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1、职业性镒中毒患者的临床护理要点解答一、概念镒及其化合物的烟雾和粉尘经呼吸道进入人体，主要引 起慢性镒中毒，急性镒中毒十分少见。职业性慢性镒中毒是 长期接触镒的烟尘引起的以神经系统改变为主的疾病，早期 表现为类神经症和自主神经功能紊乱中毒较明显时，出现椎 体外系损害，并可伴有精神症状严重时可表现为帕金森综合 征和中毒性精神病。二、临床表现（一）急性毒效应口服后引起口腔黏膜糜烂、恶心、呕吐，胃肠道黏膜坏 死引起腹痛、便血，甚至休克。大量吸入新生的氧化镒烟雾 后，少数人可发生镒所致的金属烟热。生产中吸入高浓度的 无机镒化合物烟尘，除可引起轻度呼吸道刺激症状外，一般 无职业性急性中毒表现。有机镒化合物
2、可经皮肤吸收，对眼 及皮肤的刺激性并不强，于接触5分钟1小时后可出现胸 闷、呼吸困难、头痛、恶心、感觉异常及胸部不适。大部分 症状于几小时后消退，尿镒可暂时增高。（二）慢性镒中毒一般在接触镒的烟尘35年或更长时间后发病。早期 主要表现为类神经症和自主神经功能障碍，如记忆力减退、（1）沟通方法指导 鼓励病人采取任何方式向医护人员 或家属表达自己的需要，可借助描画、图片、表情、手势、 交流板等提供简单且有效的双向沟通方式。向病人尽量提出 些简单的问题，让病人回答“是“否”或用点头、摇头示 意；与病人沟通时说话速度要慢，应给予足够的时间作出反 应。（2）语言康复训练制定个体化的全面语言康复计划, 并
3、组织实施。以发音训练为主，遵循由易到难的原则，在专 业语言治疗师指导下，协助病人进行床旁训练。具体方法有: 进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌群运动训练，包括 缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等活动。进行 训练，由开始张口诱发唇音（a、0、m）、唇齿音（b、p、m）、 舌音，到反复发单音节音（pa、da、ka）,当病人能够完成 单音节发音后，让病人复诵简单句，如早一一早上一一早上 好。复述训练，复述单词和词汇，可出示与需要复诵内容相 一致的图片，让病人每次复述35遍，反复训练，巩固效 果。命名训练，让病人指出常用物品的名称及说出家人的姓 名等。刺激法训练，采用病人所熟悉的、常用的、有
4、意义的 内容进行刺激，要求语速、语调和词汇长短调整合适。刺激 后应诱导而不是强迫病人应答，多次反复给予刺激，且不宜 过早纠正错误。可利用相关刺激和环境刺激法等，如听语指 图、指物和指字。4 .感知觉紊乱(1)日常生活护理保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激。避免高温或过冷 刺激，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。肢体保暖需用 热水袋时，应外包毛巾，水温不宜超过50C,且每30分钟 查看、更换1次部位。(2)感觉训练慢性重度镒中毒可出现明显的锥体外系 损害，表现为帕金森综合征，运动疗法与药物治疗合理应用, 不仅可以改善功能，还可预防疾病的继发性损害，在一定程 度上推
5、迟疾病的发展。基本动作训练，包括坐下、起立、卧 床、起床和床上翻身等，重症病人可在床上进行体位训练。 关节活动范围训练，主要部位包括颈、肩、肘、腕，指、雕、 膝，主动与被动活动各关节。姿势训练，重点训练平衡和协 调功能，如上下肢的运动协调，四肢和躯干、两侧肢体对称 或不对称协调，眼和手的协调等，上肢和手的协调着重于动 作的精准性，运动量以病人身体不感到不适为宜。6 .焦虑(1)心理疏导 镒中毒因病程长、疗程差、生活不便, 病人思想顾虑多，常伴有精神症状，80%以上出现抑郁和焦 虑等情感障碍。对新入院病人热情接待，作详细的入院介绍, 使病人尽快熟悉新环境，减少对陌生环境的恐惧和分离性的 焦虑。部
6、分病人有易激动、话多、欣快、好哭等情绪，应针对病人的心理特点，做好耐心细致的解释工作，关心、同情、 尊重病人。(2)自我修饰指导有帕金森综合征的病人，由于出现身体形象改变、言语障碍和躯体活动障碍，往往产生自卑、脾气暴躁及忧郁心理。回避人际交往，拒绝社交活动，整日沉默寡言，闷闷不乐。随着病程延长，病情进行性加重，病 人丧失劳动能力，生活自理能力也逐渐下降，会产生焦虑、 恐惧，甚至绝望心理。督促病人进食后及时清洁口腔，随身 携带纸巾擦净口角溢出的分泌物，注意保持个人卫生和着装 整洁等，以尽量维护自身形象。正确对待康复训练过程中病 人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难、悲观及 急于求成心理等
7、现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的 依赖心理，增强自我照顾能力与自信心。(3)应用放松方法常用深呼吸法(用鼻吸气，然后张 口慢慢呼气，反复进行)，以及交谈、听音乐、阅读等方法 转移病人的注意力，减少抑郁和焦虑。7 .有受伤的危险(1)生活护理 做好相关护理风险评估，可根据Barthel 指数评分确定病人的日常生活活动能力，并根据自理程度给 予病人相应的协助。保持病区环境良好，做好相关基础护理。(2)安全护理 慢性镒中毒病人由于肌肉震颤、肌强直 引起躯体移动不便，出现吃饭、穿衣、洗澡、书写等障碍, 应有针对性地进行安全保护及指导，并提供安全保护措施, 如床档、扶手、呼叫器及防滑拖鞋等。用餐时
8、要防止呛咳及 烫伤，教育病人尽量避免一些危险性的活动。由于病人记忆 力减退，部分病人出现定向力障碍，因此禁止病人外出，以 免走失或发生意外。（五）护理评价.病人叙述头痛或四肢疼痛减轻或消失。1 .睡眠障碍缓解。2 .能适应运动障碍的状态，能接受护理人员的照顾，生 活需要得到满足。3 .能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或逐渐消失。4 .能配合和坚持语言、感觉和运动训练，日常生活活动 能力逐渐增强或恢复正常，能有效表达自己的基本需要和情 感。5 .抑郁缓解，情绪稳定，自信心增强。6 .未发生烫伤、冻伤、跌倒、压疮等并发症。【其他护理诊断/问题】.营养失调低于机体需要量。1 .知识缺乏：缺乏本病相
9、关知识与药物治疗知识。2 .潜在并发症外伤、压疮、感染。五、健康教育（一）疾病预防指导宣传镒及其化合物的特性、危害及预防等内容，加强个人防护，按时服药，及时复查。（二）疾病知识指导 提高病人及其家属对疾病的认识, 如职业性镒中毒的病因、临床表现、治疗、护理等相关知识， 让病人及其家属能主动参与疾病的治疗与康复。主要从驱镒 治疗的病情观察及饮食、留取尿标本的方法、语言训练、感 觉训练和运动训练等方面进行指导。（三）用药指导主要是驱镒药物金属络合剂的使用。为保证药物疗效的正常发挥，减少药物不良反应，需向病人 及家属详细介绍药物的名称、用量、用法、疗程及不良反应， 指导病人按医嘱用药。同时做好治疗帕
10、金森综合征所用药物 的指导。如服用左旋多巴类药物时，可引起恶心、呕吐、食 欲减退，与食物同时服用，可减轻胃肠道反应。护士应严格 交接班、详细做好用药记录，有助于医生了解病情并为调整 用药提供依据。（四）饮食指导 告知病人进食高蛋白、高热量、高维 生素、高钙、低盐、低脂、易消化食物，如蛋类、肉类、鱼 类、牛奶及豆制品等；增加可溶性纤维瓜胶、果胶含量高的 食物，如南瓜、香蕉等，因其可使肠内的镒沉淀，减少镒的 吸收。忌烟、酒、浓茶、咖啡等，忌油腻食品。驱镒治疗期 间金属络合剂会带走体内的微量元素，应告知病人多进食含 维生素C、维生素B及钙、铁、锌、硒等丰富的食物，如新 鲜水果蔬菜、虾皮、牛肉、贝类、
11、海产品等，补充了微量元 素。同时嘱病人多饮水，有助于肾脏排泄镒。咽部黏膜水肿 或吞咽困难者，给予流质或鼻饲饮食。养成定时排便的习惯, 防止便秘。进食需少量多餐，以减轻胃肠道的功能障碍。（五）病情监测 类神经症表现，如头痛、头晕、乏力、 睡眠障碍等有无明显的锥体外系损害，如全身肌张力明显增 高、四肢出现粗大震颤、步态明显异常等；有无严重精神障 碍及显著的精神情绪改变，如感情淡漠、反应迟钝、不自主 哭笑、强迫观念、冲动行为、智力障碍等。一旦发现上述症 状加重，应及时报告医生进行处理。嗜睡、精神萎靡不振等。继而出现典型的锥体外系神经受损 症状和体征，肌张力增高，手指细小震颤，腱反射亢进，并 有神经情
12、绪改变，如激动、多汗、欣快和情绪不稳定。后期 出现典型的帕金森综合征：说话含糊不清、面部表情减少、 动作笨拙、步态慌张、肌张力呈齿轮样增强、双足沉重感、 静止性震颤，并于精神紧张时加重，以及不自主哭笑、记忆 力显著减退、智力下降、强迫观念和冲动行为等精神症状。 体征可见蹲下易于跌倒、闭目难立征阳性、单足站立不稳、 轮替缓慢。少数病人可有手套、袜套样分布的感觉障碍，浅 反射由引出转向迟钝、消失，深反射由正常转向活跃、亢进。 此外，还会出现血压、心率、心电图以及肝功能等方面的改 变。镒烟尘可引起肺炎、肺尘埃沉着病，还可发生结膜炎、 鼻炎和皮炎。三、治疗原则(一)急性中毒急性经口镒中毒应立即用温水洗
13、胃，口服牛奶和氢氧化 铝凝胶。镒烟雾引起的“金属烟热”可对症处理。(二)慢性中毒.驱镒治疗早期轻度病人可选用依地酸钙钠(CaNa2-EDTA)或二硫丁二钠(Na-DMS)进行驱镒治疗，各 用1g加生理盐水10ml静脉注射，每日1次，3天为一疗程， 间歇4天。也可用对氨基水杨酸钠(PAS)治疗镒中毒，可 使尿镒排出量为油疗前1.5164倍。口服剂量每次2-3g, 每日3-4次，3-4周为一疗程。静脉用药，6gPAS加入5%葡 萄糖溶液500ml,每日1次，连续3天，停药4天为一疗程； 45疗程后症状有好转。1 .对症治疗出现震颤性麻痹综合征，可用左旋多巴制 剂及金刚烷胺治疗。四、护理（一）护理评
14、估1 .病史评估镒的职业接触史、个人防护情况及同工种 工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，有无起因 或诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法；病人 有关的检查及过敏史等。2 .身体状况评估病人的全身情况，如神志、体温、脉 搏、呼吸、血压及头晕、头痛、四肢麻木疼痛、乏力等镒中 毒症状等，特别是病人的精神症状；评估病人有无咳嗽、咳 痰、胸闷等呼吸道刺激症状评估病人疼痛的部位、性质、程 度、时间及目前的其他不适和病情变化：评估病人有无肢体 感觉障碍以及感觉障碍的性质、部位、范围及双侧是否对称 等；评估病人有无肢体运动障碍及类型，肌张力及肌力情况 等；评估病人有无语言沟通障碍等；评估营养
15、和皮肤情况; 评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及二便情况。3 .心理社会状况(1)疾病知识病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。(2)心理状况观察病人有无精神情绪变化，如激动、欣快、不自主哭 笑等。观察患病对病人日常生活、工作的影响、有无焦虑、 抑郁、悲剧等负而情绪及其程度。(3)社会支持系统包括病人的家庭成员组成，家庭经 济、文化、教育背景；家属的精神状态、心理承受能力，对 病人所患疾病的认识，对病人的关怀、支持程度及对预后的 期望等；病人所在单位能提供的支持等；医疗费用来源或支 付方式。4 .实验室及辅助检查(1)实验室检查 血常规、血生化、血镒、粪镒、尿镒、 发镒、脑脊液镒
16、、尿和大便常规等。(2)辅助检查神经一肌电图检查、脑电图、脑血流图或头部CT检查、 神经行为学检查等。(二)护理诊断/问题【常用护理诊断/问题】1 .疼痛、头痛、四肢疼痛：与镒中毒引起的植物神经功 能紊乱有关。2 .睡眠障碍：与镒中毒引起的植物神经功能紊乱有关。3 .躯体活动障碍：与黑质病变、锥体外系功能障碍所致 震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。4 .语言沟通障碍：与咽喉部、面部肌肉强直以及运动减 少、减慢有关。5 .感知觉紊乱与脑神经受损有关。6 .焦虑：与治疗周期长，神经衰弱有关。7 .有受伤的危险：与病人头晕、乏力及肢体功能障碍、 感觉障碍有关。（三）护理目标.疼痛减轻或消失。
17、1 .嗜睡或失眠症状缓解。2 .能够适应进食、穿衣、沐浴或卫生自理缺陷的状态。3 .病人和家属对沟通障碍表示理解，能采取有效的沟通 方式表达自己的需要。4 .能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或逐渐消失。5 .焦虑减轻或缓解。6 .生活需要得到满足，不发生烫伤、冻伤、跌倒、压疮、 肢体畸形等并发症。（四）护理措施.疼痛、头痛、四肢疼痛(1)疼痛的监测 采用疼痛评估量表评估并记录病人疼 痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，以 及相关疾病的其他临床表现。根据评分给予相应护理。(2)驱镒药物的护理驱镒治疗是镒中毒早期最有效的 方法。静脉滴注金属络合剂依地酸钙钠时，为使该药在体内 尽可能
18、多地络合体内镒，滴注时间应大于4h,初始用药时滴 速应缓慢，以1015滴/分为宜，最快不超过30滴/分。嘱 病人多饮水，每日饮水量应在3000ml左右，并记录尿量， 24小时尿量应在2000ml以上。密切观察头痛、乏力、肌肉 酸痛等依地酸钙钠的不良反应，出现症状及时报告医生处理。 多疗程治疗过程中，定期检查尿素氮、肌酎、钙和磷，防止 肾损害。在治疗过程中，有可能出现疼痛加重，告知病人这 属于正常现象，不要担心，驱镒治疗完毕会自动缓解。1 .睡眠障碍(1)生活护理首先为病人提供一个整齐、清洁、安静、 舒适、安全的医疗环境。给重度中毒的病人安排亲人陪伴， 及时解决病人的痛苦，协助病人做好晨、晚间护
19、理，尽量满 足病人的生活需要，增加舒适感。由于镒中毒病人睡眠差(每 晚平均56h),护理人员应为病人创造使其能安静入睡的 条件与心理状态。日间安排适当的活动，活动也是一种积极 的休息，如打牌、下棋、看电视、阅读报刊杂志等，这样可 以达到调节中枢神经的活动状态，促使病人转移自己对疾病 的过分注意力，产生愉快的情绪，使自觉症状减轻。密切观 察病人的睡眠情况，调节病人的睡眠规律，耐心解释，以消 除部分病人对镇静安眠药的依赖。夜间室内灯光选择柔和的 暖色调灯光，查房时动作轻柔，睡前提供温水泡脚。对起床、 翻身等活动障碍的病人，每2h翻身1次，并加强基础护理， 特别是皮肤护理。根据现有病人情况，为病人提
20、供必需的生 活帮助。(2)用药护理 慢性镒中毒病人因睡眠障碍、神经精神 症状，需长期服用镇静剂、神经调节剂，需做好用药指导。 熟知各类药物的用法及用药后身体产生的不适，及时给病人 提供有关知识，消除长期用药治疗所带来的副作用和不安, 使病人增强用药的信心，服从配合治疗。2 .躯体活动障碍(1)生活护理 可根据Barthel指数评分确定病人的日 常生活活动能力，并根据自理程度给予相应的协助。加强巡 视，主动了解病人的需要，指导和鼓励病人自我护理，做自 己力所能及的事情；协助病人洗漱、进食、沐浴、大小便料 理等，增进病人的舒适度，预防并发症。对于出汗多、皮脂 腺分泌亢进的病人，要指导其穿柔软、宽松
21、的棉质衣服；经 常清洁皮肤，勤换被褥、衣服，勤洗澡，卧床病人应协助床 上擦浴，每天12次。卧床病人，垫气垫床或按摩床，保 持床单位整洁、干燥，定时翻身、拍背，并注意做好骨突处 保护，预防压疮。对有言语不清、发音障碍的病人，应采取 有效的沟通方式。耐心倾听病人的主诉，了解病人的生活需 要和情感需要，可指导病人采用手势、纸笔、画板等沟通方 式与他人交流。在与病人沟通的过程中态度要和蔼、诚恳, 注意尊重病人，不可随意打断病人说话。鼓励和帮助病人摄 取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯。便秘者 可适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，保持大便通畅。(2)运动护理 告知病人运动锻炼的目的在于防止和推
22、 迟关节强直与肢体挛缩，有助于维持身体的灵活性，增加肺 活量，保持并增强自我照顾能力。应与病人和家属共同制定 切实可行的锻炼计划。疾病早期起病初期病人主要表现为震颤，应指导病 人维持和增加业余爱好，鼓励病人积极参与家居活动和社交 活动，坚持适当运动锻炼，如养花、下棋、散步、打太极拳， 注意保持身体和各关节的活动强度与最大活动范围。疾病中期 对于已出现某些功能障碍或起坐已感到困 难的动作，要有计划、有目的地锻炼，告诉病人知难而退或 简单地由家人包办只会加速其功能衰退。如病人感到从椅子 上起立或坐下有困难，应每天做完一般运动后，反复多次练 习起坐动作。起步困难者可以在病人脚前放置一个小的障碍 物作
23、为视觉提示，帮助起步，也可使用有明显节拍的音乐进 行适当的听觉提示，练习走路、步行时要目视前方，不要目 视地面，应集中注意力，以保持步行的幅度与速度；鼓励病 人步行时两腿尽量保持一定距离，双臂要摆动，以增加平衡; 转身时要以弧形线形式前移，尽可能不要在原地转圈。提醒 病人不可边步行边讲话、碎步急速移动、起步时拖着脚走路、 双脚紧贴地面站立及穿着拖鞋行走等，以避免跌倒。护士或 家人在协助病人行走时，勿强行拉病人向前行走，当病人感 到脚粘在地上时，可指导病人先向后退一步，再向前走。疾病晚期病人出现显著的运动障碍而卧床不起时， 帮助病人采取舒适体位，被动活动关节。按摩四肢肌肉，注 意动作轻柔，勿造成病人疼痛和骨折。（3）安全护理 上肢震颤未能控制、日常生活动动作笨 拙的病人，避免拿热水、热汤，谨防烧伤、烫伤等。如避免 病人自行使用液化气炉灶，尽量不让病人自己从开水瓶中倒 水，为端碗持筷困难者准备带有大把手的餐具，选用不易打 碎的不锈钢饭碗、水杯和汤勺，避免玻璃和陶瓷制品等。对 有欣快、抑郁、精神错乱或智力障碍的病人应特别强调专人 陪护。护士应认真核对病人是否按时服药，有无错服或误服, 药物代为保管，每次送服到口；严格交接班制度，禁止病人 自行使用锐利器械和危险品。智力障碍的病人应安置在有严 密监控的区域，避免自伤、坠床、坠楼、走失、伤人等意外 发生。3 .语言沟通障碍