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1、急性腹膜炎acuteperitonitis Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 腹膜腹膜壁腹膜壁腹膜脏腹膜脏腹膜一、腹膜的解剖生理一、腹膜的解剖生理一、腹膜的解剖生理特点一、腹膜的解剖生理特点腹膜的作用：腹膜的作用：1 1）润滑作用）润滑作用2 2）吸收和渗出作用）吸收和渗出作用3 3）防御作用）防御作用4 4）修复作用）修复作用二、病因与分类二、病因与分类分类分类原发性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎继发性腹膜炎腹腹腹腹 膜膜膜膜充血充血充血充血水肿水
2、肿水肿水肿大量液大量液大量液大量液 体渗出体渗出体渗出体渗出脱水和电解质紊乱脱水和电解质紊乱脱水和电解质紊乱脱水和电解质紊乱血浆蛋白降低血浆蛋白降低血浆蛋白降低血浆蛋白降低贫血贫血贫血贫血三、病三、病 理理细菌细菌细菌细菌化学物质化学物质化学物质化学物质 抵抗力强抵抗力强抵抗力强抵抗力强年老体弱年老体弱年老体弱年老体弱四、临床表现四、临床表现（一）症状（一）症状 1 1、腹痛：、腹痛：最主要症状最主要症状 2 2、恶心，呕吐：、恶心，呕吐：最早出现的常见症状最早出现的常见症状 3 3、体温，脉搏变化、体温，脉搏变化 4 4、感染中毒、感染中毒四、临床表现（续）四、临床表现（续）（二）体征（二）
3、体征（二）体征（二）体征望诊望诊望诊望诊：腹式呼吸减弱或消失，伴腹胀：腹式呼吸减弱或消失，伴腹胀：腹式呼吸减弱或消失，伴腹胀：腹式呼吸减弱或消失，伴腹胀触诊触诊触诊触诊：腹膜刺激征（压痛，反跳痛，肌紧张）：腹膜刺激征（压痛，反跳痛，肌紧张）：腹膜刺激征（压痛，反跳痛，肌紧张）：腹膜刺激征（压痛，反跳痛，肌紧张）叩诊叩诊叩诊叩诊：多呈鼓音；肝浊音界缩小或消失；移动：多呈鼓音；肝浊音界缩小或消失；移动：多呈鼓音；肝浊音界缩小或消失；移动：多呈鼓音；肝浊音界缩小或消失；移动性浊音性浊音性浊音性浊音听诊听诊听诊听诊：肠鸣音减弱或消失：肠鸣音减弱或消失：肠鸣音减弱或消失：肠鸣音减弱或消失直肠指诊直肠指诊
4、直肠指诊直肠指诊：直肠前窝饱满并有触痛：直肠前窝饱满并有触痛：直肠前窝饱满并有触痛：直肠前窝饱满并有触痛 腹部体征：腹部体征：l l明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失l l腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张l l胃肠、胆囊穿孔：腹肌胃肠、胆囊穿孔：腹肌胃肠、胆囊穿孔：腹肌胃肠、胆囊穿孔：腹肌“木板样木板样木板样木板样”强直强直强直强直l l幼儿、老人、极度虚弱病人，腹肌紧张不明显，幼儿、老人、极度虚弱病人，腹肌紧张不明显，幼儿、老人、极度虚弱病人，
5、腹肌紧张不明显，幼儿、老人、极度虚弱病人，腹肌紧张不明显，易被忽视易被忽视易被忽视易被忽视l l胃十二指肠穿孔时，膈下有游离气体，肝浊音界胃十二指肠穿孔时，膈下有游离气体，肝浊音界胃十二指肠穿孔时，膈下有游离气体，肝浊音界胃十二指肠穿孔时，膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失缩小或消失缩小或消失缩小或消失l l听诊：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失听诊：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失听诊：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失听诊：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失l l直肠指检：直肠前窝饱满、触痛，表示盆腔已有直肠指检：直肠前窝饱满、触痛，表示盆腔已有直肠指检：直肠前窝饱满、触痛，表示盆腔已有直肠指检：直肠
6、前窝饱满、触痛，表示盆腔已有感染或脓肿感染或脓肿感染或脓肿感染或脓肿五、辅助检查五、辅助检查l l血常规：白细胞和中性粒细胞增高血常规：白细胞和中性粒细胞增高l l腹部腹部X X线线：小肠普遍胀气并多个小液平；：小肠普遍胀气并多个小液平；膈膈下游离气体下游离气体l l腹腔穿刺：抽到脓液可确诊腹腔穿刺：抽到脓液可确诊l lB B超：腹腔内不等量液体超：腹腔内不等量液体l lCTCT：诊断腹腔实质性脏器病变：诊断腹腔实质性脏器病变 六、诊断要点六、诊断要点1.1.病史中有引起腹膜炎的病因病史中有引起腹膜炎的病因2.2.持续性腹痛，伴反射恶心，呕吐，有感持续性腹痛，伴反射恶心，呕吐，有感染的全身表现
7、染的全身表现3.3.典型的腹膜刺激征及其他腹部阳性体征典型的腹膜刺激征及其他腹部阳性体征4.4.结合上述辅助检查的阳性结果即可诊断结合上述辅助检查的阳性结果即可诊断七、处理原则七、处理原则 （一）非手术治疗（一）非手术治疗 治疗适应症：治疗适应症：治疗适应症：治疗适应症：病情较轻或者病程较长已超过病情较轻或者病程较长已超过病情较轻或者病程较长已超过病情较轻或者病程较长已超过24242424小时、小时、小时、小时、腹部体征已减轻或者炎症已有局限化趋势腹部体征已减轻或者炎症已有局限化趋势腹部体征已减轻或者炎症已有局限化趋势腹部体征已减轻或者炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎者。以及原发性腹膜炎者。
8、以及原发性腹膜炎者。以及原发性腹膜炎者。（一）非手术治疗（一）非手术治疗 1.1.禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压 2.2.纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用 3.3.对症处理：镇痛、镇静、吸氧等对症处理：镇痛、镇静、吸氧等 4.4.诊断不明，暂不止痛诊断不明，暂不止痛 5.5.密切观察病情变化、营养支持密切观察病情变化、营养支持l l禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 胃肠穿孔病人必须禁食，胃肠穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，减少消化道内容物继续流入容物和气体，减少消化道内容物继续流入腹腔，有利于炎
9、症的局限和吸收。腹腔，有利于炎症的局限和吸收。禁禁 食食 （一）非手术治疗（一）非手术治疗 1.1.禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压 2.2.纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用 3.3.对症处理：镇痛、镇静、吸氧等对症处理：镇痛、镇静、吸氧等 4.4.诊断不明，暂不止痛诊断不明，暂不止痛 5.5.密切观察病情变化、营养支持密切观察病情变化、营养支持1 1、手术适应症、手术适应症经非手术治疗经非手术治疗经非手术治疗经非手术治疗6-86-86-86-8小时后腹膜炎症状和体征无小时后腹膜炎症状和体征无小时后腹膜炎症状和体征无小时后腹膜炎症状和体征无缓解或者反而加重者；缓
10、解或者反而加重者；缓解或者反而加重者；缓解或者反而加重者；腹腔内原发病严重者；腹腔内原发病严重者；腹腔内原发病严重者；腹腔内原发病严重者；腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或者中腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或者中腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或者中腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或者中毒症状，或合并休克者；毒症状，或合并休克者；毒症状，或合并休克者；毒症状，或合并休克者；腹膜炎病因不明且无局限趋势者腹膜炎病因不明且无局限趋势者腹膜炎病因不明且无局限趋势者腹膜炎病因不明且无局限趋势者（二）手术治疗（二）手术治疗2 2、手术原则：行剖腹探查术、手术原则：行剖腹探查术 去除病因去除病因 清理腹腔
11、清理腹腔 引流渗液引流渗液 八、护理八、护理1 1 护理评估：护理评估：l l健康史：健康史：既往病史、外伤史、感染等既往病史、外伤史、感染等既往病史、外伤史、感染等既往病史、外伤史、感染等l l身体状况：身体状况：腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音l l心理和社会支持状况：心理和社会支持状况：入院后心理反应入院后心理反应入院后心理反应入院后心理反应l l术后康复状况：术后康复状况：麻醉、引流管等麻醉、引流管等麻醉、引流管等麻醉、引流管等2 2 护理诊断护理诊断/问题问题1 1 1 1）舒适的改变：疼痛）舒适的改变：疼痛）舒适的改变
12、：疼痛）舒适的改变：疼痛 与腹膜炎症刺激有关与腹膜炎症刺激有关与腹膜炎症刺激有关与腹膜炎症刺激有关2 2 2 2）体温过高）体温过高）体温过高）体温过高 与腹膜炎毒素吸收有关与腹膜炎毒素吸收有关与腹膜炎毒素吸收有关与腹膜炎毒素吸收有关3 3 3 3）体液不足）体液不足）体液不足）体液不足 与腹腔渗出，高热，体液丢失有关与腹腔渗出，高热，体液丢失有关与腹腔渗出，高热，体液丢失有关与腹腔渗出，高热，体液丢失有关4 4 4 4）潜在的并发症：腹腔脓肿或切口感染）潜在的并发症：腹腔脓肿或切口感染）潜在的并发症：腹腔脓肿或切口感染）潜在的并发症：腹腔脓肿或切口感染 八、护理（续）八、护理（续）八、护理（
13、续）八、护理（续）3 3 护理措施护理措施（一）术前护理（一）术前护理1 1 1 1）心理支持）心理支持）心理支持）心理支持2 2 2 2）监测生命体征）监测生命体征）监测生命体征）监测生命体征3 3 3 3）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等4 4 4 4）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等l l体位：体位：一般半卧位，促使腹内渗出
14、液流向一般半卧位，促使腹内渗出液流向盆腔，有利于局限和引流盆腔，有利于局限和引流l l休克病人平卧位，躯干和下肢各抬高休克病人平卧位，躯干和下肢各抬高2020半卧位半卧位半卧位半卧位盆腔引流盆腔引流盆腔引流盆腔引流八、护理（续）八、护理（续）3 3 护理措施护理措施（一）术前护理（一）术前护理1 1 1 1）心理支持）心理支持）心理支持）心理支持2 2 2 2）监测生命体征）监测生命体征）监测生命体征）监测生命体征3 3 3 3）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等
15、4 4 4 4）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等3 3 护理措施（续）护理措施（续）（二）术后护理（二）术后护理 1 1 1 1）清醒后半卧位、禁食和胃肠减压）清醒后半卧位、禁食和胃肠减压）清醒后半卧位、禁食和胃肠减压）清醒后半卧位、禁食和胃肠减压 2 2 2 2）补充营养、维持水电解质平衡）补充营养、维持水电解质平衡）补充营养、维持水电解质平衡）补充营养、维持水电解质平衡 3 3 3 3）保持引流管通畅、保护切口）保持引流管通畅、保护切口）保持引流管通畅、保护
16、切口）保持引流管通畅、保护切口 4 4 4 4）应用抗生素、适当活动）应用抗生素、适当活动）应用抗生素、适当活动）应用抗生素、适当活动 5 5 5 5）病情观察，预防腹腔残余脓肿）病情观察，预防腹腔残余脓肿）病情观察，预防腹腔残余脓肿）病情观察，预防腹腔残余脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿l继发于急性腹膜炎、腹部手术继发于急性腹膜炎、腹部手术l分为分为膈下脓肿膈下脓肿盆腔脓肿盆腔脓肿 肠间隙脓肿肠间隙脓肿膈下脓肿膈下脓肿 脓液积聚在膈脓液积聚在膈肌下，横结肠及肌下，横结肠及其系膜以上其系膜以上-膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿 临床表现临床表现 全身症状明显、局部症状隐匿全身症状明显、局部症状隐匿l l腹
17、部手术或腹膜炎后持续高热，持张热腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热l l盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适l l肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆膈下脓肿膈下脓肿 体征体征 l l上上腹部腹部深压痛深压痛l l患侧肺底部呼吸音减弱或消失患侧肺底部呼吸音减弱或消失l l肝浊音界扩大肝浊音界扩大右膈下脓肿右
18、膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿 辅助检查辅助检查lBlood routineBlood routine：WBCWBC计数及中性粒细胞比例增加计数及中性粒细胞比例增加lX-rayX-ray：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位膈下脓肿膈下脓肿 辅助检查辅助检查lB-ultrasound&CT scanB-ultrasound&CT scan明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系可在可在B B超引导下行诊断性穿刺超引导下行诊断性穿刺膈下脓肿膈下脓肿l
19、l1.1.早期控制感染，加强支援疗法，纠正早期控制感染，加强支援疗法，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。水、电解质紊乱及酸碱平衡。l l2.2.脓肿形成后，原则上应手术治疗。脓肿形成后，原则上应手术治疗。膈下脓肿膈下脓肿 治疗治疗l非手术治疗非手术治疗 半卧位半卧位补液支持，合理选用抗生素补液支持，合理选用抗生素经皮穿刺引流经皮穿刺引流膈下脓肿膈下脓肿 治疗治疗l l手术治疗手术治疗 经皮穿刺置管引流术经皮穿刺置管引流术经皮穿刺置管引流术经皮穿刺置管引流术经前肋缘下部手术引流经前肋缘下部手术引流经前肋缘下部手术引流经前肋缘下部手术引流经后腰部引流经后腰部引流经后腰部引流经后腰部引流盆腔脓肿盆腔脓肿
20、l l位置最低，脓液易积聚位置最低，脓液易积聚位置最低，脓液易积聚位置最低，脓液易积聚l l面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显l l继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染盆腔脓肿盆腔脓肿 临床表现：临床表现：全身症状轻、局部症状明显全身症状轻、局部症状明显l盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热l下腹部坠胀不
21、适下腹部坠胀不适l直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便l膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难盆腔脓肿盆腔脓肿 体征体征 l腹部无特殊阳性体征腹部无特殊阳性体征l直肠指检：直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感肿、膨隆、触痛、波动感l阴道检查阴道检查：适于已婚女性适于已婚女性盆腔脓肿盆腔脓肿 治疗：治疗：非手术治疗非手术治疗 中小脓肿，大多经治疗后消退吸收中小脓肿，大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素选用合适抗生素选用合适抗生素选用合适抗生素热水坐浴、温热水或灌肠热水坐浴、温热水或灌肠热水坐浴、温热水或灌肠热水坐浴、温热水或灌肠局部理疗局部理疗局部理疗局部理疗盆腔脓肿盆腔脓肿 治疗：治疗：l l手术治疗手术治疗 脓肿较大者需手术引流脓肿较大者需手术引流经直肠，已婚女性经阴道经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流后穹隆穿刺置管引流