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1、神经外科神经外科 气管切开术气管切开术是一种抢救重危病人是一种抢救重危病人的急救手术。系将颈部气管前壁切的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。入气管，病人可以直接经套管呼吸。颈段气管位于段气管位于颈部正中，上接部正中，上接环状状软骨，骨，下至胸骨上下至胸骨上窝。颈段气管段气管仅有有7 78 8个气管个气管环，甲状腺峡部一般位于第甲状腺峡部一般位于第2 24 4气管气管环，气管切，气管切口直在峡部下口直在峡部下缘处进行，避免行，避免损伤甲状腺引甲状腺引起出血。起出血。约7 78 8气管气管环前壁有大血管走行，前壁
2、有大血管走行，故切口亦不宜太低。气管后壁无故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食骨，与食管前壁相接，切开气管管前壁相接，切开气管时，不可切入，不可切入过深，深，以免以免损伤食管壁。食管壁。中枢性呼吸障碍中枢性呼吸障碍周周围性呼吸障碍性呼吸障碍中枢性呼吸障碍中枢性呼吸障碍 由于由于颅内内压升高、升高、脑干挫裂干挫裂伤或后或后颅窝血血肿引起引起脑干干动态轴性移位或性移位或脑干内血干内血肿的影的影响，使延髓呼吸中枢、响，使延髓呼吸中枢、脑干及大干及大脑高高级呼吸中呼吸中枢控制通路受到干枢控制通路受到干扰而引起。而引起。周周围性呼吸障碍性呼吸障碍 由于各种原因引起呼吸道阻塞、通气由于各种原因引起呼吸道
3、阻塞、通气不足引起。不足引起。气管切开气管切开术虽不能治不能治疗其原有疾病，但可防止其原有疾病，但可防止呼吸障碍所引起的一系列呼吸障碍所引起的一系列病理生理改病理生理改变，延，延长生命，使其有机会得到生命，使其有机会得到进一步治一步治疗。气管切开气管切开术后，吸入气流不后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。可减少耗氧量改善呼吸功
4、能。适适应症、呼吸困症、呼吸困难的程度、病人全身情的程度、病人全身情况、况、设备和技和技术条件及家属条件及家属对手手术目的目的理解和同意。理解和同意。I I度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻玩耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。II II度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。动时加剧，但无躁动不安表现。Ill Ill度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难
5、，烦躁不安、度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀。出汗、轻度发绀。IV IV度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。心跳停止。病人全身情况病人全身情况 年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。医院条件及家属情况医院条件及家属情况 医院设备、人力及技术条件如何，对手术医
6、院设备、人力及技术条件如何，对手术时机的选择也有影响。时机的选择也有影响。家属的理解和同意也是顺利完成手术的条家属的理解和同意也是顺利完成手术的条件。件。出血出血皮下气皮下气肿感染感染脱管脱管术前前术中中术后后心理心理护理理 要向家属交待做气管切开的必要性和可能要向家属交待做气管切开的必要性和可能发生的意外，使家属有心理准生的意外，使家属有心理准备，并在手，并在手术知情知情同意同意书上上签字。字。配合医生配合医生摆好病人手好病人手术体位。体位。密切密切观察病情，察病情，发现异常异常报告医生及告医生及时处理理心理心理护理理 家属的心理家属的心理护理理 术后后应教其家属学会教其家属学会简单的的护理
7、知理知识，主，主动配合配合我我们的的护理工作；理工作；护士士应具具备娴熟的操作技能。熟的操作技能。神清患者的心理神清患者的心理护理理 术后与患者建立有效的交流方式；指后与患者建立有效的交流方式；指导、训练患者的生理自理能力，提高患者日常生活自理能力，患者的生理自理能力，提高患者日常生活自理能力，增增强对生活的自信；改生活的自信；改变病室病室环境，以减境，以减轻患者的患者的烦躁、恐惧心理。躁、恐惧心理。急救急救设备 床床边应准准备吸引器，照明吸引器，照明设备，气管切开包及，气管切开包及麻醉用直达喉麻醉用直达喉镜和气管插管等急救和气管插管等急救设备，以，以备在意外脱管，气管套管堵塞重新出在意外脱管
8、，气管套管堵塞重新出现呼吸困呼吸困难时随手随手应用。用。体位体位护理理 我科病人气管切开我科病人气管切开术后后6 h6 h一般取半卧位一般取半卧位 。合理呼吸道湿化合理呼吸道湿化和和及及时有效的吸痰有效的吸痰是是 保持呼吸道通保持呼吸道通畅的首要措施。的首要措施。1)1)增加病房湿度增加病房湿度 首先病室温度要求在首先病室温度要求在22 22 24 24，湿度保持，湿度保持在在50%60%50%60%。空气的湿化是一种。空气的湿化是一种间接的湿化接的湿化方法，可防止吸入干燥气体造成气管内分泌物方法，可防止吸入干燥气体造成气管内分泌物黏稠度增加，痰痂生成，减少了排痰困黏稠度增加，痰痂生成，减少了
9、排痰困难及缺及缺氧的氧的发生。生。2 2）生理湿化）生理湿化 为避免因生理避免因生理盐水水进入支气管内水分蒸入支气管内水分蒸发快快,钠离子沉离子沉积在肺泡支气管形成高渗状在肺泡支气管形成高渗状态，进而引起肺水而引起肺水肿，不利于气体交，不利于气体交换的弊端。目的弊端。目前前临床上床上趋向以无菌蒸向以无菌蒸馏水或水或0.45%0.45%的的盐水水取代取代传统的生理的生理盐水作水作为基基础，根据患者病，根据患者病情、痰培养情、痰培养药敏情况加入敏情况加入药物，用微量物，用微量泵或或一次性一次性输液液泵持持续滴入气道中，使其近似生滴入气道中，使其近似生理湿理湿 化状化状,可充分改善人工气道的湿化可充
10、分改善人工气道的湿化环境，境，有利于痰液的稀有利于痰液的稀释与排出。与排出。3 3）药物湿化物湿化 药物湿化可防止痰痂形成，物湿化可防止痰痂形成，预防肺部感染。防肺部感染。在湿化液中加入氨溴索、地塞米松、氨茶在湿化液中加入氨溴索、地塞米松、氨茶碱、碱、庆大霉素或痰培养敏感抗生素大霉素或痰培养敏感抗生素给予患予患者者进行行雾化吸入，以确保气道充分湿化，化吸入，以确保气道充分湿化，保保护气道黏膜，达到稀气道黏膜，达到稀释痰液痰液预防上气道防上气道炎症。炎症。4 4）使用）使用灭菌注射用水湿菌注射用水湿纱布覆盖气管套管外口布覆盖气管套管外口 用无菌注射用水湿用无菌注射用水湿纱布布2323层覆盖在气管
11、套管覆盖在气管套管外口外口处，随，随时更更换，保持，保持纱布潮湿。布潮湿。时机机 听听诊气道有明气道有明显痰痰鸣音且患者音且患者 血氧血氧饱和和度在度在90%90%以下以下时再再进行吸痰行吸痰 。方法方法 先吸取气管套管内口的痰液，再将吸先吸取气管套管内口的痰液，再将吸痰管反折（不痰管反折（不产生生负压）下插至气管内）下插至气管内5-8 cm5-8 cm处（支气管分叉（支气管分叉处），上提吸痰），上提吸痰管管1 cm1 cm松开反折部分，松开反折部分，边吸吸边旋旋转退出。退出。1 1、合理、合理选择吸痰管吸痰管2 2、严格格执行无菌操作行无菌操作3 3、吸痰前后、吸痰前后给予大流量氧气吸入数分
12、予大流量氧气吸入数分钟4 4、避免、避免带负压插吸痰管插吸痰管5 5、边旋旋转、边吸引、吸引、边退吸痰法退吸痰法6 6、每次吸痰的、每次吸痰的时间不超不超过15 s15 s，且，且动作作应轻柔柔7 7、先吸气管内痰液，再吸口鼻腔内的、先吸气管内痰液，再吸口鼻腔内的8 8、冲洗水瓶、冲洗水瓶应注明吸引气管、口鼻腔之用不能注明吸引气管、口鼻腔之用不能 混用混用9 9、吸痰、吸痰过程中程中应当密切当密切观察患者的病情察患者的病情变化，化，如有心率、血如有心率、血压、呼吸、血氧、呼吸、血氧饱和度的明和度的明显改改变，应当立即停止吸痰当立即停止吸痰1010、若痰液粘稠，、若痰液粘稠，应做到一吸、二叩、三
13、吸做到一吸、二叩、三吸1111、鼻、鼻饲前前给予吸痰，鼻予吸痰，鼻饲后半小后半小时禁吸痰禁吸痰伤口感染、气管套管干痂堵塞、脱管及佩带时伤口感染、气管套管干痂堵塞、脱管及佩带时间过久时需及时更换套管。间过久时需及时更换套管。（1 1）若气管切开时间已经很长，气管造口与皮）若气管切开时间已经很长，气管造口与皮肤已形成瘢痕窦道时，更换外管并无困难；肤已形成瘢痕窦道时，更换外管并无困难；（2 2）术后）术后3 3天之内发生脱管或因其他原因必须天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大的危险性。换管前应做充分准备，包括全很大的危险性
14、。换管前应做充分准备，包括全套气管切开器械及相同的型号的套管。套气管切开器械及相同的型号的套管。7075%7075%的危重患者入院的危重患者入院48h48h后，口腔即有后，口腔即有细菌定居。特菌定居。特别是患者禁食，唾液分泌减少，是患者禁食，唾液分泌减少，加之胃管的插入使口腔成加之胃管的插入使口腔成为细菌繁殖的基地。菌繁殖的基地。口咽部的口咽部的细菌菌还可通可通过气管套管气管套管进入中下呼入中下呼吸道。口腔吸道。口腔护理前用理前用pHpH试纸测试，选择适当适当的口腔的口腔护理液使口腔理液使口腔pHpH值维持在持在6.67.16.67.1，能，能预防和减少口腔防和减少口腔细菌的滋生，减少肺部感染
15、菌的滋生，减少肺部感染的机会。的机会。为早期早期顺利拔除气管套管利拔除气管套管创造有利造有利条件。条件。呼吸好呼吸好转，病情允，病情允许拔管拔管时，可先行堵管，可先行堵管24244848小小时。注意。注意观察体温、呼吸、痰量情况，察体温、呼吸、痰量情况，若无异常可行拔管。拔管后密切若无异常可行拔管。拔管后密切观察病人体温察病人体温和呼吸，和呼吸，发现异常异常报告医生及告医生及时处理。理。经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内物是正常的，一旦观察伤口及气管
16、套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，随即将病人送手术室，重新手术。随即将病人送手术室，重新手术。多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度皮肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度皮下气肿一般下气肿一般2424小时内停止发展，小时内停止发展，3-53-5天可自动吸收天可自动吸收消退。严重
17、皮下气肿大约要消退。严重皮下气肿大约要2 2周左右才自行吸收。护周左右才自行吸收。护士发现病人出现皮下气种，应及时报告医生。还要士发现病人出现皮下气种，应及时报告医生。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。窒息。它可引起局部组织的破坏，也可引起大血它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，
18、这是防止伤口治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。感染的主要措施。遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感染。控制感染。每日晨更换气导管外的剪口纱布，换时严格每日晨更换气导管外的剪口纱布，换时严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。无菌操作，并仔细观察伤口情况。保持气管切开护理包的清洁干燥，无菌状态。保持气管切开护理包的清洁干燥，无菌状态。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换，一般用的无菌水定期更换，一般8 8小时更换一次。小时更换一次。气管切开护理包每日晨更换一次，一旦污染气管切开护理
19、包每日晨更换一次，一旦污染随时更换。随时更换。造成脱管的原因很多，如套管大小不合，皮造成脱管的原因很多，如套管大小不合，皮下气肿，护理人员操作不熟不谨慎，外套管下气肿，护理人员操作不熟不谨慎，外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。外套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。临床中务必要密切观察脱管现象，及时采取临床中务必要密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安全。救治措施，保证病人生命安全。（1 1）脱管现象判断：）脱管现象判断：吸痰时吸引管不能深吸痰时吸引管不能深入外套管远端。入外套管远端。人立即出现呼吸困难、烦人立即出现呼吸困难、烦操、出汗、发绀等危象。操、出汗、发绀等危象。置棉花丝于套管置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动。口不随呼吸上下飘动。套管明显向外移动。套管明显向外移动。等等等等（2 2）救治措施：护士发现病人脱管，应立即）救治措施：护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处理。将病人采取仰卧位，报告医生并协助处理。将病人采取仰卧位，试行放入原气套管，若不成功，立即手术，试行放入原气套管，若不成功，立即手术，放入合适套管。放入合适套管。