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1、病历书写病历书写南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院 消化科消化科 曾皓曾皓病历的定义病历的定义病历的定义病历的定义病历是指医务人员在诊疗工作中形成病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。住院病历。录音？录像？（某一天）录音？录像？（某一天）录像录像美国加州大学戴维斯医院消化内镜中心美国加州大学戴维斯医院消化内镜中心病历的作用病历的作用诊治疾病的重要论据诊治疾病的重要论据医疗、教学与科研的宝贵资料医疗、教学与科研的宝贵资料衡量医院医护质量的客观指标衡量医院医护质
2、量的客观指标病人的健康档案和医疗保险依据病人的健康档案和医疗保险依据处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律文件处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律文件临床医师必须掌握的基本功临床医师必须掌握的基本功回顾回顾对过去的回顾对过去的回顾2002年是病历管理的重要分水岭年是病历管理的重要分水岭有两个规范性文件将病历推向了重要有两个规范性文件将病历推向了重要的位置的位置医疗事故处理条例医疗事故处理条例关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定2002年，病历在医院管理中的重要位年，病历在医院管理中的重要位置显现置显现侵权责任法侵权责任法对病历的规定对病历的规定共计共计3条条5项内容项内容医疗过错举证对病历的要求
3、（医疗过错举证对病历的要求（58条条2，3项）项）病历书写与保管（病历书写与保管（61条条1款）款）患者的病历知情权（患者的病历知情权（61条条2款）款）患者的病历隐私权（患者的病历隐私权（62条）条）2010年年7月月1日以后，病历已成为医患日以后，病历已成为医患双方诉讼的焦点证据双方诉讼的焦点证据病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（1）病历的功能在扩展病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历规范书
4、写的重要性（病历规范书写的重要性（2）鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据：即送鉴材料用于证明法律事实的证据：即送鉴材料 （病历、尸检病历、尸检）病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（3）一个医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事一个医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故故医疗事故技术鉴定、司
5、法鉴定，都以病历作为鉴定的主医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据要依据鉴定的实质鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析意见鉴定专家对病历资料的主观分析意见从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（4）患者徐某患者徐某于于2001年年11月月16日因颅咽管癌手术后死亡。患日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院经法院先后委托市
6、、省二级医疗事故技术法院经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于鉴定鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于2007年年3月诉至北京某司法中心鉴定。月诉至北京某司法中心鉴定。病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（4）处理存在的问题：处理存在的问题：1.对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；2.出现严重并发症时，未及时请相关科室会诊；出现严重并发症时，未及时请相关科室会诊；3.血常规、血生化检查不及时；血常规、血生化检查不及时；4.患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；患者出现尿崩症后继续应用脱水
7、药物甘露醇不恰当；5.对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（4）病历存在的问题：病历存在的问题：1.术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书；术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书；2.当病情出现变化时，病程记录欠及时；当病情出现变化时，病程记录欠及时；3.无术前讨论记录，手术记录无主刀医生的签字（让第无术前讨论记录，手术记录无主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）；助手写手术记录）；4.没有科主任的查房意见；没有科主任的查房意见；5.未见尸检的告知记录。未见尸检的告知记录。结论：结
8、论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷：结果：结果：经法院判决，赔偿经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，上诉至中级人民法院。万元，患方不服，上诉至中级人民法院。病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（5）病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的求不再只是医院加强医疗质量进行
9、内部监督管理的需要，需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。将其作为证据来对待。病历书写的基本原则病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范增加增加“规范规范”客观与真实重复客观与真实重复客观性是病历的的根本属性和要求客观性是病历的的根本属性和要求病历应当
10、客观真实反映医疗过程病历应当客观真实反映医疗过程询问到的情况要如实记载询问到的情况要如实记载但不是简单再现患方陈述，有加工，医但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理师应当作规范、技术处理不能保证患方陈述的真实性不能保证患方陈述的真实性检查获得的信息要真实检查获得的信息要真实客观性是病历的根本属性和要求客观性是病历的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历历影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历重抄病历、完善
11、病历如何理解如何理解“及时及时”无法用一个具体的时间来要求，无法用一个具体的时间来要求，依据依据规范规范中对具体文书书写的时间要求来中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可完成相应的文书即可如何理解如何理解“完整完整”病历文件种类齐全病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的注意医疗行为的“印证印证”比如，病程中提到某具体辅助检查，有比如，病程中提到某具体辅助检查，有
12、相应医嘱，有相应检查报告单相应医嘱，有相应检查报告单如何理解如何理解“规范规范”文书格式规范文书格式规范表格式病历文件格式统一表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印病历格式、字体、字号统一计算机打印病历格式、字体、字号统一病历内容表达要求病历内容表达要求病历书写应规范使用医病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确句通顺，标点正确应当注意：不能太潦草应当注意：不能太潦草签名可以使用个性化签签名可以使用个性化签名名常见问题举例：常见问题举例：错字、别字、漏字错字、别字、漏字标点
13、一标点一“.”到底。到底。脖子、肚子、心口窝脖子、肚子、心口窝不规范缩写：不规范缩写：慢扁、化扁、慢扁、化扁、风心二狭、风心二狭、前肥前肥病历书写文字要求病历书写文字要求护士将患者姓名陈巍写成护士将患者姓名陈巍写成病历中的错别字病历中的错别字陈淤血误写“瘀血”其他误写“其它”足拇趾误写“足母趾”纵隔误写“纵膈”胆囊简写“胆 ”正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.病历修改（住院医师、护士）病历修改（住院医师、护士）病历书写过程中出现病历书写过程中出现错字时，应当用双线错字时，应当用双线划在错字上，保留原划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并记录清楚、可辨，并注明修改时
14、间，修改注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹去除原来的字迹日期与时间写法日期与时间写法病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用时间，采用2424小时制小时制记录记录病历各项记录必须有完整日期，按病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、年、月、日日”顺序填写顺序填写2010.01.272010-03-05急诊、抢救等记录应注明至急诊、抢救等记录应注明至“时、分时、分”中午中午12点表示为点表示为12：00，中午，中午12点点30分分记为记为12：30午夜午夜12点表示为点表示为24：
15、00，夜间，夜间12点点30分分记为次日的记为次日的00：30病历书写常见错误病历书写常见错误完整住院病历结构图完整住院病历结构图初步、修正诊断初步、修正诊断体格检查体格检查首次病程录首次病程录 病程记录病程记录 知情谈话知情谈话个人、家族史个人、家族史现病、既往史现病、既往史病史小结病史小结病史小结病史小结初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划主主 诉诉主诉主诉 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过用简炼的
16、文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。上知道疾病的诊断。促使患者就医：部位促使患者就医：部位+主要症状主要症状+时间时间如发热、咳嗽、胸痛如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促气促2年、下肢水肿年、下肢水肿1周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：1.主诉用体征主诉用体征2.有症
17、状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名3.以次要症状为主诉以次要症状为主诉4.主要症状描述笼统主要症状描述笼统5.主诉无时限主诉无时限6.主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒7.主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院要求化疗入院“主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2个月。个月。现病史：患者自诉，现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下起病以来体重明显下降降.(体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略)初步
18、诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析评析评析评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：乳腺癌，无例如：乳腺癌，无任何症状，可写为发现乳腺肿块而入院。本例患者现任何症状，可写为发现乳腺肿块而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。错误示例错误示例错误示例错误示例1.1.主诉用体征主诉用体征2.有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4年，
19、呕血，拉血年，呕血，拉血3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为医，诊断为“乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显天前无明显诱因出现黑便、呕血诱因出现黑便、呕血.(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？压性胃粘膜病变？肝炎后肝硬化
20、（失代偿期）；肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，病毒性肝炎，乙型。乙型。错误示例错误示例错误示例错误示例评析评析评析评析从从现现病病史史中中可可见见，患患者者4年年前前有有乏乏力力、纳纳差差等等症症状状，故故主主诉诉不不应应该该用用“发发现现”乙乙肝肝4年年，应应该该直直接接用用症症状状；且且要要用用医医学学术术语语。故故本本例例主主诉诉应应该该是是乏乏力力、纳纳差差4年年，呕呕血血，黑黑便便3天天。本本例例入入院院诊诊断断主主次次排排列列也也错错误误，应应该该是是基基本本疾疾病病（肝肝硬硬化化）在在先先，并并发发症症（出出血）在后。血）在后。3.以次要症状为主诉以次要症状为主诉主诉：腹胀
21、、纳差主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1年。年。体格检查：体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹级收缩期吹风样杂音风样杂音.初步诊断初步诊断:风湿性心脏病风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全。评析评析评析评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以
22、作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1年，腹年，腹胀胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例主诉：全身抽搐发作主诉：全身抽搐发作3次。次。现病史：患者现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池年前突
23、发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室-腹腔分流术后，症状痊腹腔分流术后，症状痊愈出院愈出院.1年年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院后痊愈出院.2天前再次抽搐天前再次抽搐3次次.初步诊断初步诊断:脑室脑室-腹腔分流术后腹腔分流术后;脑积水。脑积水。4.主诉无时限主诉无时限评析评析评析评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。本例次，不当。本例现病史已现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复年，
24、主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐抽搐2年，发作年，发作2天。另外天。另外“痊愈出院痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈痊愈”不合逻辑。不合逻辑。主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、小时，伴胸闷、气促气促4天。天。现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4天前天前开始胸闷、气促，活动后加剧开始胸闷、气促，活动后加剧.5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷四肢厥冷.（体格检查、门诊
25、资（体格检查、门诊资料略）料略）初步诊断：初步诊断：冠心病（心肌梗死及冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能肌梗死，心功能III级，心律失常级，心律失常（二度房室传导阻滞）；（二度房室传导阻滞）；肺部感肺部感染。染。错误示例错误示例错误示例错误示例5.主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒评析评析评析评析 书写病历时，主诉中如果有书写病历时，主诉中如果有2个或个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排别
26、先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛性上腹隐痛5年，近年，近4天呕吐咖啡色液体，天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；本应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；本例原主诉前者例原主诉前者5小时，后者小时，后者“伴胸闷、伴胸闷、气促气促4天天”，“伴伴”字颇令人费解，完字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴小时，伴随症状何以有随症状何以有4天？本例主诉应为：胸天？本例主诉应为：胸闷、气促闷、气促4天，心前区剧痛天，心前区剧痛5小时。小时。主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋
27、巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。现病史：患者于现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病细胞性白血病L2型型.病情缓解出院病情缓解出院.近近1周来头昏，发热，体温周来头昏，发热，体温38-39C，四肢，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。体格检查：体格检查：.初步诊断：急性淋巴细胞性白血病初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。型。错误示例错误示例错误示例错误示例6 6
28、.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院要求化疗入院”评析评析由现病史可知，患者由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写不应写“要求化疗要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无年余，经过住院治疗，病情有一段相
29、当长的缓解期（无症状期），近症状期），近1周再出现症状。因此，主诉应写为：发现白血周再出现症状。因此，主诉应写为：发现白血病病1年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点1周。如果周。如果1年多以来，症状持续不年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症年，而应该以症状为主诉。状为主诉。主诉主诉-总结（一）总结（一）主诉三要素：主诉三要素：部位部位+主要症状主要症状+时间时间部位：要求准确部位：要求准确 腹痛上腹部右上腹部 右下肢右小腿右胫前症状：主要症状：主要+次要（鉴别意义）次要（鉴别意义）右下腹痛伴呕吐、腹泻阑尾炎 右下腹
30、痛伴血尿 输尿管结石 时间：按照疾病发生、发展的先后次序时间：按照疾病发生、发展的先后次序 年-月-周-日-时-分主诉主诉-总结（二）总结（二）主诉：少于主诉：少于2020字字 要根据病情、主要症状知道取舍要根据病情、主要症状知道取舍例例1 1：胃癌根治性切除术后：胃癌根治性切除术后5 5月，脐周阵发性疼痛伴呕月，脐周阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气吐、腹胀、停止排便排气3636小时。小时。胃癌术后胃癌术后5 5月，脐周痛伴呕吐、停止排便月，脐周痛伴呕吐、停止排便3636小时。小时。例例2 2：乳腺癌术后：乳腺癌术后1212年，反复上腹部疼痛年，反复上腹部疼痛1010年，呕血、年，呕血、黑
31、便黑便3636小时。小时。反复上腹痛反复上腹痛1010年，呕血、黑便年，呕血、黑便3636小时。小时。主诉主诉-总结（三）总结（三）主诉：主诉：与第一诊断必须相符与第一诊断必须相符例例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时小时 急性阑尾炎急性阑尾炎例例2、右上腹痛伴发热、黄疸、右上腹痛伴发热、黄疸36小时小时急性胆管炎急性胆管炎例例3、右腹股沟可复性包块、右腹股沟可复性包块5年年 腹股沟疝腹股沟疝例例4、肛周肿胀、疼痛、肛周肿胀、疼痛6天，发热天，发热2天天肛周脓肿肛周脓肿主诉主诉-总结（四）总结（四）主诉：主诉：一些特殊情况一些特殊情况1.、同病延续，症状
32、存在（或复发）、同病延续，症状存在（或复发）例：慢性胆囊炎例：慢性胆囊炎3年，复发伴呕吐、发热年，复发伴呕吐、发热36小时。（错）小时。（错）间隙右上腹痛间隙右上腹痛3年，复发伴呕吐、发热年，复发伴呕吐、发热36小时（对）小时（对）2、同病延续，症状不存在、同病延续，症状不存在例：胃癌术后例：胃癌术后1月，要求化疗。月，要求化疗。3、无症状、无症状例：发现左侧乳房包块例：发现左侧乳房包块3天（有体征）天（有体征）发现发现AFP升高升高2周（无体征）周（无体征）现病史现病史 是是病病史史中中的的主主体体部部分分，它它记记述述疾疾病病从从起起病病就就诊诊时时，疾疾病病的的发发生生、发发展及其变化经
33、过及诊治情况。展及其变化经过及诊治情况。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。错误示例错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。个月。现病史：患者现病史：患者2月月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗经当地输液等治疗1小时后苏醒，心电图示小时后苏醒，心电图示“心肌缺血心肌缺血”，次日发现，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检
34、查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。评析评析评析评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书录和描述。其原因不外乎两
35、种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。1.1.主诉与现病史不相符主诉与现病史不相符主诉：双侧腰痛主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿年余，加重伴少尿10天。天。现病史：患者自诉现病史：患者自诉5年前无明显诱因，年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿.近近10天来症状加重天来症状加重,伴有尿量减少伴有尿量减少,约约200-300ml,伴乏力、恶心、食欲不振伴乏力、恶心、食欲不振.初步诊断：初步诊断：双肾多发性结石并双肾双肾多发性结石并双肾积
36、水；积水；肾功能衰竭。肾功能衰竭。错误示例错误示例评析评析本例患者有肾功能衰竭，诊断依本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少据之一为尿量减少10天，但在病史天，但在病史中仅记录尿量中仅记录尿量200-360ml，未记录时，未记录时限。尿量和时限密切相关，若为限。尿量和时限密切相关，若为12小时小时200-300ml，则不可谓之少尿，则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记经查首次病程记录及入院后病程记录，乃录，乃24小时尿量小时尿量200-300ml，故，故“尿量减少尿量减少”成立。记录某些数量成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判
37、断其正常、异常和异常否则无法判断其正常、异常和异常的程度。的程度。2.主要症状描述不清主要症状描述不清错误示例错误示例主诉：头、颈、背部疼痛主诉：头、颈、背部疼痛1 1个月，加剧个月，加剧1 1周。周。现病史：患者现病史：患者1 1个月前无明显诱因出现头个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射续性，向腰背部放射.入院诊断入院诊断:颈颈5 5、6 6椎间盘脱出症。椎间盘脱出症。3.病
38、程描述简单、无诊治过程病程描述简单、无诊治过程评析评析现病史为描述本次疾病过程中的症状现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有同时写有“入院时症见头颈部疼痛剧入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射烈，呈持续性，向腰背部放射”，此，此为多余之词，也是不实之词，因为疼为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。时，要避免使用
39、类似词语。错误示例错误示例错误示例错误示例:主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。天。现病史：患者于现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡.体检检查：体检检查：T36C，P110次次/分，分，R26次次/分，分，BP98/40mmHg，发育正常
40、，营养中等，神志，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色处大块瘀斑，青紫色.初步诊断：初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能心功能IV级；级；肺部感染。肺部感染。评析评析本例为急性心肌梗死患者，入院本例为急性心肌梗死患者，入院时病程时病程3天，入院前的治疗情况如何，天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录故现病史不能仅记录“溶栓溶栓”2字，字，还应详细
41、记录用药时间、药名、剂还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以后面加以“用药时间、药名、剂量用药时间、药名、剂量不详不详”。对于抗凝药物也应详细记。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院斑），经查阅急诊室病历，于住院前前1天天2PM处方：低分子肝素处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天皮下注射，立即，每天2次。现病史次。现病史应如实记录。应如实记录。4.重要药物用法记录不全重要药物用法记录不全评评 析析 主诉：呕血、黑便主诉：呕血、黑便1天。天。现病史：患
42、者昨凌晨现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约次，约100ml，昨上、下午各大便，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约次，均为黑便，总量约600ml.既往史既往史:患者于患者于3个月前个月前,因右上腹疼痛因右上腹疼痛2个月第一次住入我院个月第一次住入我院,经剖腹探经剖腹探查并活检查并活检,病理检查病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院
43、乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院.入院诊断入院诊断:上消化道大出血上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。本本例例基基础础疾疾病病为为十十二二指指肠肠癌癌，此此次次上上消消化化道道出出血血为为其其并并发发症症，其其病病史史应应该该从从右右上上腹腹痛痛开开始始，而而不不应应从从上上消消化化道道出出血血开开始始。故故本本例例主主诉诉宜宜为为：右右上上腹腹痛痛5个个月月，呕呕血血、黑黑便便1天天。现现病病史史由由5个个月月前前右右上上腹腹开开始始（上上述述既既往往史史部部分分移移入入现现病病史史）。其其次次，入入院院诊诊断断宜宜基基本本疾疾病病在在先先，并并发发
44、症症在在后后，即即：十十二二指指肠肠癌癌，腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移，并并上上消消化化道道出出血血。或或书书写写为为：十十二二指指肠肠癌癌并并腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移；上上消消化化道道出出血血。其其中中，以以第第一一种种书书写写方方法法为为好。好。5.不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史错误示例错误示例主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀个月、腹胀4天第七次入院。天第七次入院。现病史：患者于现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴
45、瘤（B细胞型，无裂细胞型），于细胞型，无裂细胞型），于2000年年21日日-12月月5日在我院第一次入院，予以日在我院第一次入院，予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院方案一疗程，症状减轻出院.(第六次第六次)出院后出院后,一般情况逐渐变差一般情况逐渐变差,精神欠佳精神欠佳,四肢软四肢软,乏力乏力,腹胀腹胀,呼吸困难呼吸困难,要求化疗第七次入院。要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例错误示例评析评析现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5 5次住院均为次住院均为“疗效欠疗效欠佳出院佳出
46、院”，或，或“自觉症状好转出院自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用应以症状作主诉，可用“腹胀腹胀8 8个月个月”描述；描述；“于于20002000年年2121日日”，无月份，不知是何月；，无月份，不知是何月；“于于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院日在我院第一次入院”，“入院入院”一词不妥，应是住院；一词不妥，应是住院；主诉中有主诉中有“腹胀腹胀4 4天天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；，但现病史中无此时限，更无详细描述；“要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院”不
47、妥，患者仅为要求化疗而入院？不妥，患者仅为要求化疗而入院？6.再次入院录多个错误再次入院录多个错误 包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。史中。既往史既往史1.既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷2.用药史记录过简，导致入院误诊用药史记录过简，导致入院误诊本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名
48、，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术胃切除术”太笼统，太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导需长期留置导尿尿2年年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。年，一字之差，面目皆非。错误示例错误
49、示例主诉：右小腿烫伤主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：既往史：15年前行胃切除术，年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史有冠心病病史3年，发现前列腺肥大年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿年。需长期留置导尿2年。年。初步诊断：初步诊断：右小腿烫伤三度右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；脑梗死后遗症；冠心病；冠心病；前前列腺肥大。列腺肥大。评评 析析1.既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷评析评析本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过服用羟基脲所致，但
50、对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，等。根据入院后病程记录记载，8年前在年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。因此，对于目前诊断与过重度，乙型。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然。等，并