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1、国家赔偿决定书（作出国家赔偿决定用）XXX人民法院赔偿委员会国家赔偿决定书（作出国家赔偿决定用）（XXXX）X法委赔字第X号赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。委托代理人：（写明姓名等基本情况）。复议机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。委托代理人：（写明姓名等基本情况）。XXX （赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔偿的案由） 申请XXX （赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，（不服赔偿义 务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决 定等情形），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。本院
2、赔偿委员会 依法对本案进行了审理，现已审理终结。（赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复议情况，赔偿请 求人申请事项及理由；人民法院赔偿委员会审理时进行过质证的，写 明质证相关内容）。经审理查明，（人民法院赔偿委员会认定的证据和查明的事 实）。本院赔偿委员会认为，（作出国家赔偿决定的理由）。依 照（法律及司法解释条文）的规定，决定如下：（第一种情况，赔偿义务机关或者复议机关逾期不作决定，人民 法院赔偿委员会决定赔偿的）（赔偿的方式方法及赔偿数额）。（第二种情况，赔偿义务机关或者复议机关逾期不作决定，人民 法院赔偿委员会决定不予赔偿的）驳回XXX（赔偿请求人姓名或名称）关于（申请事项）的 国家赔偿
3、申请。（第三种情况，赔偿义务机关或者复议机关不予受理或程序性 驳回国家赔偿申请，人民法院赔偿委员会作出决定的）一、撤销（机关名称和文号）决定;二、（赔偿的方式方法及赔偿数额）或者驳回义X X （赔偿 请求人姓名或名称）关于（申请事项）的国家赔偿申请。（第四种情况，人民法院赔偿委员会维持原复议决定或者赔偿 义务机关决定的）维持（机关名称和文号）决定。（第五种情况，人民法院赔偿委员会撤销复议决定或者赔偿义 务机关决定，重新作出决定的）一、撤销（机关名称和文号）（国家赔偿）决定。二、（赔偿的方式方法及赔偿数额）或者驳回XXX （赔偿 请求人姓名或名称）关于（申请事项）的国家赔偿申请。（第六种情况，人
4、民法院赔偿委员会变更复议决定或者赔偿义 务机关决定的）一、撤销（原决定主文的事项）；二、维持（原决定主文的事项）；三、（其他决定的事项，如果变更决定的赔偿金额高于原赔 偿决定且赔偿金已支付的，则应写明予以扣除）。本决定为发生法律效力的决定。XXX X年义X月X X日（院印）制作说明一、本决定书样式供人民法院赔偿委员会审理后，对案件实体作 出决定时使用。二、人民法院赔偿委员会对国家赔偿案件实体作出决定的，文书 名称为“国家赔偿决定书”。三、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或 工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号 标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住
5、所地，并写明法定代表 人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组 织的，写明其名称和住所地，并写明担负责任人姓名和职务。赔偿请 求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务） 及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或 工作单位和职务）及住址。四、“经审理查明”部分按照时间逻辑顺序写明查明的案件事实。五、“本院赔偿委员会认为部分着重说理，阐述赔偿或者不予 赔偿的理由和法律依据。经过审判委员会讨论的案件应当写明“经本 院审判委员会讨论决定”字样。如果涉及违法归责或过错归责的案件, 则应在“本院赔偿委员会认为”部分增加对违法或过错认定的相关内 容。六、国家赔偿决定主文中赔偿金额涉及国家上年度职工平均工 资标准，且作出决定时尚未公布该标准的，应当在决定主文后注明“本 院赔偿委员会于X X XX年度国家赔偿金标准公布后十五日内，以通 知书的形式确定具体的赔偿数额”。七、国家赔偿决定中涉及返还财产的，应当写明返还财产的履行 期限。