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1、国家赔偿决定书（确认国家赔偿协议用）X X X人民法院赔偿委员会国家赔偿决定书（确认国家赔偿协议用）（XXXX）X法委赔字第义号赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。委托代理人：（写明姓名等基本情况）。复议机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。委托代理人：（写明姓名等基本情况）。XXX （赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔偿的案由） 申请XXX （赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，（不服赔偿义 务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决 定等情形），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
2、本院赔偿委员会 依法对本案进行了审理，现已审理终结。（赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复议情况，赔偿请求人申请事项及理由）。本案在审理过程中，XXX （赔偿请求人姓名或名称）与XXX （赔偿义务机关名称）自愿达成如下协议：（具体写明协议相关有关内容）。本院赔偿委员会审查认为，上述协议不违反法律规定，依照最 高人民法院关于人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件程序的规定 第十一条的规定，决定如下：（根据协议相关有关内容，写出决定主文）本决定为发生法律效力的决定。XXX X年X X月X义日（院印）制作说明一、本决定书样式依照最高人民法院关于人民法院赔偿委员会 审理国家赔偿案件程序的规定第十一条的规定
3、制定，供人民法院赔 偿委员会对赔偿请求人和赔偿义务机关协商达成协议予以确认时使 用。二、人民法院赔偿委员会对协议予以确认所作出的决定，文书名 称为“国家赔偿决定书”。三、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或 工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号 标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表 人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组 织的，写明其名称和住所地，并写明担负责任任人姓名和职务。赔偿 请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职 务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职 业（或工作单位和职务）及住址。