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1、第三章中医诊断基础第一节 中医诊断学概述01分第二节四诊68分第三节辨证24分第一节中医诊断学概述一、主要内容二、基本原那么1 .审内察外，整体统一2.四诊合参3.辨证求因，审因论治第二节四诊 Q w望神、面色、 形体、头面、 舌质与舌苔、 排出物等望神、面色、 形体、头面、 舌质与舌苔、 排出物等间语声、呼吸、 咳嗽、呃逆、 唠气+口气、痰 涕、二便气味问寒热、汗出、疼 痛、口渴与饮水、 食欲与食量及口味、 大小便、睡眠、耳 呜、耳聋、头晕、 目眩、月经与带下切脉、 按肌肤、 院腹一、望诊“往来流利，如盘走珠”，指下有一种圆滑感。痰饮、食滞、实热等。妇人妊娠亦常见滑象,是血气充而和调的表现。
2、往来艰涩不畅,有如轻刀刮竹。 气滞、血瘀、精伤、血少。端直以长,如按琴弦。I肝胆病、痛证、痰饮等。脉来缓弱而有规那么的歇止，间歇时间较长。主脏气衰微。风证、痛证、七情惊恐、跌扑损 伤诸病而见代脉，多属因病而致脉气不能相接, 与脏气衰微或“一脏无气”的代脉有所不同。第三节辨证一、八纲辨证（一）表证、里证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点表证以发热恶寒，或恶风，舌苔薄白，脉浮为主。辨证要点：起病急、病程短，有发热恶寒的病症。里证以发热不恶寒、苔黄、脉数或沉滑为主。辨证要点：无新起恶寒发热并见。（二）寒证、热证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点寒证恶寒喜暖、口淡不渴、面色苍白、肢冷蹬卧、小便清长、大
3、便稀澹、舌淡苔白而润滑、脉迟或紧。辨证要点：寒+功能减退。热证发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦躁不宁，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数。辨证要点：热+功能活动亢进。（三）虚证、实证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点虚证面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱, 小便失禁，舌上少苔无苔，脉虚无力。辨证要点：缺乏+虚弱。实证发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏澹语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻。辨证要点：有余+亢盛。（四）阴证、阳证的临床表现及辨证鉴别要点阴证身寒肢冷、无热恶寒、精神萎靡、脉沉微无力。辨证要点：塞塞。阳
4、证身热、恶热、烦渴、脉数。辨证要点：热象。二、脏腑辨证（一）心病主要证候的临床表现及辨证要点1 .心气虚证与心阳虚证的临床表现及辨证要点心阳虚脱：心阳虚+大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，脉微欲绝。2 .心血虚证与心阴虚证的临床表现及辨证要点3.心血瘀阻证与心火亢盛证的临床表现及辨证要点3.心血瘀阻证与心火亢盛证的临床表现及辨证要点心悸，心前区刺痛或闷痛，并常引臂内侧疼痛，尤以 逸而、左臂痛厥为多见，一般痛势较剧，时作时止，重者并 有面、唇、指甲青紫,四肢逆冷，舌质暗红，或见紫 色斑点，苔少，脉微细曜一病+刺痛、瘀I 斑瘀点心中烦热,急躁失眠，口舌糜烂疼痛，口渴，舌红, 脉数，甚那么发生
5、吐血、蚓_j二一病+口舌生疮（二）肺病主要证候的临床表现及辨证要点肺气虚证咳喘无力，气短懒言，声音卑微，或语言断续无力，稍一用力那么气吁而喘，周身乏力，自汗出，面色白，舌质淡嫩，脉虚弱肺阴虚证咳嗽较重，干咳无痰，或痰少而黏，并有咽喉干痒，或声音嘶哑，身体消瘦，舌红少津，脉细无力 阴虚火旺：肺阴虚证+咳痰带血,干渴思饮，午后发热，盗汗，两颊发红，舌质红，脉细数 风寒犯肺咳嗽或气喘，咯痰稀薄，色白而多泡沫，口不渴，常伴有鼻流清涕，或发热恶寒，头痛身酸楚。舌 苔薄白，脉浮或弦紧咳嗽+风寒表证风热犯肺咳嗽，咳黄稠痰，不易咳出，甚那么咳吐脓血臭痰，一般还伴咽喉疼痛，鼻流浊涕，口干欲饮等，舌 尖红，脉浮数
6、咳嗽+风热表证燥热犯肺干咳无痰，或痰少而黏，缠喉难出，鼻燥咽干，舌尖红，苔薄白少津，脉浮细而数。并常伴有胸痛, 或发热头痛，身酸楚咳嗽+干咳、鼻燥咽干痰浊阻肺咳嗽，痰量多，色白而黏，容易咯出，或见气喘，胸满，呕恶等症。舌苔白腻，脉象多滑咳嗽+痰多、苔腻、脉滑（三）脾病主要证候的临床表现及辨证要点1.脾气虚证的临床表现及辨证要点2.脾阳虚证的临床表现及辨证要点2.脾阳虚证的临床表现及辨证要点X-X 脾失健运+腹中冷痛，腹满时减，得温那么舒，口泛清水, （）四肢不温,气怯形寒，脉沉迟而舌淡苔白。妇女那么见白 带清稀，小腹下坠,腰酸疗3.寒湿困牌证与脾胃湿热证的临床表现及辨证要点脱腹胀满，头身困重,
7、食纳减少,泛恶欲吐，口不渴, 便灌稀薄，小便不利，妇女带下。舌苔白腻或厚，脉迟脾病+身重、苔腻+寒面目皮肤发黄，鲜明如橘色，院腹胀满，不思饮食，厌 恶油腻，恶心呕吐，体倦身重，发热，口苦，尿少而黄。舌苔黄腻,脉濡数脾病+身重、苔腻+热（四）肝病主要证候的临床表现及辨证要点胁肋胀痛，胸闷不舒，善太息，神情沉默，不欲饮食， 或见口苦善呕，头目眩呈，脉弦，舌苔白滑。在妇女那么 有月经不调,痛经或经前乳房作胀眩晕耳呜,胁痛目涩,面部烘热,五心烦热，潮热盗汗, 口咽干燥,手足蠕动,舌红少津,脉弦细数肝病+阴虚证头痛眩晕，耳聋耳呜，面红目赤，口苦，尿黄，甚那么咳 血，吐血,岫血。舌红苔黄,脉弦数一肝脉循行
8、部位实头痛、头胀、眩晕,时轻时重，耳呜耳聋,口燥咽干， 两目干涩，失眠健忘，腰膝酸软，舌红少津，脉多弦而-I 肾阳一干下少腹胀痛，至引重丸，或睾丸胀大下坠，或阴囊冷缩。舌润苔白，脉多沉弦 腹牵弓阴部国二I -冷痛 I筋脉、爪甲、两目、肌肤等失去血的濡养+全身血虚眩晕耳呜，面白无华，爪甲不荣，夜寐多梦，视力减退 或雀目，或见肢体麻木，关节拘急不利,手足震颤，肌 肉跳动，舌淡苔白，脉弦细。妇女常见月经量少、色淡, 甚那么经闭胁肋满闷疼痛,黄疸,小便矩赤,或小便黄而滓浊，或 带下色黄腥臭,外阴瘙痒，或罢丸肿痛,红肿灼热,舌 苔黄腻，脉弦数 胁肋胀痛，身目发黄或阴部瘙痒，带下黄臭，舌红苔黄腻肝风内动证
9、眩晕欲仆,头胀头痛，肢麻或震颤，舌体咽斜,舌红脉 弦,甚那么猝然昏倒,舌强,言语不利，或半身不遂平素肝阳上亢+突然肝风内动高热，肢体抽搐，项强，两眼上翻，甚那么角弓反张，神 志昏迷，舌红脉弦数一i 高热+肝风 头目眩晕，视物模糊，面色萎黄，肢体麻木或震颤，手 足拘急，肌肉睚动，脉弦细,舌淡少苔血虚筋脉失养的动风+全身血虚（五）肾病主要证候的临床表现及辨证要点男子精少不育，女子经闭不孕，性功能减退。小儿发育 缓慢，身材矮小,智力和动作迟钝，因门迟闭，骨骼痿 软。成人早衰，发脱齿摇，耳呜耳聋，健忘恍惚，动作 缓慢，足痿无力，精神呆钝小儿生长发育缓慢,成 人早衰，生殖功能减退（六）六腑病变主要证候的
10、临床表现及辨证要点章、胃院疼痛,轻那么绵绵不已，重那么拘急剧痛，阵阵发作,n 校旦 胃院痛+寒象片箫、胃吃灼热而疼痛，烦渴多饮或渴欲冷饮，消谷善饥，牙Uli龈肿痛，口臭，泛酸嘈杂净红苔黄，脉滑数胃院痛+热象脱腹胀满，呕吐酸腐，唠气反酸，或矢气酸臭，不思饮 食，大便泄泻或秘结。舌苔产腻，脉滑胃脱痛+唠腐吞酸虚证湿证肾虚水饮证瘀血证热证寒证痛证-K瘀血证惊风证(-)望神的临床表现及意义得神两眼灵活，明亮有神，鉴识精明，神志清楚，反响灵敏，语言清晰者。病机为：正气未伤，脏腑功能未衰，即使病情较重，预后亦多良好失神目光晦暗、瞳仁呆滞、精神萎靡、反响迟钝、呼吸气微，甚至神识昏迷、循衣摸床、撮空理线，或
11、猝倒而目闭口开、手撒、遗尿等。病机为：正气已伤，病情严重，预后不良假神原来不欲言语、语声低弱、时断时续、突然转为言语不休者；原来精神极度衰颓，意识不清、突然 精神转“佳”者，原来面色十分晦暗、忽然两十发红如妆者。病机为：正气大伤、病情严重又复杂，预后不良神乱表情冷淡、寡言少语、闷闷不乐，继那么精神呆滞，哭笑无常的，多为痰气凝结、阻蔽心神的癫病;烦躁不宁、登高而歌、弃衣而走、呼号怒骂、打人毁物、不避亲疏，多属痰火扰心的狂病；假设突然跌仆，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽动，多属痰迷心窍、肝风内动的痫病。(二)望面色的临床表现和意义虚寒证白而虚浮f阳气缺乏 失血证淡白而消瘦f营血亏损面色淡黄，枯槁无泽f
12、萎黄f脾胃气虚 面色黄而虚浮f黄胖f脾气虚衰，湿邪内阻 面目.鸟但苗f菌疽.善而鲜明笳橘子色二阳黄f湿热黄而晦暗如烟熏f阴黄f寒湿目眶周围见黑色f肾虚水泛的水饮病，或寒湿 下注的带下证面黑而干焦f肾精久耗 满面通红f外感发热，或脏腑阳盛的实热证仅颜面部潮红f阴虚而阳亢的虚热证 久病、重病面色苍白却时而泛红如妆f戴阳证f虚阳上越的危重证候 苍白而带青的面色f阴寒内盛，心腹疼痛面色青灰、口唇青紫f气虚血瘀小儿高热，面部青紫，以鼻柱、两眉间及口唇 四周最易察见f惊风的先兆(三)望舌质和舌苔的主要内容及临床意义正常舌淡红舌懑白苔肾脾胃肝胆心肺红舌:绛舌:紫舌:主热证。见于里实热证，亦见于阴虚内热。1.
13、望舌质的主要内容及临床意义 (1)望舌色淡白舌：主虚寒证。常见于阳虚、血虚的病证。主内热深重。外感热病f热性病极期; 内伤杂病f阴虚火旺。主病有寒热之分。绎紫色深,干枯少津f邪热炽盛； 淡紫或青紫湿润f阴寒内盛,血脉瘀滞； 舌上有紫色斑点，称为瘀斑或瘀点f血瘀。(2)望舌形舌体胖嫩，色淡f脾肾阳虚;胖大舌:齿痕：舌体肿胀满口，色深红f心脾热舌肿胖，色青紫而暗f中毒。舌质淡白而湿润f脾虚而寒湿壅盛。瘦薄而色淡者f气血两虚；瘦浦舌：瘦薄而色红绛且干f阴虚火旺、津液耗伤。芒刺：裂纹舌:芒刺干燥f热邪亢盛;舌尖f心火亢盛J舌边f肝胆火盛;舌质红绎而有裂纹f热舌中f胃肠热盛。i津伤，阴精亏损;舌色淡白而
14、有裂纹f血虚不润。(3)望舌态外感热病f热入心包，痰浊内阻/高热伤津、邪热炽盛:强硬：杂病一中风征兆。痿软：多属气血虚极,阴液亏损，筋脉失养所致。颤抖：久病f气血两虚或阳气虚弱：外感热病f热极生风或虚风内动之象O吐弄：都属心脾有热。吐舌f疫毒攻心/正气已绝; 弄舌f动风先兆/小儿智能发育不良。喝斜：I多是中风或中风之先兆。矩缩多是危重证候的反映。2 .望舌苔的主要内容及临床意义 (1)望苔色白苔:白苔:主表证、寒证。薄白苔f病邪在表。舌淡苔白一里寒证。舌上满布白苔，有如白粉堆积在舌上，扪之不燥，为积粉苔一外感秽浊不正之气，毒热内外感秽浊不正之气，毒热内f常见于瘟疫。灰苔:八、口 -苔黑而燥裂，
15、甚那么生芒刺f热极津枯;厚蒲:了解病邪的轻重及病情的进退黄苔：|主热证、里证、常与红绎舌并见。主里证。苔灰而润f寒湿内阻/痰饮内停; 苔灰干燥f热炽津伤/阴虚火旺。主里证，主热极又主寒主里证，主热极又主寒苔黑而润滑f阳虚寒盛。(2)望苔质润燥：了解津液变化的情况。苔面有过多水分，扪之滑利而湿f滑苔f水湿内停。腻腐腻苔f苔垢颗粒细腻致密，刮之难去f湿浊/痰饮/食积 腐苔f苔质颗粒较大松软而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮 之易脱f食积、痰浊力士 苔的有无与消长变化，是正邪斗争互为消长的表现。剥落：舌面光洁如镜f光剥舌/镜面舌f胃阴枯竭、胃气大伤；舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔f花剥苔f胃气阴两伤。有根
16、无根:有根、无根对箫邪正虚实，胃气的有无有重要意义。有根f实证、热证f有胃气；无根f虚证、寒证f胃气衰。3 .望舌的考前须知望舌时，应注意光线，伸舌的姿势，以及染苔等几个方面。4 .舌诊的临床意义(1)判断正气的盛衰；(2)分辨病位的深浅;(3)区别病邪的性质;(4)推断病势的进退。二、闻诊(一)语声、呼吸异常及咳嗽声音变化的临床意义.语声变化的临床意义(1)语声强弱语声高亢洪亮,多言而躁动的 语声卑微无力，少言而沉静的 发不出音，称为“失音”语声重浊语声高亢洪亮,多言而躁动的 语声卑微无力，少言而沉静的 发不出音，称为“失音”语声重浊实证、热证 虚证、寒证 有虚实之分 外感+湿浊阻滞(2)语
17、言错乱*神识昏棚，胡言乱语，声高有力的神志不清，语言重复, 时断时续，声音低弱的言语粗鲁，狂妄叫骂， 失去理智控制的喃喃自语,讲话无对象, 见人便停止的语言春涩澹语f热扰心神的实证郑声f心气大伤，精神散乱的 虚证狂言f狂证，多是痰火扰心独语f癫证,多是心气虚,精 不养神风痰上扰1 .呼吸异常变化的临床意义气微:气粗:气微:气粗:气微之气缺乏f内伤虚损;呼吸有力,声高气粗f热邪内=实证虚证顿咳（百日咳）白喉燥邪犯肺或阴虚肺燥三、问诊呼:喘气时喉中有哮呜声的现象。嘀：呼吸困难，短促急迫，甚那么鼻胃扇动，或张口抬肩，不能平卧.喘息气粗，声高息涌，唯以呼出为快的,属实喘：喘声卑微息短,呼多吸少,气不得
18、续的,属虚喘。少气：呼吸微弱，气少缺乏以息的现象f气虚。叹息：胸中郁闷不舒，发出长吠的声音f情志抑郁，肝失疏泄。2 .咳嗽声音变化的临床意义咳声重浊咳声卑微气怯呈阵发性,咳而气急,连声不 绝，终止时作爸筌叫声的 咳声如犬吠干咳无痰，或只有少蚩稠痰主诉问起病问既往病史与家族史问现在病症（一）问寒热的临床意义恶寒发热:从e主r /恶寒重发热轻f风寒 外感表征,恶寒轻发热重f风热无汗、脉浮紧有汗、脉浮数但寒不热：虚寒证 面色苍白、肢冷蹬卧、喜着衣被（1）壮热f里实热证但热不寒：（2）潮热一 （3）长期低热（38七）气虚发热f面色觥白,食少乏力,矩气懒言，劳倦那么甚 寒热往来：疟疾潮热：发热如潮有定时
19、，按时而发或按时而热更甚的（一般多在下午）午后或入夜即发热午后热甚日晡阳明 旺时热甚以五心烦热为特征以身热不扬为特征盗汗、额赤、口咽干燥、舌红少津胸闷呕恶、头身困重、 大便灌懑、苔腻腹满痛拒按，大便燥以胃肠燥热为特征 结，手足汗出，舌苔-3簧燥、甚那么生芒刺（二）问汗出的临床意义表汗./表证无汗,多属外感寒邪、表证有汗,多属外感风邪自汗：多因气虚卫阳不固所致。盗汗：多因阴虚所致。绝汗：常见于亡阴，亡阳。战汗：邪正相争，病变开展的转折点。（三）问疼痛胀痛：多为气滞。重痛：多因湿邪困遏气血。刺痛：是瘀血疼痛的特点之一。绞痛：多因有形实邪闭阻气机而成。灼痛：多由于火邪窜络,或阴虚阳热亢盛所致。冷痛：
20、多因寒邪阻络或阳气缺乏,脏腑、经络不得温养。隐痛：多是气血缺乏，阴寒内生，气血运行滞涩而成。掣痛：多由筋脉失养或阻滞不通所致。（四）问口渴与饮水、食欲与食量1 .口渴与饮水异常变化的临床意义热证热盛伤津口渴多饮 大渴喜冷饮渴喜热饮，饮量不多或口渴欲 饮，水入即吐小便不利痰饮内停口渴而不多饮口干，但欲漱水不欲咽 大渴引饮，小便量多热入营血（急性热病） 瘀血消渴2.食欲与食量异常变化的临床意义脾胃功能失常脾胃虚弱 脾湿不运厌食/恶食f伤食 肝胆脾胃湿热 胃火炽盛胃强脾弱虫积（多见小儿） 除中食欲减退或不欲食，胃纳呆滞食少见于久病，兼面色萎黄、形瘦、倦怠 食少伴胸闷、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻 厌恶食
21、物或恶闻食臭厌油腻厚味消谷善饥易饥多食，但大便灌泻，倦怠乏力嗜食生米、泥土等异物久病之人，本不能食，但突然反而暴食四、切诊一、寸口脉分候脏腑市里、 nfl nflAT n寸关尺寸 、bJ二、常见病脉的脉象和主病脉来迟慢，一息缺乏四至（相当于每分钟脉搏在 60次以下）。主寒证。有力为冷积，无力为阳虚。O 一息脉来五至以上（相当于每分钟脉搏在90次以 少!）去来促急”。I主热证。有力为实热,无力为虚热。三部脉举按皆无力, 隐隐蠕动于指下，令人有一 种软而空豁的感觉,是无力脉的总称。|气血两虚,尤多见于气虚。力脉的总称。脉来去俱盛，三部举按皆较大而坚实有力，是有主实证。邪气实而正气不虚,邪正相搏,气血之证。脉来细小如线，软弱无力,但应指明显。气血两虚,诸虚劳损,又主湿病。“洪脉极大，状如洪水，来去衰,滔滔满指”。即脉体阔大，充实有力，来的力量较去的力量为大。邪热亢盛。久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证而见洪脉，那么多属邪盛正衰的危证。