性脑病”，但未做，但未做检查。检查。n n、诊断缺辅助检查依据：、诊断缺辅助检查依据：、诊断缺辅助检查依据：、诊断缺辅助检查依据：n n如（）术前无光片报告？（如属外院如（）术前无光片报告？（如属外院所做，为病人着想，可以不再重做，但在病程记所做，为病人着想，可以不再重做，但在病程记录中要记述清楚，在实验室检查中写明：如心电录中要记述清楚，在实验室检查中
17、写明：如心电图（年月日市第一人民医院）图（年月日市第一人民医院）n n、辅助检查结果写法不妥、辅助检查结果写法不妥、辅助检查结果写法不妥、辅助检查结果写法不妥：n n如如“实验室检查：见详单实验室检查：见详单”三、入院记录之辅助检查n n、辅助检查结果在病程中不记录、辅助检查结果在病程中不记录、辅助检查结果在病程中不记录、辅助检查结果在病程中不记录n n、辅助检查报告单在患者出院病历中未画封、辅助检查报告单在患者出院病历中未画封。（从右上至左下用红笔画一直线）从右上至左下用红笔画一直线）n n、病情变化时无辅助检查的复查情况、病情变化时无辅助检查的复查情况、病情变化时无辅助检查的复查情况、病情
18、变化时无辅助检查的复查情况：n n如（）患者入院时查血常规如（）患者入院时查血常规，至出院再未做血常规的复查。？，至出院再未做血常规的复查。？n n、辅助检查单眉额不标注、辅助检查单眉额不标注、辅助检查单眉额不标注、辅助检查单眉额不标注（应在检查单眉额左应在检查单眉额左方写检查日期及项目，第一个字要上下对齐，正方写检查日期及项目，第一个字要上下对齐，正常者用兰笔书写，异常者用红笔书写）常者用兰笔书写，异常者用红笔书写）三、入院记录之初步诊断n n、入院记录中诊断写法不明确、入院记录中诊断写法不明确、入院记录中诊断写法不明确、入院记录中诊断写法不明确n n入院记录中的诊断应为入院记录中的诊断应为
19、“初步诊断初步诊断”而不是而不是“诊诊断断”，入院后如初步诊断不准确，应写，入院后如初步诊断不准确，应写“修正诊修正诊断断”，如初步诊断不全面，应再写，如初步诊断不全面，应再写“补充诊断补充诊断”，出院时写，出院时写“最后诊断最后诊断”。n n、入院记录中只写、入院记录中只写、入院记录中只写、入院记录中只写“初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断”，而无，而无，而无，而无“最后最后最后最后诊断诊断诊断诊断”n n此现象比较普遍，各科应高度重视！此现象比较普遍，各科应高度重视！n n（漏写，责任心不强！上级医师或科主任未审核！（漏写，责任心不强！上级医师或科主任未审核！而科室一级质控分？）而科室一级质
20、控分？）n n、入院记录中最后诊断无记录日期、入院记录中最后诊断无记录日期、入院记录中最后诊断无记录日期、入院记录中最后诊断无记录日期。四、首次病程记录n n、首次病程记录中诊断依据不充分：、首次病程记录中诊断依据不充分：、首次病程记录中诊断依据不充分：、首次病程记录中诊断依据不充分：n n重点表现在第二、三、四诊断无诊断依据或诊断依据不充分。重点表现在第二、三、四诊断无诊断依据或诊断依据不充分。n n如（）诊断为如（）诊断为“胆结石、胆囊炎胆结石、胆囊炎”，但诊断依据中无，但诊断依据中无“进食进食油腻食物发病或加重，无右上腹疼痛，阵发性加剧、恶心、呕吐等油腻食物发病或加重，无右上腹疼痛，阵发
21、性加剧、恶心、呕吐等”n n、诊断排序层次不清（具体原则见下页）、诊断排序层次不清（具体原则见下页）、诊断排序层次不清（具体原则见下页）、诊断排序层次不清（具体原则见下页）n n如（）诊断：如（）诊断：n n闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤n n头面部皮肤裂伤头面部皮肤裂伤n n唇裂唇裂n n脑挫裂伤脑挫裂伤n n颅内肿瘤术后颅内肿瘤术后n n颅骨骨折术后颅骨骨折术后n n第一诊断中四个诊断究竟如何排序？第一诊断中的第四个诊断能否放第一诊断中四个诊断究竟如何排序？第一诊断中的第四个诊断能否放在第一诊断中？在第一诊断中？n n、诊断依据中、诊断依据中无辅助检查无辅助检查或写或写辅助检查暂缺辅助检查暂
22、缺辅助检查暂缺辅助检查暂缺或或写写见详单见详单见详单见详单四、首次病程记录n n主要诊断排序原则主要诊断排序原则主要诊断排序原则主要诊断排序原则：n n急性疾病为主要诊断，慢性疾病为其它诊断急性疾病为主要诊断，慢性疾病为其它诊断n n本科疾病为主要诊断，他科疾病为其它诊断本科疾病为主要诊断，他科疾病为其它诊断n n主要疾病为主要诊断，次要疾病为其它诊断主要疾病为主要诊断，次要疾病为其它诊断n n原发疾病为主要诊断，继发疾病为其它诊断原发疾病为主要诊断，继发疾病为其它诊断n n后遗症疾病为主要诊断，原手术或其他疾病为其后遗症疾病为主要诊断，原手术或其他疾病为其它诊断它诊断n n危及患者生命的疾病
23、为主要诊断，不危及患者生危及患者生命的疾病为主要诊断，不危及患者生命的疾病为其它诊断命的疾病为其它诊断n n花费时间最多的疾病为主要诊断，少的为其它诊花费时间最多的疾病为主要诊断，少的为其它诊断断四、首次病程记录n n、首次病程中无鉴别诊断：、首次病程中无鉴别诊断：、首次病程中无鉴别诊断：、首次病程中无鉴别诊断：n n如（）诊断为如（）诊断为“胎膜早破胎膜早破”，却无鉴别诊断？，却无鉴别诊断？n n如（）产妇有妊娠合并症，既是产妇，又是病人，如（）产妇有妊娠合并症，既是产妇，又是病人，应写鉴别诊断！（妇产科普遍存在此问题，应引起高度重应写鉴别诊断！（妇产科普遍存在此问题，应引起高度重视！）视！
24、）n n、首次病程中鉴别诊断不全。、首次病程中鉴别诊断不全。、首次病程中鉴别诊断不全。、首次病程中鉴别诊断不全。n n、首次病程中诊疗计划不细、首次病程中诊疗计划不细、首次病程中诊疗计划不细、首次病程中诊疗计划不细：n n如只写完善相关检查，但未写哪些检查项目？如只写完善相关检查，但未写哪些检查项目？n n如只写请上级医师明确诊断，未写哪一位上级医师？如只写请上级医师明确诊断，未写哪一位上级医师？n n如诊疗计划中不写用药情况如诊疗计划中不写用药情况五、病程记录n n、病程记录不认真、病程记录不认真、病程记录不认真、病程记录不认真n n如（）诊断如（）诊断“右侧第、肋骨骨折，右侧第、肋骨骨折，
25、并血气胸并血气胸”，但病程记录中未写如何处置（也未，但病程记录中未写如何处置（也未下处置医嘱）下处置医嘱）n n如（）患者入院时如（）患者入院时“心悸、气短、胸闷心悸、气短、胸闷”，病程记录中记载已向上级医师汇报病情，但，病程记录中记载已向上级医师汇报病情，但以后的病程记录中却无报告结果或上级医师的意以后的病程记录中却无报告结果或上级医师的意见？见？n n、患者病情变化时无病程记录、患者病情变化时无病程记录、患者病情变化时无病程记录、患者病情变化时无病程记录n n、有创检查治疗、特殊检查治疗无病程记录、有创检查治疗、特殊检查治疗无病程记录、有创检查治疗、特殊检查治疗无病程记录、有创检查治疗、特
26、殊检查治疗无病程记录（如胸穿、骨穿、引流等）（如胸穿、骨穿、引流等）五、病程记录n n、入院前三天病程记录不全，、入院前三天病程记录不全，、入院前三天病程记录不全，、入院前三天病程记录不全，n n出院前一天无病程记录。出院前一天无病程记录。出院前一天无病程记录。出院前一天无病程记录。n n、出院前一天无病程记录科主任未签字。、出院前一天无病程记录科主任未签字。、出院前一天无病程记录科主任未签字。、出院前一天无病程记录科主任未签字。n n、出院小结科主任未签字。、出院小结科主任未签字。、出院小结科主任未签字。、出院小结科主任未签字。n n、患者自动要求出院，但未请示科主任或未向、患者自动要求出院
27、，但未请示科主任或未向上级医师汇报。（）上级医师汇报。（）n n、病程记录中写法不妥、病程记录中写法不妥、病程记录中写法不妥、病程记录中写法不妥：n n如外科大部分病历病程记录中存在如外科大部分病历病程记录中存在“生命体征正生命体征正常或平稳常或平稳”写法，而不具体写数字记录！？又如写法，而不具体写数字记录！？又如“心肺检查同前心肺检查同前”！？！？五、病程记录n n、上级医师或科主任对病程记录只签字，不审上级医师或科主任对病程记录只签字，不审上级医师或科主任对病程记录只签字，不审上级医师或科主任对病程记录只签字，不审核核核核：n n如（）主治医师及科主任查房病程记录如（）主治医师及科主任查房
28、病程记录中均记载中均记载“上级医师指示加大抗炎力度上级医师指示加大抗炎力度”，真是真是如此指示？如此指示？n n如科主任查房记录中写如科主任查房记录中写“主任指示，诊断基主任指示，诊断基本正确，同意原治疗方案本正确，同意原治疗方案”？（指示含糊不清，？（指示含糊不清，真是如此指示还是下级医师随便书写？何为基真是如此指示还是下级医师随便书写？何为基本正确？本正确？n n如麻醉记录如麻醉记录单与手术记录单中的手术者竟然不一单与手术记录单中的手术者竟然不一致！？（）致！？（）五、病程记录n n、重要病情（变化）及治疗措施无病程记录、重要病情（变化）及治疗措施无病程记录、重要病情（变化）及治疗措施无病
29、程记录、重要病情（变化）及治疗措施无病程记录：n n如（）医嘱上记载如（）医嘱上记载“胃肠减压胃肠减压”，但病程记录中，但病程记录中无任何记述。无任何记述。n n如（）医嘱中有如（）医嘱中有“胎心监护胎心监护”，超示胎心，超示胎心次，胎儿宫内缺氧，但病程记录中无任何记录、分析与次，胎儿宫内缺氧，但病程记录中无任何记录、分析与处置？处置？n n如（）长期医嘱中有如（）长期医嘱中有“记录小时尿量记录小时尿量”，但，但医生在病程记录中未反映！护理记录中竟然也无任何记录！医生在病程记录中未反映！护理记录中竟然也无任何记录！n n如（）术前诊断与术中、术后诊断不一致，术前如（）术前诊断与术中、术后诊断不
30、一致，术前诊断为诊断为“右腹股沟斜疝右腹股沟斜疝”，术中术后诊断为，术中术后诊断为“右腹股沟囊右腹股沟囊肿肿”，可病程记录中却无术中病情告知记录！，可病程记录中却无术中病情告知记录！五、病程记录n n、上级医师查房记录、特殊治疗记录、重要手术及操上级医师查房记录、特殊治疗记录、重要手术及操上级医师查房记录、特殊治疗记录、重要手术及操上级医师查房记录、特殊治疗记录、重要手术及操作记录等未单列题目书写作记录等未单列题目书写作记录等未单列题目书写作记录等未单列题目书写。（。（。（。（如交班记录、接班记录、转如交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、科主任查房记录、术后首次病程记录、科记录、转入记录、
31、科主任查房记录、术后首次病程记录、术前小结、出院小结、阶段小结、透析记录、胸穿记录、术前小结、出院小结、阶段小结、透析记录、胸穿记录、骨穿记录、分娩记录、抢救记录、死亡记录等必须单列一骨穿记录、分娩记录、抢救记录、死亡记录等必须单列一行题目）。行题目）。n n、术前小结记录简单、术前小结记录简单、术前小结记录简单、术前小结记录简单。n n、抗菌药物使用、变更、停用无分析记录。抗菌药物使用、变更、停用无分析记录。抗菌药物使用、变更、停用无分析记录。抗菌药物使用、变更、停用无分析记录。n n、知情谈话记录形式化知情谈话记录形式化知情谈话记录形式化知情谈话记录形式化：大部分病历只在入院时谈大部分病历
32、只在入院时谈一次，病情重要变化时却未告知患者；一次，病情重要变化时却未告知患者；转上级医院未经转上级医院未经患者及家属签字认可患者及家属签字认可重要技术操作无知情谈话重要技术操作无知情谈话n n知情谈话千篇一律，向家属谈话（患者本人神志清楚者，知情谈话千篇一律，向家属谈话（患者本人神志清楚者，最好是与患者本人谈话最好是与患者本人谈话n n谈话记录和委托书中只有患者家属签字，但未注明与患谈话记录和委托书中只有患者家属签字，但未注明与患者关系。者关系。n n知情谈话记录医师不签字。知情谈话记录医师不签字。六、长期及临时医嘱n n、多个医嘱一行多个医嘱一行多个医嘱一行多个医嘱一行（全院普遍现象（全院
33、普遍现象）：（：（未执行一个医嘱未执行一个医嘱一行的规定一行的规定）n n如如“肝功、肾功、电解质、血糖四项医嘱一行）。肝功、肾功、电解质、血糖四项医嘱一行）。n n如如”大换药，标本送病检大换药，标本送病检“一行。一行。n n、医嘱不规范（简化医嘱现医嘱不规范（简化医嘱现医嘱不规范（简化医嘱现医嘱不规范（简化医嘱现象，全院各科室普遍存在）象，全院各科室普遍存在）n n如如“低盐低脂半流食低盐低脂半流食”一行一行n n如如“庆大万庆大万”n n如如“阿莫西林阿莫西林”n n如如“左氧氟左氧氟”n n如长期医嘱中如长期医嘱中“半流半流”、“普食普食”、“备皮备皮”、“母乳母乳”、“流食流食”、“
34、特护特护”等等等等n n、医嘱中下医嘱中下医嘱中下医嘱中下“病危病危病危病危”通知，但不向医务科上报通知，但不向医务科上报通知，但不向医务科上报通知，但不向医务科上报病危通知病危通知书，何故？（是不是怕写危重病人讨论记录？）书，何故？（是不是怕写危重病人讨论记录？）七、其他情况n n、出院病历检验、检查记录单未画封！、首次病程记录在患者入院后小时内未完成。n n、运行病历中入院记录未在小时内完成。n n、出院病历不及时上交。n n、运行病历上级医师签字不及时（下级医师未及时送签）n n、病历内涵质量还需进一步提高！八、深切期望n n深切期望大家能够：n科学、规范n认真、细致n n的书写病历，不断提高我院病历书写质量！谢谢大家！