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1、TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollege心房颤动患者的抗凝治疗-应该更关注疗效 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedic
2、alCollege房颤的危害性，决定了抗凝房颤的危害性，决定了抗凝治疗治疗更应关注疗效更应关注疗效；华法林华法林显著减少显著减少卒中卒中发生发生，但使用严重不足；，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝各大指南强调了抗凝及及INR达标达标的重要性的重要性；新型抗凝药新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。抗凝效果不劣于华法林。目 录心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学-房颤的患病率和发生率房颤的患病率和发生率l估计整个人群中房颤的发病率大约在0.4%1%之间，且随着年龄的增长而增加，80岁以上可达8%。l2010年ESC指南认为房颤的发病率在1%2%。由于常规ECG的房颤检出率偏低，加上房颤可因无症状而发
3、生长期漏诊，因此实际房颤患病率可能已接近2%。TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollege心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学-房颤的患病率和发生率房颤的患病率和发生率u在在Framingham的回顾性研究分析从的回顾性研究分析从3040岁之间每年增加岁之间每年增加 发病率为发病率为0.1%；80岁时增加岁时增加1.5%在女性，男性为在女性，男性为2%。房颤随人口老龄化持续增长房颤随人口老龄化持续增长根据根据2000年和年和2006年数据推
4、算的美国房颤患病人数年数据推算的美国房颤患病人数JAMA 2001;285:2370 Circulation 2006;114:119 AJC 2009;104:1534年年2.082.442.265.15.102468101214161990199520002005201020152020202520302035204020452050AF患者患者(百万百万)3.037.565.4211.715.24.349.411.73.337.58.92.946.87.78.410.23.804.7810.313.15.1611.114.35.6112.115.95.65.92.666.16.7Mark
5、etScan and Thomson Reuters Medicare Databases,2009Olmsted County Data,2006(assuming a continued increase in AF incidence)ATRIA Study Data,2000Olmsted County Data,2006(assuming no further increase in AF incidence)TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMe
6、dicalCollege我国房颤患病人数我国房颤患病人数已达已达10001000万万http:/ N M et al.Heart 1999;82:547-554房颤患者的左心房血栓CVD和和卒中：卒中：Framingham研究研究在卒中心血管高危因素中，房颤的风险最高在卒中心血管高危因素中，房颤的风险最高Stroke 1991,22:983P0.001RR=4.8RR=4.3Framingham研究研究房颤对死亡率的影响房颤对死亡率的影响Circulation.1998:946房颤对卒中致残率的影响房颤对卒中致残率的影响Stroke.1996:1760房颤年卒中率与其类型无关房颤年卒中率与其类
7、型无关J Am Coll Cardiol 2000;35:183阵发性性AF持持续性性 AF年卒中率年卒中率(%)低危低危中危中危高危高危1086420死亡率和临床事件发生率死亡率和临床事件发生率有症状有症状AF vs 无症状无症状AFAm Heart J 2005;149:657P=0.67P=0.34发发生生率率（%）临床事件：死亡、致残性卒中、临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停出血、心脏骤停TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedical
8、College房颤房颤对对卒中卒中相关相关死亡率死亡率的影响的影响房颤房颤房颤房颤可使卒中风险升高大约可使卒中风险升高大约可使卒中风险升高大约可使卒中风险升高大约5 5倍倍倍倍 1 1房颤房颤房颤房颤卒中卒中卒中卒中3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率25%25%2 2，1 1年死亡率年死亡率年死亡率年死亡率达达达达50%50%3 3-因此，房颤患者卒中因此，房颤患者卒中因此，房颤患者卒中因此，房颤患者卒中的的的的预防显得十分重要预防显得十分重要预防显得十分重要预防显得十分重要1.Wolf PA et al.Stroke.1991;22:983-988.2.Lin H-J et al.St
9、roke.1996;27:1760-1764.3.Marini C et al.Stroke.2005;36:1115-1119.TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollege房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；华法林华法林显著减少显著减少卒中卒中发生发生，但使用严重不足；，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝各大指南强调了抗凝及及INR达标达标的重要性的重要性；新型抗凝药新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。抗
10、凝效果不劣于华法林。目 录Ann Intern Med 1999;131:492501华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析1616个试验中的个试验中的98749874例患者平均随访例患者平均随访1.71.7年年 卒中减少卒中减少:68%绝对风险减少绝对风险减少:2.7%每年每年(一级预防一级预防)8.4%每年每年(二级预防二级预防)出血风险增加出血风险增加:0.3%每年每年Ann Intern Med 1999;131:492501华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析1616个试验中的个试验中的98749874例患者平均随访例患者平均随访1.71.7年年 相比于
11、阿司匹林，卒中相比于阿司匹林，卒中减少减少:36%OR0 05.05.06.06.08.08.01.01.02.02.03.03.04.04.07.07.05.05.015.015.010.010.0卒中1.01.0颅内出血JACC 2001,38:1231抗凝治疗强度与血栓和出血事件的关系抗凝治疗强度与血栓和出血事件的关系房颤华法林临床应用率低房颤华法林临床应用率低因急性缺血性卒中入院房颤患者抗凝状况因急性缺血性卒中入院房颤患者抗凝状况Stroke 2009,40:235-402008.1-2011.4入选，47国，163家医院，15174例急诊就诊的房颤患者u中国：20家医院，1951例急
12、诊就诊主要原因u房颤44，其它56%房颤病史u初发房颤21%，既往房颤史79房颤分类u阵发性34%，持续性26%，永久性40%Global AF registry.ESC 2011全球房颤注册研究全球房颤注册研究Global AF registry.ESC 2011全球房颤注册研究OAC临床应用率低临床应用率低Global AF registry.ESC 2011全球房颤注册研究全球房颤注册研究应用应用OAC者者INR达标率低达标率低TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWe
13、nzhouMedicalCollege 抗凝药物的使用严重不足抗凝药物的使用严重不足使用后使用后INR达标率严重偏低达标率严重偏低主要原因可能与临床医生对房颤血栓栓塞危害性认识不主要原因可能与临床医生对房颤血栓栓塞危害性认识不足，以及对华法林治疗所伴随的出血风险增加过度担忧足，以及对华法林治疗所伴随的出血风险增加过度担忧有关有关目前我国房颤面临的主要问题目前我国房颤面临的主要问题TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollege房颤的危害性，决定
14、了抗凝更应关注疗效房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；华法林华法林显著减少显著减少卒中卒中发生发生，但使用严重不足；，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝各大指南强调了抗凝及及INR达标的重要性；达标的重要性；新型抗凝药新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。抗凝效果不劣于华法林。目 录TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollege房颤抗栓治疗的重要性跃居首位既往提到房颤的治疗原则，排序一般是：既往提到房颤的治疗原则，排序一般是：节律控制、室率控制、
15、抗节律控制、室率控制、抗栓治疗栓治疗。自自2006版指南开始，版指南开始，节律控制和室率控制几乎并列节律控制和室率控制几乎并列；而而2010欧版和欧版和2011美版指南均将美版指南均将 抗栓治疗放在第一位抗栓治疗放在第一位 !患者一旦诊断房颤，首先应根据临床具体情况进行抗栓治疗，然患者一旦诊断房颤，首先应根据临床具体情况进行抗栓治疗，然后再进一步制定诊疗策略。后再进一步制定诊疗策略。TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollege危危险险因素因
16、素CHADS2-VASc 积积分分抗栓建抗栓建议议1个主要危个主要危险险因素或因素或2个个临临床相关非主要危床相关非主要危险险因素因素 OAC1个个临临床相关的非主要危床相关的非主要危险险因素因素1OAC 或者阿司匹林或者阿司匹林75-325mg；首首选选OAC无危无危险险因素因素0阿司匹林阿司匹林75-325mg/d或不需或不需抗栓治抗栓治疗疗；首首选选后者后者OAC:口服抗凝药；口服抗凝药；VKA首选，首选，Dabigatran可替代可替代VKA。ESC 2010 AF抗栓治疗指南抗栓治疗指南TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHos
17、pitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollege关于INR在权衡低在权衡低INR卒中风险和高卒中风险和高INR出血风险时，欧美指南仍强调非瓣出血风险时，欧美指南仍强调非瓣膜性房颤患者抗凝治疗强度膜性房颤患者抗凝治疗强度INR控制在控制在2.0-3.0。近期发表的临床对照试验中，仅近期发表的临床对照试验中，仅60%65%的时间内的时间内INR控制在控制在23，而在真实世界中，这一数字可能低于，而在真实世界中，这一数字可能低于50%，在我国则更低。，在我国则更低。INR达到治疗范围的时间低于达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林
18、的，有可能完全抵消服用华法林的获益。获益。TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollege关于INR从队列研究显示从队列研究显示INR在在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议时，卒中风险升高两倍，故不建议INR2.0。2012房颤抗凝中国专家共识认为我国房颤患者抗凝治疗房颤抗凝中国专家共识认为我国房颤患者抗凝治疗INR也应该也应该控制在控制在2.0-3.0。对于一些学者认为老年患者华法林治疗时。对于一些学者认为老年患者华法林治疗时INR
19、控制控制在在1.8-2.5，这一观点缺乏大型临床研究证据。，这一观点缺乏大型临床研究证据。出血风险高危患者，发生卒中风险也高，这些患者接受抗凝治疗可出血风险高危患者，发生卒中风险也高，这些患者接受抗凝治疗可能获益更大，因此，符合抗凝适应症的患者，仍应进行抗凝治疗，能获益更大，因此，符合抗凝适应症的患者，仍应进行抗凝治疗，不应将不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝禁忌症。此类患者，需加强评分增高视为抗凝禁忌症。此类患者，需加强监测监测INR。TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollege
20、ofWenzhouMedicalCollege目标INR日本2010指南 70yrs:INR 2.0-3.070yrs:INR 1.6-2.6ESC2010指南INR 2.0-3.0，目标值2.5ACCF/AHA/HR 2011指南INR 2.0-3.0，目标值2.52012中国专家建议INR 2.0-3.0不同指南目标不同指南目标INRTheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollege房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效房颤的危害性，决定了抗凝
21、更应关注疗效；华法林华法林显著减少显著减少卒中卒中发生发生，但使用严重不足；，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝各大指南强调了抗凝及及INR达标达标的重要性的重要性；新型抗凝药新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。抗凝效果不劣于华法林。目 录TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollege新型抗凝药物新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAP
22、c2口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射间接注射间接Xa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠Idraparinux达比加群达比加群APCsTM(ART-123)TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollege我方的观点我方的观点：房颤抗凝治疗，应更关注其疗效房颤抗凝治疗，应更关注其疗效在卒中高危因素中，在卒中高危因素中，房颤房颤卒中风险最高卒中风险最高，其致死率、致残率最高；其
23、致死率、致残率最高；华法林华法林显著减少显著减少卒中卒中发生发生率率68%，死亡率降低，死亡率降低26%；致死性出血发；致死性出血发生率生率0.5%；各大指南强调了抗凝各大指南强调了抗凝及及INR达标的重要性；达标的重要性；新型抗凝药新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林，致死性出血发生率更低抗凝效果不劣于华法林，致死性出血发生率更低-根根据据目目前前我我国国房房颤颤抗抗凝凝治治疗疗的的现现状状，应应着着重重强强调调抗抗凝凝治治疗疗的的疗疗效效和收益，而不是过分的夸大抗凝治疗的风险。和收益，而不是过分的夸大抗凝治疗的风险。TheSecondAffiliatedHospitalTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollegeofWenzhouMedicalCollegeThanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks ThanksThanksThanks