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江苏省2020年8月高等教育自学考试考生健康状况报告表（每场考试一张，进考点时出示供查验，进入考场后交监考员）姓名性别准考证号身份证号手机号码常居 地 住址省市（区/县）非江苏省常住考生来苏乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、 自驾等）：;班次号：;到苏时间：月日健 康 状 况是否是既往感染者（确认病例或无病症感染 者）。是口否口本人从考试当天前14天内是否接触过新冠肺 炎确诊病例、疑似病例或无病症感染者。是口否口本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中 高风险地区或国（境）外旅居史。是口否口本人从考试当天前14天内是否有干咳、乏 力、咽痛、腹泻等相关病症。是口否口凡选项为“是”的考生，须按江苏省2020年8月高等 教育自学考试疫情防控考生须知第四条要求，提供相应证明 材料及相关报告，方可参加考试。考 生 承 诺郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证 明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承当由此 引起的一切后果及法律责任，接受相应处理。考试期间，严格 遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。考生签名：考试时间：2020年8月日午