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1、国家赔偿决定书（作出国家赔偿决定用）赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。委托代理人：（写明姓名等基本情况）。复议机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。委托代理人：（写明姓名等基本情况）。XXX （赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔 偿的案由）申请XXX （赔偿义务机关名称）国家赔偿一 案，（不服赔偿义务机关或复议机关的决定，或赔偿义 务机关、复议机关逾期不作出决定等情形），向本院赔偿委 员会申请作出赔偿决定。本院赔偿委员会依法对本案进行了 审理，现已审理终结。（赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复
2、议情况， 赔偿请求人申请事项及理由；人民法院赔偿委员会审理时进 行过质证的，写明质证内容）。经审理查明，（人民法院赔偿委员会认定的证据和 查明的事实）。本院赔偿委员会认为，（作出国家赔偿决定的理由）。 依照（法律及司法解释条文）的规定，决定如下：（第一种情况，赔偿义务机关或者复议机关逾期不作决 定，人民法院赔偿委员会决定赔偿的）（赔偿的方式及赔偿数额）。（第二种情况，赔偿义务机关或者复议机关逾期不作决 定，人民法院赔偿委员会决定不予赔偿的）驳回XXX （赔偿请求人姓名或名称）关于（申请 事项）的国家赔偿申请。（第三种情况，赔偿义务机关或者复议机关不予受理或 程序性驳回国家赔偿申请，人民法院赔偿
3、委员会作出决定的）一、撤销（机关名称和文号）决定；二、（赔偿的方式及赔偿数额）或者驳回XXX （赔 偿请求人姓名或名称）关于（申请事项）的国家赔偿申 请。（第四种情况，人民法院赔偿委员会维持原复议决定或 者赔偿义务机关决定的）维持（机关名称和文号）决定。（第五种情况，人民法院赔偿委员会撤销复议决定或者 赔偿义务机关决定，重新作出决定的）一、撤销（机关名称和文号）（国家赔偿）决定。二、（赔偿的方式及赔偿数额）或者驳回XXX （赔 偿请求人姓名或名称）关于（申请事项）的国家赔偿申 请。（第六种情况，人民法院赔偿委员会变更复议决定或者 赔偿义务机关决定的）一、撤销（原决定主文的事项）；二、维持（原决
4、定主文的事项）；三、（其他决定的事项，如果变更决定的赔偿金额 高于原赔偿决定且赔偿金已支付的，则应写明予以扣除）。本决定为发生法律效力的决定。XXX X年X义月义X日（院印）制作说明一、本决定书样式供人民法院赔偿委员会审理后，对案 件实体作出决定时使用。二、人民法院赔偿委员会对国家赔偿案件实体作出决定 的，文书名称为“国家赔偿决定书”。三、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、 职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应 在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、 住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依 法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称
5、和住所 地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人, 应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。 赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或 工作单位和职务）及住址。四、“经审理查明”部分按照时间逻辑顺序写明查明的 案件事实。五、“本院赔偿委员会认为”部分着重说理，阐述赔偿 或者不予赔偿的理由和法律依据。经过审判委员会讨论的案 件应当写明“经本院审判委员会讨论决定”字样。如果涉及 违法归责或过错归责的案件，则应在“本院赔偿委员会认为” 部分增加对违法或过错认定的内容。六、国家赔偿决定主文中赔偿金额涉及国家上年度职工 平均工资标准，且作出决定时尚未公布该标准的，应当在决 定主文后注明“本院赔偿委员会于X XX X年度国家赔偿金 标准公布后十五日内，以通知书的形式确定具体的赔偿数 额”。七、国家赔偿决定中涉及返还财产的，应当写明返还财 产的履行期限。