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1、WEIHUA system office room WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-化疗药物外渗处理目前，药物治疗肿瘤以成为肿瘤的主要治疗措施，而的外渗指 的是在化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中。外渗对机体 的影响因药物种类不同、渗出药物量的多少而异。外渗引起严重损 伤不仅与药物直接作用有关，也与药物的溶解度、输液装置、溶液 的pH等有关，护理实践提示腐蚀性药物的渗漏可引起组织坏死， 也可能发生医疗纠纷。一、化疗药物及其渗漏的危害1、常用的化疗药物按外渗引起局部组织损害程度的不同分为三 类腐蚀性药物，外渗后可引起组织发疱甚至坏死。刺激性药 物，指化疗药物能引起注
2、射部位或静脉径路疼痛，可有局部炎症反 应、静脉炎、局部过敏反应。非刺激性药物外渗后不对组织产生 不良反应。2、药物渗漏的病理生理刺激性药物可引起静脉通透性增高。腐蚀性化疗药物外渗后与核酸结合，可导致局部皮肤及软组织非特 异性炎症，会弓I起进行性的长期组织损伤和溃烂。局部红斑、疼 痛、硬结、焦痂、坏死性溃疡可持续数周、数月，甚至病灶不断扩 大，原因是药物从坏死细胞中释出，继而损伤邻近的正常组织，严 重时可累及筋膜、肌肉、韧带、骨骼，导致功能丧失、挛缩、神经 损伤、灼痛。腐蚀性化疗药物外渗可引起严重的组织损伤，可导致 肢体功能障碍、疼痛，长期生存者因后遗症而生活质量下降。各种 抗肿瘤药物渗漏炎症反
3、应时间有所不同.二、渗漏的预防由于化疗药物渗漏后危害严重，在输注化疗药物前必须作好预 防。要减少化疗药物的外渗，关键是要加强使用化疗药物的医生和 护士的专业培训。使用腐蚀性化疗药物时，重在预防，避免处渗。1、首先建立一套静脉使用计划应选择前臂最容易穿刺的大静 脉，切勿在靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药，以防造成局部损 伤。也应避免在有皮下血管或淋巴索的病变部位上的静脉选择穿刺 点，如曾做过的肢体、有动-静脉瘦的肢体、乳腺手术后患侧肢体、 淋巴水肿等部位不宜实施静脉穿刺。穿刺部位应由远而近，左右 交替进行，以免抗癌药物从前一次穿刺点外渗以及让受损静脉有一 个恢复过程。如果外周静脉选取有困难，可行
4、深静脉插管给药。 由于深静脉插管给药也有渗漏发生，因此不能一开始化疗就选用深 静脉插管给药。国内报道发生率为0 . 9%,并不比外周静脉输液发 生率低。国外Boussen等报道在205例肿瘤患者实行可置入式中心 静脉通路给药，有1例发生渗漏。2、化疗给药必须由经过培训的专业护士执行注药前应告知病 人，加药时如果有不适或疼痛应立即告知医护人员，即使没有外渗 的征象，也应立即停止药物注入。按抗癌药外渗予以处理。强刺激 药物给药过程中，护士必须在床旁密切监护直至药物输入体内，一 旦发生药物外渗，立即停止输液，按化疗外渗处理。经可置入端口 化疗可引起化疗药物的渗漏，腐蚀性药物必须在抽到回血和针头已 入
5、端口以后才能注入。危机管理策略包括仔细使用可置入端口化 疗，教会病人全面了解渗漏的危险和防止针头移动的措施以及发生 渗漏及时处理。曹亚红等报道股静脉穿刺置管进行化疗药物输入， 掌握好局部解剖位置和操作要领保证置管成功，严格无菌技术操作 和正压封管使渗漏性损伤的发生率降为0。3、腐蚀性化疗药物的输注方法选择一条合适的静脉，穿刺应 避开肌腱，神经或大血管，以防外渗后肌腱挛缩和神经功能障碍。 对不合作者，如婴幼儿及昏迷病人，避免用关节活动频繁的肢体， 尽量避免使用敷料，以免夹板遮盖、压迫输液部位。用头皮针建 立静脉通路。用一次性针筒冲入8 -10ml生理盐水，确认静脉回 血良好，没有渗出，检查注射部
6、位有无红肿、疼痛、回血情况。 确保静脉通畅后，接上稀释好的化疗药物（一般一次所用稀释液量不 得少于20ml）。在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉，这样 会损伤静脉，并导致破损，穿刺成功要求保证针头固定稳妥，避免 脱出。缓慢注射，阻力要小。每注射1-2ml应检查有无回血，有 渗漏可疑者立即更换穿刺部位，切不可勉强推药。在输注药物完 毕后，应继续输入生理盐水（或葡萄糖液）后方可拔针。静推拔针时 应抽少量回血，以免将化疗药带入静脉外，导致组织损伤。三、渗漏的处理万一发生化疗药物外渗时，应及时正确处理。1、发生渗漏的处理程序1 . 1外周静脉输注引起的外渗处理程序如果患者诉输注部位疼 痛，即使没有
7、外渗的征象，也应立即停止输液。根据需要原位保 留针头。在严密无菌操作下接一注射器进行多方向穿刺作强力抽 吸，尽量吸出局部外渗的残液。通知医生，指导进一步处理。 使用稀释剂或相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避 免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒时应先拔去针头。冰敷 或热敷，抬高肢体或注射部位48h,患者应注意休息。毒性反应 严重时，请外科会诊是否有外科指征。避免外渗部位受压。记 录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。宫英丽 等报道使用金霉素二甲基亚碉湿敷有效率明显高于33%硫酸镁温 敷，认为静脉输液外渗应及时应用金霉素二甲基亚碉湿敷。1 . 2中心静脉(CVC)输注时
8、外渗的处理程序一旦患者感觉CVC 部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀、或输液速度发生变化，应立即 停止输液。如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。尽 可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头 吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。 给予适当的稀释剂或解毒剂。通过埋泵输注稀释剂或解毒剂应避免 液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵。同外周静脉输注 引起的外渗处理程序-步骤。必要时摄正侧位胸片，确定渗 液的原因及影范围，并请外科会诊。2、使用相应的解毒剂和稀释剂目前尚无针对化疗药物的特效的解 毒剂，关键在于预防。渗漏的医学处理包括注射通路的正确维持， 根据情况
9、采用冰敷或热敷，使用适当的解毒剂预防渗漏药物的局部 毒性作用。Albanell等报道解毒剂的适用情况:透明质酸酶对长春碱 类、表鬼臼脂素和paclitaxel,硫代硫酸钠对二氯甲基二乙胺和顺 粕，二甲基亚碉对anthracyclines和丝裂霉素等。Berghammer报道1例静脉注射docetaxel化疗发生渗漏的病例，发生 后立即皮下使用生理盐水稀释，另外采用冰敷，局部应用二甲基亚 碉(DMS0)3次，每45mini次，以及皮质类固醇激素和环氟拉嗪等 处理，皮炎立即出现但24h即消退。特别是2-4日内缺乏皮肤病理 改变，第5日出现，然后渐增。最后导致皮肤棕色色素沉着和皮肤 增厚，不需要整形
10、外科处理。因而笔者认为等张生理盐水、局部使 用二甲基亚碉和冰敷对docetaxel外渗可抑制炎性反应和防止组织坏 死。国内报道封闭处理效果很好。一旦化疗药物外渗，立即用2%利 多卡因加生理盐水、氟美松5mg配制成0 . 25%利多卡因30ml(即封 闭液)，在无菌操作下沿外渗局部环状作向心性封闭，并抬高患者肢 体及局部持续冷敷。外渗面积较大者，间隔24h重复封闭，直至治 愈。3、免疫治疗Ulutin等报道阿霉素渗漏引起的手臂溃疡2。5cm*3cm,使用粒细胞巨噬细胞刺激因子皮下应用每星期400mg, 第4个星期溃疡完全消失。该试验成功可能机理是巨噬细胞吞噬了 渗漏出的有害物，而使受损部位得以修复。因而粒细胞巨噬细胞刺 激因子的应用可能是化疗药物渗漏很有前途的处理措施。4、外科处理在经以上处理病变无明显好转，应及时请外科会诊。 在关节、大血管和肌腱附近渗漏发生炎性反应后必要时应行外科清创术，必要时可行带微血管的皮瓣移植。9