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1、气管切开术护理配合气管切开术护理配合2015-06-02急诊科：苏良宝急诊科：苏良宝2023/3/72023/3/7气管切开气管切开气气管管切切开开术术是是一一种种急急救救手手术术，用用于于解解除除呼呼吸吸道道阻阻塞塞引引起起的的呼呼吸吸困困难难，对对下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物潴潴留留所所引引起起的的呼呼吸吸衰衰竭竭，气气管管切切开开术术为为重重要要的的辅辅助助性性治治疗疗手手段段。可可经经气气管管套套管管将将下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物吸吸出出，从从而而改改善善肺肺内内气气体交换。体交换。2023/3/7术前准备术前准备1.用物准备：气管切开包用物准备：气管切开包 气管套管气管套管 碘伏碘
2、伏 利利多卡因多卡因 肾上腺素肾上腺素 空针空针 油纱（至少油纱（至少2条）缝条）缝线线 寸带寸带 渗液吸收贴渗液吸收贴 无菌手套（无菌手套（2副）帽子副）帽子 口罩及隔离衣口罩及隔离衣（各（各2套）套）手术照明灯手术照明灯 简易简易呼吸器呼吸器 负压吸引装置负压吸引装置 吸痰吸痰 如患者病情需要如患者病情需要备好呼吸机备用。备好呼吸机备用。2023/3/7术前准备术前准备2023/3/7术前准备术前准备寸带和气切垫寸带和气切垫海绵贴剪成海绵贴剪成Y字型字型2023/3/7术前准备术前准备2.患者准备患者准备清醒的患者做好心理疏导，向患者介绍手术麻醉方式及配清醒的患者做好心理疏导，向患者介绍手
3、术麻醉方式及配合要求，鼓励患者配合手术。合要求，鼓励患者配合手术。协助患者去枕仰卧，肩部垫垫肩抬高协助患者去枕仰卧，肩部垫垫肩抬高5-10cm，充分暴露声，充分暴露声门。门。垫肩可用被套和大尿垫肩可用被套和大尿垫做成如图样放在患垫做成如图样放在患者肩部者肩部2023/3/7术前准备术前准备患者去枕仰卧位患者去枕仰卧位2023/3/7术中配合术中配合1.遵医嘱推注辅助用药，药量准确。遵医嘱推注辅助用药，药量准确。2.注意观察生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜的改变。注意观察生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜的改变。3.如果患者带有气管插管者，当气管充分暴露后，遵嘱配合如果患者带有气管插管者，当气管充分暴
4、露后，遵嘱配合医生拔出气管插管。医生拔出气管插管。4.当气管切开成功后应及时吸净痰液和血液，当气管套管确当气管切开成功后应及时吸净痰液和血液，当气管套管确认在气管内辅助医生予以固定。医生在填充油纱时要记录认在气管内辅助医生予以固定。医生在填充油纱时要记录油纱的数量。油纱的数量。5.尽快给予气管套管内吸氧或机械通气，密切观察患者生命尽快给予气管套管内吸氧或机械通气，密切观察患者生命体征，并记录。体征，并记录。2023/3/7术后护理术后护理1.固定好气管套管，寸带松紧度以一指为宜，颈部周围垫好纱布。防止固定好气管套管，寸带松紧度以一指为宜，颈部周围垫好纱布。防止管路脱出。带有呼吸机者，翻身时可断
5、开呼吸机，防止牵拉脱管。管路脱出。带有呼吸机者，翻身时可断开呼吸机，防止牵拉脱管。2.密切观察患者切口是否有出血、分泌物溢出。密切观察患者切口是否有出血、分泌物溢出。如有渗液，及时更换敷如有渗液，及时更换敷料，保持切口干燥，防止感染。料，保持切口干燥，防止感染。3.术后患者取半卧位，给予有效吸痰，及时清理呼吸道分泌物，有效湿术后患者取半卧位，给予有效吸痰，及时清理呼吸道分泌物，有效湿化。化。4.密切观察有无无皮下气肿、气胸、纵膈移位等并发症。如有皮下气肿密切观察有无无皮下气肿、气胸、纵膈移位等并发症。如有皮下气肿要做好标记，密切观察其进展情况。要做好标记，密切观察其进展情况。5.一般气管切口一
6、般气管切口24h撤油纱，少量出血最长不超过撤油纱，少量出血最长不超过48h，如果仍有出血可，如果仍有出血可请耳鼻喉科会诊。七天拆线。时间和油纱的数量要做好交接班。请耳鼻喉科会诊。七天拆线。时间和油纱的数量要做好交接班。2023/3/7术后并发症术后并发症1.早期并发症早期并发症：出血出血；皮下气肿皮下气肿;伤口感染伤口感染；脱管脱管；窒息或窒息或呼吸困难呼吸困难；气胸或纵膈气肿；手术损伤邻近的食管、喉返；气胸或纵膈气肿；手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶神经、胸膜顶；环状软骨损伤。；环状软骨损伤。2.中期并发症：中期并发症：气管、支气管炎症；气管腐蚀和气管、支气管炎症；气管腐蚀和大出血大出血
7、；肺；肺不张；气管套管阻塞；吸入性肺炎和肺脓肿。不张；气管套管阻塞；吸入性肺炎和肺脓肿。3.后期并发症：顽固性气管皮肤瘘管；后期并发症：顽固性气管皮肤瘘管；喉和气管狭窄喉和气管狭窄；气管气管肉芽组织过长肉芽组织过长；气管软化；气管软化；拔管困难拔管困难；气管食管瘘气管食管瘘；气管；气管切开伤口瘢痕高起或挛缩切开伤口瘢痕高起或挛缩。2023/3/71.出血出血原发性出血原因及处理：原发性出血原因及处理：多由手术中止血部彻底、已结扎的血管结扎线脱落、术后剧烈咳嗽引起。多由手术中止血部彻底、已结扎的血管结扎线脱落、术后剧烈咳嗽引起。多不需打开伤口止血。伤口局部可用凡士林纱条或碘仿纱条加压压迫、减少多
8、不需打开伤口止血。伤口局部可用凡士林纱条或碘仿纱条加压压迫、减少咳嗽即可止血。咳嗽即可止血。继发性出血的原因伤口感染扩散到颈深部而至大血管糜烂。解剖畸形。个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及。切开位置过低。气管套管的长度或弯曲度不合适。使用非低压气囊套管时，未定时排出气囊内气体，或套管活动反复摩擦气管壁。2023/3/7出血出血2023/3/7出血的表现形式出血的表现形式轻度：轻度：吸痰后痰色变粉，有少量出血吸痰后痰色变粉，有少量出血中度：中度：吸痰时痰色变鲜红，有中量出吸痰时痰色变鲜红，有中量出 血血重度：大量鲜血，可有血凝块，偶伴重度：大量鲜血，可有血凝块，偶伴 循环、血压下降循环、血压下
9、降出血的处理出血的处理轻轻 、中度出血：随时清理呼吸道分泌物，适度给予镇静，、中度出血：随时清理呼吸道分泌物，适度给予镇静，防止呛咳；吸痰时用副肾盐水或吸痰后滴几滴。防止呛咳；吸痰时用副肾盐水或吸痰后滴几滴。重度出血：首先将气囊充气，及时清除血块，保持呼重度出血：首先将气囊充气，及时清除血块，保持呼吸道通畅，必要时气管插管。吸道通畅，必要时气管插管。密切观察循环情况，血色素变化，出血较多时及时补密切观察循环情况，血色素变化，出血较多时及时补充血容量，避免因缺血过多而血压下降。充血容量，避免因缺血过多而血压下降。静脉给予止血药，如静脉给予止血药，如Vit K1Vit K1，止血敏，止血芳酸，立止
10、血等。，止血敏，止血芳酸，立止血等。2023/3/7继发性出血的预防继发性出血的预防1.1.保持正确体位、切开处固定，避免成角；避免颈部体位变化过大；防保持正确体位、切开处固定，避免成角；避免颈部体位变化过大；防止摩擦、滑动损伤气管内壁止摩擦、滑动损伤气管内壁2.2.保持气道湿化：气管内充分湿化，对气管、支气管黏膜具有保护作用，保持气道湿化：气管内充分湿化，对气管、支气管黏膜具有保护作用，同时湿化还可以使气管壁纤毛运动活跃，将附着于纤毛的黏液不断的向同时湿化还可以使气管壁纤毛运动活跃，将附着于纤毛的黏液不断的向上推移，达到喉部利于吸出，避免吸痰过度。上推移，达到喉部利于吸出，避免吸痰过度。3.
11、3.气管套囊班班测囊压气管套囊班班测囊压25-30cmH2O25-30cmH2O，每，每4h4h放气一次，一次放气一次，一次30min30min，避免气，避免气管套囊长期压迫气管黏膜造成出血管套囊长期压迫气管黏膜造成出血。4.4.吸痰后将呼吸机管道悬吊，使插管与气道顺应并避免成折角，造成局吸痰后将呼吸机管道悬吊，使插管与气道顺应并避免成折角，造成局部缺血，压迫后壁黏膜出血。部缺血，压迫后壁黏膜出血。5.5.翻身时应先放好呼吸机管道，以免管道过沉造成套囊异位，损伤黏膜翻身时应先放好呼吸机管道，以免管道过沉造成套囊异位，损伤黏膜造成出血造成出血 2023/3/72.皮下气肿皮下气肿 皮下气肿为术后
12、最常见的并发症，与气管为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气官切口外短内长或前软组织分离过多，气官切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。如发生皮下气肿可做但一般多限于颈部。如发生皮下气肿可做好标记，利于观察进展。大多数与数日后好标记，利于观察进展。大多数与数日后可自行吸收，不需作特殊处理。可自行吸收，不需作特殊处理。2023/3/73.套管脱出套管脱出 套管过短或系带过松及病人
13、剧烈咳嗽、套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管套管全部或挣扎，自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。气胸及纵隔气肿等严重并发症。2023/3/7导管脱出应急预案导管脱出应急预案1.立即撑开气管切开处，同时通知医师，根据情况进行处理。立即撑开气管切开处，同时通知医师，根据情况进行处理。2.当患者切开时间较长（一般超过一周），窦道形成时应重新
14、置入套管，当患者切开时间较长（一般超过一周），窦道形成时应重新置入套管，给予氧气吸入。给予氧气吸入。3.当气管切开时间较短时可视病情进行气管插管，同时配合专业医师进当气管切开时间较短时可视病情进行气管插管，同时配合专业医师进行重新置入套管。行重新置入套管。4.气管套管重新置管完毕后，清理气道分泌物，保持呼吸道通畅。气管套管重新置管完毕后，清理气道分泌物，保持呼吸道通畅。5.密切观察气管切开处有无渗血，皮下气肿。密切观察气管切开处有无渗血，皮下气肿。6.其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，密切观察病其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，密切观察病情变化。情变化。7.做好护理记录。做好护理记
15、录。8.填写导管滑脱登记表，上报护理部。填写导管滑脱登记表，上报护理部。2023/3/74.感染感染 手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消毒不严，肌体抵抗力下降。手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消毒不严，肌体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，肺部感染也可以来
16、自病室空气，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。主要是勤换药、清除伤口周围分泌物。切口周围出现湿疹或红肿局部涂莫匹主要是勤换药、清除伤口周围分泌物。切口周围出现湿疹或红肿局部涂莫匹罗星（百多邦）或金霉素软膏等及时处理；积极应用敏感抗生素。此外，应尽可罗星（百多邦）或金霉素软膏等及时处理；积极应用敏感抗生素。此外，应尽可能及早拔除气管套管，以利于伤口愈合能及早拔除气管套管，以利于伤口愈合。伤口感染：伤口感染：药物气管垫的应用，除每日常规切口换药外，药物性气管垫的应药物
17、气管垫的应用，除每日常规切口换药外，药物性气管垫的应用也比较重要。有作者曾在用也比较重要。有作者曾在9090年代初就做这方面的研究，药物气管垫在预防切口年代初就做这方面的研究，药物气管垫在预防切口感染上起到了很好的作用。现在也有人主张在气管垫内加入一些抗菌素粉剂（甲感染上起到了很好的作用。现在也有人主张在气管垫内加入一些抗菌素粉剂（甲硝唑）可更好的起到抗菌消炎作用，尤其可避免厌氧菌的生长。硝唑）可更好的起到抗菌消炎作用，尤其可避免厌氧菌的生长。2023/3/75.狭窄狭窄 食管狭窄，由于手术不慎损伤食管前壁，特别是在咳嗽由于手术不慎损伤食管前壁，特别是在咳嗽时，食管前壁容易突向气管腔内，手术人
18、员易将食管切开，时，食管前壁容易突向气管腔内，手术人员易将食管切开，或因拉构将气管拉向一侧时，露出食管，误将食管切开，此或因拉构将气管拉向一侧时，露出食管，误将食管切开，此时立即缝合，可能会发生食管狭窄。时立即缝合，可能会发生食管狭窄。气管狭窄，术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。喉狭窄，若术中误将环状软骨、第一气管环切开，术后若术中误将环状软骨、第一气管环切开，术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起狭窄。感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起狭窄。2023/3/7肉芽组织增生肉芽组织增生 治疗方法：根据病情选用不同的治疗方法。临床症
19、状较治疗方法：根据病情选用不同的治疗方法。临床症状较轻、肉芽组织较小病例轻、肉芽组织较小病例,采用气管内滴药治疗采用气管内滴药治疗:每次将地塞米每次将地塞米松松5mg+NS20ml气管内滴入气管内滴入,3次次天天,1周周疗程。如不缓解疗程。如不缓解,加加用联合用联合Nd:YAG激光烧灼法治疗。对激光烧灼法治疗。对度呼吸困难或上述治疗度呼吸困难或上述治疗无效者无效者,采用更换自制气管套管治疗。采用更换自制气管套管治疗。2023/3/76.拔管困难拔管困难 手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁
20、压入气声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。困难。此外，插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。困难，再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行对拔管困难者，应认真分析原因，行X X线拍片或线拍片或CTCT检查，检查，直达喉镜，气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情直达喉镜，气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。处理。2023/3/7