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1、慢性心衰竭的治疗慢性心衰竭的治疗Start姓名：齐振宇姓名：齐振宇1（一）定义（一）定义n 慢性心力衰竭的发生是一个连续的过慢性心力衰竭的发生是一个连续的过程，根据先后发生的时间和严重程度可分程，根据先后发生的时间和严重程度可分为为4 4个阶段，即个阶段，即A A、B B、C C、D D四个期，各期四个期，各期特点及治疗如下。特点及治疗如下。2慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗n(一一)A)A期期特特点点：有有心心衰衰的的高高危危因因素素，但但尚尚无无心心脏脏的的结结构构功功能能的的异异常常。这这些些高高危危疾疾病病有有高高血血压压、糖糖尿尿病病、风风湿湿病病史史，酗酗酒酒，甲甲亢亢和和心脏
2、病家族史等。心脏病家族史等。治治疗疗：治治疗疗高高血血压压、糖糖尿尿病病、血血脂脂代代谢谢紊紊乱乱、戒戒烟烟、控控制制心心律失常律失常 ，甲亢的治疗。，甲亢的治疗。n(二二)B)B期期特特点点：已已出出现现心心脏脏结结构构异异常常，但但从从未未有有过过心心衰衰的的症症状状和和体体征征。有有左左室室肥肥厚厚或或纤纤维维化化、右右室室扩扩大大或或收收缩缩力力降降低低者者，没没有有症症状状的心瓣膜病患者，有心肌梗死病史者。的心瓣膜病患者，有心肌梗死病史者。治治疗疗：A A期期的的所所有有治治疗疗措措施施，有有心心肌肌梗梗死死和和心心功功能能下下降降者者应应用用ACE1ACE1和和B B一受体阻滞剂，
3、如一受体阻滞剂，如ACE1ACE1不能耐受者可用不能耐受者可用ARBARB。3 (三三)C)C期期n1 1、对左心室射血分数降低患者治疗建议、对左心室射血分数降低患者治疗建议n（1 1）持续）持续A A期，期，B B期的治疗。期的治疗。n（2 2）积积极极纠纠正正诱诱发发因因素素：常常见见的的诱诱因因有有缺缺血血、肺肺栓栓塞塞、未未控控制制的的高高血血压压、高高动动力力状状态态，水水钠钠储储留留及及不不合合理理药药物物的服用等。的服用等。n（3 3）休息和饮食）休息和饮食n控控制制体体力力活活动动，避避免免精精神神刺刺激激，降降低低心心脏脏的的负负荷荷，有有利利于于心心功功能能的的恢恢复复，但
4、但长长期期卧卧床床易易发发生生静静脉脉血血栓栓形形成成甚甚至至肺肺栓栓塞塞，同同时时也也使使消消化化功功能能减减低低，肌肌肉肉萎萎缩缩。因因此此，应应鼓鼓励励心心衰衰患患者者作作动动态态运运动动，根根据据病病理理轻轻重重不不同同，从从床床边边小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动，如散步等。小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动，如散步等。n限限制制纳纳盐盐摄摄入入：心心衰衰患患者者血血容容量量增增加加，且且体体内内水水钠钠储储留留，因因此此减减少少钠钠盐盐的的摄摄入入有有利利于于减减轻轻水水肿肿等等症症状状，但但应应注注意意在在应应用用强强利利尿尿剂剂时时，过过分分严严格格限限盐盐可可导导致致低低纳
5、纳血血症症。饮饮食不宜过多，不能饱餐，控制在食不宜过多，不能饱餐，控制在6-76-7成饱便可。成饱便可。4 n（4 4）药物治疗）药物治疗n利尿剂利尿剂n1 1）应应用用利利尿尿剂剂是是治治疗疗心心力力衰衰竭竭的的基基础础，所所有有心心力衰竭患者，有液体储留。力衰竭患者，有液体储留。n2 2）应应用用利利尿尿后后心心力力衰衰竭竭症症状状得得到到控控制制，临临床床状状态态稳稳定定，亦亦不不能能将将利利尿尿剂剂作作为为单单一一治治疗疗。一一般般应与应与ACE1ACE1和和B B一受体阻滞剂联合应用。一受体阻滞剂联合应用。n3 3）氢氢氯氯噻噻嗪嗪适适用用于于轻轻度度液液体体储储留留，肾肾功功能能正
6、正常常的的心心力力衰衰竭竭患患者者，如如有有显显著著液液体体储储留留，特特别别当当有有肾肾功功能能损损害害时时，宜宜选选用用袢袢利利尿尿剂剂如如呋呋噻噻米米（速尿）。（速尿）。n4 4）利利尿尿剂剂通通常常从从小小剂剂量量开开始始 20mg/d，逐逐 渐渐 加加 量量，氢氢 氯氯 噻噻 嗪嗪100mg/d100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。5 n5 5）一一旦旦病病情情控控制制（肺肺部部啰啰音音消消失失，水水肿肿消消退退，体体重重稳稳定定），即即可可以以最最小小有有效效量量长长期期维维持持，一一般般无无限限期期使使用用。在在长长期期维维持持期期间间
7、，仍仍应应根根据据液液体体储储留留情情况况随随时时调调整整剂剂量。量。n6 6）利利尿尿剂剂用用量量不不当当有有可可能能改改变变其其他他治治疗疗心心力力衰衰竭竭等等物物的的疗疗效效和和不不良良反反应应。如如利利尿尿剂剂用用量量不不足足致致液液体体储储留留可可减弱减弱ACE1ACE1的疗效和增加的疗效和增加B-B-受体阻滞剂治疗的危险。受体阻滞剂治疗的危险。反反之之，剂剂量量过过大大引引起起血血容容量量减减少少，可可增增加加ACE1ACE1和和血血管管扩扩张张剂剂的的低低血血压压反反应应及及ACE1ACE1和和AngAng受受体体阻阻滞滞剂剂出出现现肾功不全的危险。肾功不全的危险。n7 7）在在
8、应应用用利利尿尿剂剂过过程程中中，如如出出现现低低血血压压和和氮氮质质血血症症而而患患者者已已无无液液体体储储留留，则则可可能能利利尿尿过过量量，血血容容量量减减少少所所致致，应应减减少少利利尿尿剂剂的的剂剂量量。如如患患者者有有持持续续液液体体储储留留，则则低低血血压压和和氮氮质质血血症症很很可可能能是是心心力力衰衰竭竭恶恶化化，终终未未器器官官灌灌注注不不足足的的表表现现，应应持持续续利利尿尿，并并短短期期使使用用能能增增加加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。6 n8 8）出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：）出现利尿剂抵抗时（常伴有心力
9、衰竭恶化），可用以下方法：i i 静静脉脉给给予予利利尿尿剂剂，如如呋呋噻噻米米持持续续静静滴滴（1-1-5mg/h5mg/h）。）。ii 2 ii 2种或种或2 2种以上利尿剂联合应用。种以上利尿剂联合应用。iii iii 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多 巴胺或多巴酚丁胺（巴胺或多巴酚丁胺（2-5ug/(kg.min)2-5ug/(kg.min)）。）。n9 9）在在用用药药一一段段时时间间后后，利利尿尿剂剂效效果果减减弱弱，注注意意以以下下问问题题，低低镁镁低低钙钙血血症症；低低氧氧血血症症；低低蛋蛋白白血血症症；血血容容量量不不足足，
10、血血压压低低，酸酸中中毒毒，肾肾功功能能损损害害等等因因素素有有关关，可可以以通通过过纠纠正正这这些诱发因素，改变用药途径等方法纠正。些诱发因素，改变用药途径等方法纠正。n转换酶抑制剂（转换酶抑制剂（ACE1ACE1）和血管紧张素）和血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）。）。1 1）ACE1ACE1有有益益于于心心力力衰衰竭竭的的治治疗疗主主要要通通过过2 2个个机机制制：i i抑抑制制肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统（RAASRAAS）。iiii作作用用于于激激肽肽酶酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。2 2）全全部部心心力
11、力衰衰竭竭必必须须应应用用ACE1ACE1，包包括括无无症症状状心心力力衰衰竭竭，LVEF45%LVEF5.5mmol/l),iiii(5.5mmol/l),iiii低低血血压压（收收缩缩压压90mmhg90mmhg）;低低血血压压患患者者需需经经其其他他处处理理，待待血血液液动力学稳定后再决定是否应用动力学稳定后再决定是否应用ACE1ACE1。8 n7 7）ACE1ACE1的的剂剂量量：必必须须从从极极小小剂剂量量开开始始，如如能能耐耐受受则则每每隔隔3-7d3-7d剂剂量量加加倍倍。起起始始治治疗疗后后1-1-2 2周周内内应应监监测测肾肾功功能能和和血血钾钾，以以后后定定期期复复查查。A
12、CE1ACE1的的目目标标剂剂量量或或最最大大耐耐受受量量不不根根据据患患者者治治疗疗反反应应来来决决定定，只只要要患患者者能能耐耐受受，可可一一直直增增加加到到最最大大耐耐受受量量，一一旦旦达达到到最最大大耐耐受受量量，即即可长期维持应用。可长期维持应用。9 n8 8）常用）常用ACE1ACE1的参考剂量的参考剂量 药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25mg,3 6.25mg,3次次/d 25-50mg/d 25-50mg，3 3次次/d/d（开博通）（开博通）依那普利依那普利 2.5mg,1 2.5mg,1次次/d 10mg/d 10mg，2 2次次/d/d
13、（悦宁定）（悦宁定）培哚普利培哚普利 2mg 2mg，1 1次次/d 4mg/d 4mg，1 1次次/d/d（雅施达）（雅施达）福辛普利福辛普利 10mg 10mg，1 1次次/d 20-40mg/d 20-40mg，1 1次次/d/d（蒙诺）（蒙诺）苯那普利苯那普利 2.5mg,1 2.5mg,1次次/d 5-10mg/d 5-10mg，2 2次次/d/d（洛丁新）（洛丁新）10 n 9 9）不不能能耐耐受受ACE1ACE1者者可可用用ARBARB替替代代，也也可可作作为为一一线线用用药药替替ACE1ACE1，应应用用原原则则及及注注意意事事项项同同ACEI。常用常用ARB药物有：氯沙坦、缬
14、沙坦、厄沙坦等。药物有：氯沙坦、缬沙坦、厄沙坦等。n、受体阻滞剂受体阻滞剂n1）心心力力衰衰竭竭是是一一个个复复杂杂的的临临床床综综合合征征，在在其其发发生生和和发发展展的的过过程程中中，交交感感神神经经和和肾肾素素一一血血管管紧紧张张来来一一醛醛固固同同系系统统的的过过渡渡激激活活起起到到了了关关键键的的作作用用，这这些些神神经经内内分分泌泌物物质质直直接接或或间间接接作作用用于于心心肌肌细细胞胞和和细细胞胞外外基基质质，导导致致以以及及的的功功能能及及结结发发生生改改变变，如如心心肌肌肥肥厚厚、扩扩张张、心心肌肌细细胞胞凋凋亡亡等等心心肌肌重重构构。如如不不尽尽早早积积极极加加以以干干预预
15、，势势必必形形成成恶恶性性循循环环。目目前前能能够够组组断断这这种种恶恶性性循循环环的的最最重重要要的的一一类类药药就就是是受体阻滞剂。受体阻滞剂。11 n2）所所有有心心力力衰衰竭竭，NYHA心心功功能能、及及患患者者，LVEF40%，病病情情稳稳定定，均均必必须须应应用用受体阻滞剂，除非有药物禁忌证或不能耐受。受体阻滞剂，除非有药物禁忌证或不能耐受。n3）应应告告知知患患者者：i症症状状改改善善常常在在治治疗疗23个个月月后后出出现现，即即使使症症状状不不改改善善，亦亦能能防防止止疾疾病病的的进进展展。ii不良反应在治疗早期，一般不妨碍长期用药。不良反应在治疗早期，一般不妨碍长期用药。n4
16、）受受体体阻阻滞滞剂剂不不能能应应用用于于抢抢救救急急性性心心力力衰衰竭竭患者，包括难治性心力衰竭高静脉给药者。患者，包括难治性心力衰竭高静脉给药者。12 n5）NYHA心心功功能能级级心心力力衰衰竭竭患患者者，等等待待病病性性稳稳定定（4天天内内未未静静脉脉给给药药；已已无无液液体体潴潴留留并并体体重重恒恒定定之之后后），在在严严密密监监护护下下由由专专科科医师指导应用。医师指导应用。n6）应应在在利利尿尿剂剂的的基基础础上上加加用用受受体体阻阻滞滞剂剂，可和可和ACEI合用，亦可和地高辛合用。合用，亦可和地高辛合用。n7）受体阻滞剂禁忌证受体阻滞剂禁忌证ni支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾
17、病；nii心动过缓心动过缓心率心率60次次/分；分；niii二二度度及及以以上上房房室室传传导导阻阻滞滞（除除非非已已安安装装起起搏器）；低血压（收缩压搏器）；低血压（收缩压90mmHG）；）；13 n8）受体阻滞剂的起始和维持治疗受体阻滞剂的起始和维持治疗 i 起起始始治治疗疗前前患患者者已已无无明明显显液液体体潴潴留留，体体重重恒恒定定，利利尿尿剂剂已已维维持持在在最最合合适适剂量。剂量。ii 受受体体阻阻滞滞剂剂必必须须从从极极小小剂剂量量开开始始：美美托托洛洛尔尔12.5mg/d，比比索索洛洛尔尔1.25mg/d；卡卡维维地地洛洛3.15mg，2次次/d。每每24周剂量加倍。周剂量加倍
18、。iii达达最最大大耐耐用用量量或或目目标标剂剂量量后后长长期期维维持持，不不按按照照患患者者的的治治疗疗反反应应来来确确定定剂量。剂量。14 n9）受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测 i低低血血压压：一一般般在在首首剂剂或或加加量量的的2448小小时时内内发发生生。可可将将ACEI或或扩扩血血管管剂剂减减量量或或与与受受体体阻阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。ii液液体体潴潴留留和和心心力力衰衰竭竭恶恶化化：常常在在开开始始治治疗疗35天天体体重重增增加加，如如不不处处理理，12周周后后常常至至心心力力衰衰竭竭恶恶化化。应应告
19、告知知患患者者每每日日称称体体重重，如如有有增增加加，立立即加大利尿剂用量。即加大利尿剂用量。iii心心动动过过缓缓和和房房室室阻阻滞滞：与与受受体体阻阻滞滞剂剂量量大大小小成成正正比比，如如心心率率55次次/分分，或或出出现现二二、三三度度房室阻滞，应将房室阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用。受体阻滞剂减量或停用。15 n洋地黄制剂洋地黄制剂n1）洋洋地地黄黄类类药药物物具具有有正正性性肌肌力力、降降低低交交感感神神经经活活性性、负负性性传传导导和和负负性性频频率率作作用用，改改善善收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭患患者者的的临临床床状状况况，地地高高辛辛是是洋洋地地黄黄最最常常用用的的药药物物，应
20、应与与利利尿尿剂剂、ACEI和和受受体体阻阻滞滞剂剂联联合合应应用用。地地高高辛辛也也可可用用于于伴伴有有快快速速室室率率的的心心房房颤颤动动患患者者，尽尽管管受受体体阻阻滞滞剂剂可可能能对对运运动动时时心心室室率率增增加的控制更为效。加的控制更为效。n2）地地高高辛辛没没有有明明显显的的降降低低心心力力衰衰竭竭患患者者死死亡亡率率的的作作用用，因因而而不不主主张张早早期期应应用用。不不推推荐荐应应用用于于无无症症状的心力衰竭患者。状的心力衰竭患者。n3）地地高高辛辛常常用用量量0.25mg/d。70岁岁以以上上，肾肾功功能能减减退宜用退宜用0.125mg/d，一日一次或隔日一次。，一日一次或
21、隔日一次。16 n4）虽虽然然有有学学者者主主张张应应用用地地高高辛辛血血清清浓浓度度测测定定指指导导选选择择地地高高辛辛的的合合适适剂剂量量，但但尚尚无无证证据据支支持持这这一一观观点。点。n5）地地高高辛辛是是安安全全、耐耐受受性性良良好好，改改善善症症状状、减减少少再再住住院院率率的的较较好好药药物物。不不良良反反应应主主要要见见于于大大剂剂量量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。n醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n1）心心力力衰衰竭竭患患者者短短期期应应用用ACEI时时，可可降降低低血血醛醛固固酮酮，但但长长期期应应用用时时，血血醛醛固固酮酮水水平平却却不不
22、能能保保持持稳稳定定降降低低，反反而而升升高高，即即所所谓谓醛醛固固酮酮逃逃逸逸现象。醛固酮拮抗剂可以克服这一现象。现象。醛固酮拮抗剂可以克服这一现象。n2）常常用用醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂螺螺内内酯酯2040mg/次次，每每日日一一次次口口服服，多多在在其其它它利利尿尿剂剂，ACEI和和受受体体阻阻滞滞剂剂的的基基础础上上合合用用。在在应应用用主主要要注注意意高高钾钾血血症。症。17 n5、非药物治疗、非药物治疗n1)ICD（植入心脏复律除颤器）（植入心脏复律除颤器）目的：降低心脏猝死和总死亡率；目的：降低心脏猝死和总死亡率；适应症：适应症：i心心肌肌梗梗死死后后至至少少40天天的的缺缺血血
23、性性心心肌肌病病、左左心心室室射射血血分分数数30%，经经长长期期最最佳佳药药物物治治疗疗NYHA心心功功能能或或级级的的患患者者，主主张张将将ICD作作为为一一级级预预防防手手段段，降降低低心心源源性性猝猝死死，减减少少总总体体死亡率并且预期能良好生存超过死亡率并且预期能良好生存超过1年。年。ii非非缺缺血血性性心心肌肌病病，左左心心室室射射血血分分数数30%，经经长长期期最最佳佳药药物物治治疗疗NYHA心心功功能能或或级级的的患患者者，主主张张将将ICD作作为为一一级级手手段段，降降低低心心源源性性猝猝死死，减减少少总总体体死死亡亡率率并并且且预预期期能能良良好生存超过好生存超过1年。年。
24、18 n2）CRT（心脏再同步）（心脏再同步）目目前前指指症症为为：非非缺缺血血性性心心肌肌病病，左左室室射射血血分分数数35%，窦窦性性心心律律，经经长长期期最最佳佳药药物物治治疗疗NYHA心心功功能能级级或或非非卧卧床床的的级级、心心脏脏收收缩缩不不同同步步（目目前前定定义义为为QRS波波群群0.12S）的的患患者，主张接受心脏同步的治疗，除非有禁忌症。者，主张接受心脏同步的治疗，除非有禁忌症。19 2、左左室室射射血血分分数数正正常常的的心心力力衰衰竭竭患患者者的的治治疗疗建议建议n 左左心心室室射射血血分分数数正正常常的的心心力力衰衰竭竭就就是是左左心心室室舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭
25、。其其治治疗疗二二个个方方面面。一一是是积积极极处处理理原原发发病病和和诱诱因因，二二是是应应用用降降低低舒舒张张期期充充盈盈压压的的药药物物，包包括括利利尿尿剂剂，硝硝酸酸酯酯钙钙拮拮抗抗剂剂或或阻阻断断神神经经内内分泌激素活化的药物。分泌激素活化的药物。20 n （四）（四）D期期 D期期就就是是难难治治性性终终末末期期心心力力衰衰竭竭的的患患者者，经经适适当当而而又又完完善善的的洋洋地地黄黄制制剂剂、利利尿尿剂剂、ACEI和和受受体体阻阻滞滞剂剂等等治治疗疗，心心力力衰衰竭竭仍仍持持续续性性或或进进行行性性加加重。重。n处理原则包括以下四个方面：处理原则包括以下四个方面：1、诊诊断断是是
26、否否正正确确：包包括括原原发发病病的的诊诊断断和和心心衰衰本身的进一步诊断。本身的进一步诊断。2、造造成成心心衰衰加加重重的的诱诱因因：包包括括感感染染、心心律律失失常、贫血、缺血、肺栓塞等。常、贫血、缺血、肺栓塞等。3、药药物物的的合合理理应应用用：虽虽以以使使用用了了利利尿尿剂剂、ACEI、受受体体阻阻滞滞剂剂、螺螺内内酯酯和和洋洋地地黄黄类类强强心药，但要评估这些药物剂量和用法是否妥当。心药，但要评估这些药物剂量和用法是否妥当。21 n4、特殊或强化治疗特殊或强化治疗n 1）某些药物的强化治疗某些药物的强化治疗n利尿剂，利尿剂，ni静脉应用利尿剂；静脉应用利尿剂；nii几种利尿剂联合应用
27、；几种利尿剂联合应用；niii利尿剂剂量适当增加；利尿剂剂量适当增加；niiii静脉利尿剂联合应用多巴胺等。静脉利尿剂联合应用多巴胺等。22 n应应用用扩扩血血管管等等：加加用用硝硝酸酸酯酯类类、肼肼苯苯哒哒嗉嗉、硝普钠等扩血管药。硝普钠等扩血管药。n非非洋洋地地黄黄类类正正性性肌肌力力药药：包包括括儿儿茶茶酚酚胺胺类类的的多多巴巴胺胺、多多巴巴酚酚丁丁胺胺、磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制剂剂的的米米力农和钙离子增敏剂左西孟旦等。力农和钙离子增敏剂左西孟旦等。23 n2）非药物治疗非药物治疗n心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT）n体外超滤法体外超滤法n外科治疗外科治疗n 1）部分左心室切除术部分左心室切除术n 2）二二尖尖瓣瓣成成形形或或替替换换术术应应用用于于左左心心室室扩扩大大，左左心心功功能能低低下下，伴伴有有重重度度二二尖尖瓣返流的各类心肌症患者。瓣返流的各类心肌症患者。n 3）细胞移植细胞移植n 4）左心辅助装置左心辅助装置n 5）心脏移植等。心脏移植等。24