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1、医疗事故处理申请书医疗事故争议处理申请书申请人姓名：身份证号：与患者关系：性别：住址：年龄: 单位：联系 ：申请时间：医疗机构名称：医疗机构地址：有关事实：请求理由：具体请求：此致XX卫生局申请人：XX2012年8月19日备注。患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时 填写此表。附件：医疗事故争议处理申请书填写须知1、对申请人的规定：患方提出申请时）如患者健在的申请人应当是患者本人, 您须出具您的身份证明原件及复印件；如患者无行为能力，申请 人应当是患者的法定代理人、监护人，您要出具患者本人的身份证明原件及复印件，患者的委托代理书（要亲笔签字或者按 手印/章）；患者死亡的，申请人应当是死
2、亡患者的近亲属，请申 请人出具证明您与患者近亲属关系的证明，如户口本或者居家委 会/公安部门出具的证明。医疗机构提出申请时）应当出具医疗机构法定代表人签发 的申请书与医疗机构执业许可证复印件，经办人授权委托书，法 人及经办人身份证复印件，患者住院病历首页复印件。2 .申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。3 .本表务必以钢笔或者签字笔填写，不得缺项，通讯地址务 必填写全面，以便寄挂号信。4 .“有关事实”项须全面、具体地写明事件通过，特别是与 医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清晰，证据确凿，有理 有据，必要时可附页。5 .“请求理由”项要说明具体请求的法律根据与医学原理。6 .“
3、具体请求”项可为。“对诊疗过程的质疑；是否属于医 疗事故；对过错方进行处理等申请人想要到达的目的”。7 .如发生医疗争议时间距提出申请时间已超过1年，您务必 出据能够证明您“明白或者者应当明白其身体受到伤害1年内” 的相应根据的书面材料原件及复印件。8 .请您提交发生医疗争议时当日在该医疗机构就诊的门诊 挂号收据或者住院结账收据、门诊病历或者其他任何能够证明您 与该医疗机构存在医患关系的证明材料原件及复印件。9 .如此例医疗事故争议您已向人民法院提起诉讼，卫生行政 部门不能予以受理，请继续司法程序解决该争议。10 .卫生行政部门将于收到申请人的“医疗事故争议处理申 请书”之日起10日内进行审查
4、，并做出是否受理的书面答复。二）假如你对医院的诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故， 能够申请医疗事故技术鉴定，如何申请医疗事故技术鉴定。在医疗纠纷的处理过程中，往往免不了要对是否属医疗事故、 事故属什么性质的问题作出鉴定，因此，医疗事故的技术鉴定是 处理医疗纠纷的一个重要步骤。对病人与家属来说，对医院与医 务人员来说，都要十清楚确有关医疗事故技术鉴定的规定。不仅 病人与家属能够提出事故鉴定，医院或者医务人员当事者也可提 出事故鉴定。病人与家属如何申请医疗事故的技术鉴定。首先要明确以下 几个问题：申请医疗事故技术鉴定务必要在向医院提出查处要求后， 医院已对纠纷的性质作出明确答复，病人与家属对医院的
5、答复不 满，双方对善后处理问题达不成谅解的情况下，才可正式提出， 不宜一开始就直接提出申请。要熟悉清晰纠纷当事医院有无医疗事故技术鉴定的资格。通常来说，省级医院与高等医学院校的附属医院，经省卫生行政 部门批准后，可成立一级医疗事故技术鉴定委员会。对这些医院 来说，假如院方对病人与家属的回复仅从医院行政角度出面的话, 那么要求鉴定时首先要向该院医疗事故技术鉴定委员会提出申 请。对市、县医院来说，通常其鉴定委员会设在市、县卫生局内， 故应向市、县卫生局提出申请。病人与家属要懂得提出申请医疗事故技术鉴定是自己的 权利，只要按照规定程序提出申请，卫生行政部门（包含设有一 级医疗事故技术鉴定委员会的省级
6、医院）无权拒绝病人与家属的 这一合法要求，否那么病人与家属可将卫生行政部门推上行政诉讼 的被告席。病人与家属要懂得，申请医疗事故技术鉴定，其鉴定的结 果仅是属不属医疗事故，属什么性质的医疗事故，医疗事故的责 任者是谁。根据医疗事故处理方法规定，只有“直接造成病 员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”才能称之医疗事 故。而关于医疗过程中医务人员存在的问题、缺陷甚至一般性过 失，但不一定构成事故的，就不宜正式提出鉴定的申请。因此病 人与家属在提出事故鉴定前，可先向有关专业医师请教，听听他 们的分析意见，也可向有关部门进行咨询，以便把情况办得更为妥善。要求医疗事故技术鉴定或者提请当地卫生行政部门
7、处理,最宜在与医院屡次协商破裂后进行。根据笔者的经验，假如病人 与家属的要紧目的是取得经济赔偿的话，还是使用与医院协商解 决的途径为妥，在通常情况下，医院的赔偿额度要比卫生行政部 门裁定的一次性经济补偿费数额大，要比法院裁定的经济赔偿费 数额高，因此病人与家属提出要求时要全面权衡、耐心交涉、有 理有节。在有些情况下，申请医疗事故技术鉴定最终是免不掉的, 但如今应以事实为根据写好申请报告。医疗事故技术鉴定可分为申请鉴定与委托鉴定两种。所谓 “申请鉴定”，是指不仅病人与家属可向医疗事故技术鉴定委员 会提出申请，而且当医疗纠纷矛盾激化，病人与家属又不愿提出 申请鉴定时，医院也可作为申请者提出鉴定要求
8、；或者当医院对 医疗纠纷作出定性处理后，医务人员（即当事人）不服时，医务 人员本人或者多位当事人也可作为申请者提出鉴定要求。另一种 是“委托鉴定”，通常是指卫生行政部门在受理病人与家属申诉 后，或者人民法院在立案受理后，认为需要进行医疗事故技术鉴 定时，那么可委托医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。各地在执行 中处理程序不一，有的省、直辖市、自治区规定要先进行技术鉴 定后，卫生行政部门才子受理。但对人民法院来说，医疗事故鉴 定不能作为是否受理病人与家属起诉的先决条件。如何写医疗事故鉴定的申请报告。申请报告包含什么内容。现将其格式介绍如下，：申请报告标题：通常可使用“关 于要求对XXX医疗事故进行技
9、术鉴定并作出处理的申请”的格 式，XXX代表病人的姓名。受理申请的单位。即当地卫生行政部门（或者省级医院）的 全称。申请报告前言：简单表达XX医院（或者包含XX医务人员） 对病人XXx在诊治过程中由于某种原因（比方不负责任、疏忽 大意、违反操作规程等）致使病人造成某种严重后果，特此要求 进行医疗事故技术鉴定，并作出严肃处理。医疗事故通过。要简明、扼要、 详尽、准确地说明病人的病情通过，入院检查、诊断、治疗通过， 特别是要写清晰发生医疗事故的关键环节。医疗事故指控根据。医院与医务人员的要紧过失及其证据。结束语：要明确说明上述情况均属实，明确说明要保护病人 与家属的合法权益，明确要求卫生行政部门对医疗事故作出及时、 正确、公正的处理。申请人：病人签名。假如病人已死亡，应由 直系亲属提出申请。假如申请人有多人时，务必明确哪个人是联 系人。申请日期。附件。有关材料的复印件（不能上交原件，只有在必要时才 出示原件）。假如对一级医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服， 向上一级鉴定委员会提出重新鉴定时，务必附上原鉴定书。另外 可附上申请人单位或者街道介绍信，以提供申请人身份证明。凡 有证人、证言者，要说明证人姓名、工作单位或者家庭 ，最 好有证人的书面证言复印件，证明事故发生的时间、地点、事实 通过，证人签名并盖上指纹印。凡家属自行联系约请公安、法院 等部门进行法医解剖时，应注明委托尸检的单位。