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1、心房颤动患者的抗凝应该心房颤动患者的抗凝应该更关注疗效更关注疗效衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院房颤（房颤（AFAF）的患病率）的患病率nAFAF是最常见的心律失常，与其相关的住院事件占所有心是最常见的心律失常，与其相关的住院事件占所有心律失常性疾病导致的住院事件的三分之一律失常性疾病导致的住院事件的三分之一 1 1 n据估计，罹患据估计，罹患AFAF的患者人数如下的患者人数如下:欧洲欧洲:600600万万 2 2美国美国:510510万万 3 3 n4040岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生岁及以上人群中
2、，有将近四分之一的人会发生AF(AF(男男性：性：26%26%，女性，女性 23%)23%)4 42衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州
3、市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院AFAF患者卒中后死亡风险的增高会持续达患者卒中后死亡风险的增高会持续达8 8年之久年之久9Marini C et al.Stroke 2005;36:11159纳入3530名缺血性卒中患者的人群研究AF患者不伴AF的患者卒中发生后年数卒中发生后年数年死亡率(%)0102030405060死亡率死亡率
4、12345678衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院AFAF患者卒中复发风险增高患者卒中复发风险增高10Marini C et al.Stroke 2005;36:11159AF患者不伴AF的患者卒中复发卒中复发首次卒中后月数首次卒中后月数累积复发概率(%)1012864200246810P=0.0398纳入3530名缺血性卒中患者的人群研究衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院AFAF可导致高昂的医疗费用可导致高昂的医疗费用n在美国，AF每
5、年总医疗费用估计达66.5亿美元(2001)n医疗资源的使用包括:350 000次住院276 000次急诊就医234 000次门诊就医n医疗费用中的大部分源于住院治疗产生的直接和间接支出11Coyne KS et al.Value Health 2006;9:34856住院直接支出住院直接支出住院间接支出住院间接支出药物药物门诊门诊23%44%29%4%衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院利用利用CHADSCHADS2 2进行卒中风险评估进行卒中风险评估Gage BF et al.JAMA 2001;285:2864
6、70误差范围=95%置信区间；*校正卒中发生率=基于指数生存模型的每100患者年的预期卒中发生率，假设不使用阿司匹林卒中年发生率卒中年发生率(%)*CHADS2评分评分300234560510152025112衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院利用利用CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc进行卒中风险评估进行卒中风险评估Lip GYH et al.Chest 2010;137:263-72TE=血栓栓塞获准复制图表:2010 American College of Chest Physicians*趋势
7、P值=0.00313衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院与房颤相关的卒中是可以预防的与房颤相关的卒中是可以预防的n2/3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如维生素K拮抗剂（VKA)进行预防(INR 2-3)1n对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用VKA抗凝治疗2n一项汇总29项试验，28,044名患者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能减少缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中缺血性卒中全因死亡全因死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8672.JACC.
8、2006;48:854-90614衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院误差范围=95%置信区间;所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅(RRR)华法林降低华法林降低AFAF患者卒中发生风险患者卒中发生风险华法林更优华法林更优安慰剂更优安慰剂更优RRR(%)10010050050AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有研究所有研究RRR64%(95%CI:4974%)Hart RG et al.Ann Intern Med 2007;146:85767获准进行图表复制:2007,Americ
9、an College of Physicians15衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院华法林和阿司匹林在华法林和阿司匹林在AFAF相关性卒中预防方面相关性卒中预防方面的比较的比较Hart RG et al.Ann Intern Med 2007;146:85767RRR(%)10010050050AFASAK IAFASAK IIEAFTPATAF华法林更优阿司匹林更优Chinese ATAFSSPAF IIAge 75 yrsAge 75 yrs所有研究所有研究误差范围=95%置信区间;所有卒中（缺血性和出血性）
10、的相对危险度降幅(RRR)RRR38%(95%CI:1852%)获准复制图表:2007,American College of Physicians16衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院阿司匹林在高危风险患者中预防卒中阿司匹林在高危风险患者中预防卒中降低卒中风险不优于对照组纳入纳入132372132372名患者的丹麦回顾性全国队列研究名患者的丹麦回顾性全国队列研究Olesen JB et al.Thromb Haemost 2011;106:73949(1.731.90)(1.061.23)(1.781.95)17
11、衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低Zhou Z,Hu D.J Epidemiol.2008;18(5):209-16.薛玉梅等，中国实用内科杂志.2003;23(4):216-8.1650例房颤住院患者例房颤住院患者(n=1095华法林治疗患者华法林治疗患者)18衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院中国心房颤动：目前的认识和治疗建议中国心房颤动：目前的认识和治疗建议2
12、010201019中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组.中华心律失常学杂志.2010;14(5):328-69.高危因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年龄高危因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年龄75岁，高血压，岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损，糖尿病；低危因素：年龄心力衰竭，左心室收缩功能受损，糖尿病；低危因素：年龄6574岁，女性，冠心病岁，女性，冠心病衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院对对AFAF患者进行卒中风险评估的重要性患者进行卒中风险评估的重要性
13、n抗血栓治疗可降低AF患者的卒中风险n抗血栓治疗对伴有高卒中风险的患者的卒中发生率的绝对降幅最大高危患者可从积极的抗血栓治疗中受益20van Walraven C et al.JAMA 2002;288:24418;van Walraven C et al.Arch Intern Med 2003;163:93643衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院采用采用 HAS-BLEDHAS-BLED进行出血风险评估进行出血风险评估INR=国际标准化比值国际标准化比值*趋势趋势P值值=0.00721衢州中心医院衢州中心医院
14、衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院卒中危卒中危险分分层评分分扩展展20102010年年 ESCESC指南指南23衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院2010 ESC 2010 ESC 房房颤指南指南抗栓治抗栓治疗 华法林目标INR：2.03.024衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州
15、中心医院新的治疗理念以新的治疗理念以新的治疗理念以新的治疗理念以降低死亡率为核心降低死亡率为核心降低死亡率为核心降低死亡率为核心死亡率死亡率住院率住院率卒中率卒中率生活质量生活质量活动耐量活动耐量左室功能左室功能2010ESC房房颤指南：抗凝的重要性指南：抗凝的重要性抗凝是降低卒中及死亡率的关键抗凝是降低卒中及死亡率的关键降低卒中是降低死亡率的重要措施降低卒中是降低死亡率的重要措施心率心率/律治疗律治疗上游治疗上游治疗抗凝治疗抗凝治疗Camm AJ,et al.Eur Heart J.2010 Oct;31(19):2369-429.25衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院对房房颤卒中高危患者，卒中高危患者，您您认为是否是否应该进行行积极极的抗凝治的抗凝治疗，在抗凝治，在抗凝治疗时是否更是否更应该关关注其注其疗效？效？请回答回答A.是是 B.否否衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院浙江中医药大学附属衢州中心医院谢 谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！28