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1、急性心衰竭的治疗急性心衰竭的治疗Start1（一）定义n 急性心力衰竭是指由于急性发作的心急性心力衰竭是指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。可以收缩性的为典型表现的临床综合征。可以收缩性的或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心衰基础上急性加量。急性心力衰竭会性心衰基础上急性加量。急性心力衰竭会危及患者生命，必须紧急实施抢救和治疗。危及患者生命，必须紧急实施抢救和治疗。2（二）（二）尽快诊断尽快诊断 n1、发病前有基础疾病，如冠心病、高血压、心肌、发病前有基础疾病，如冠心病、高血压
2、、心肌病、先心病、瓣膜病、心肌炎及心律失常等。也病、先心病、瓣膜病、心肌炎及心律失常等。也可以没有明确的心脏疾病。可以没有明确的心脏疾病。n2、症状和体征：突然发作或原有症状骤然加重，、症状和体征：突然发作或原有症状骤然加重，呼吸极度困难，端坐呼吸、咳嗽、咳大量白色泡呼吸极度困难，端坐呼吸、咳嗽、咳大量白色泡沫样痰，甚至粉红色泡沫样痰、患者精神紧张、沫样痰，甚至粉红色泡沫样痰、患者精神紧张、濒死感，大汗。双肺布满湿啰音和哮鸣音。濒死感，大汗。双肺布满湿啰音和哮鸣音。部分患者出现心源性休克，特征是低血压，部分患者出现心源性休克，特征是低血压，收缩压小于收缩压小于90mmHg,伴尿少，大汗。皮肤湿
3、冷等。伴尿少，大汗。皮肤湿冷等。n3、X线胸片：肺水肿征像；血氧饱和度线胸片：肺水肿征像；血氧饱和度90%等。等。n4 4、排除非心源性肺水肿。、排除非心源性肺水肿。3（三）抢救处理原则：突出原则：突出“急急”字，包含字，包含“及时、准确、系统及时、准确、系统”。n1、体位、体位 端坐位、为被迫体位，同时双腿下垂有利于端坐位、为被迫体位，同时双腿下垂有利于减少回心血量，减轻心脏前负荷。减少回心血量，减轻心脏前负荷。n2 2、立即纠正缺氧、立即纠正缺氧 鼻鼻导导管吸氧；管吸氧；开放面罩吸氧；开放面罩吸氧；无无创创通通气治气治疗疗。包括：持。包括：持续续正正压压通气（通气（CPAPCPAP）和双水
4、平）和双水平正正压压通气通气;有助于心源性肺水有助于心源性肺水肿肿患者的氧患者的氧合，降低患者的呼吸做功，减合，降低患者的呼吸做功，减轻轻急性心力衰竭的急性心力衰竭的症状，减少气管插管的几率，降低死亡率。症状，减少气管插管的几率，降低死亡率。气气管插管机械通气冶管插管机械通气冶疗疗。4 n3 3、吗啡、吗啡 吗吗啡啡有有强强大大的的镇镇静静作作用用，能能够够轻轻度度扩扩张张静静脉脉和和动动脉脉，对对抗抗交交感感神神经经的的兴兴奋奋，并并减减慢慢心心率率，对对抢抢救救有重要意义。有重要意义。静静脉脉注注射射吗吗啡啡3-5mg/3-5mg/次次，并并视视患患者者的的改改善善的的情情况可重复应用。况
5、可重复应用。注意：对于昏迷、严重呼吸道疾病的患者忌用。注意：对于昏迷、严重呼吸道疾病的患者忌用。n4 4、利尿剂应用、利尿剂应用 强强利利尿尿剂剂 具具有有强强大大利利尿尿，利利纳纳作作用用，减减轻轻心心脏脏前前后后负负荷荷，静静脉脉注注射射能能够够扩扩张张血血管管，降降低肺的肺楔压，是急性心力衰竭抢救的基石。低肺的肺楔压，是急性心力衰竭抢救的基石。用用法法及及用用量量：速速尿尿（呋呋塞塞米米）：40-80mg/40-80mg/次次，静静注注，2 2分分钟钟内内推推完完，1010分分钟钟内内起起效效，可可持持续续3-43-4小小时时，4 4小小时时后可重复一次。后可重复一次。5 n5 5、血管
6、扩张剂的应用、血管扩张剂的应用n硝普钠：硝普钠：具具有有扩扩张张小小动动脉脉与与小小静静脉脉作作用用，减减轻轻心心脏脏前前后后负负荷荷，为为急急性性心心力力衰衰竭竭治治疗疗的的首首选选扩扩血血管管药药。用用法法：从从小小剂剂量量起起始始静静脉脉滴滴注注0.3ug/(kg.min)0.3ug/(kg.min)逐逐渐渐滴滴定定上上调调剂剂量量，可可达达5ug/5ug/（kg.minkg.min）甚甚至至或更高。或更高。注注意意：最最好好用用微微量量尿尿恒恒速速注注射射，避避免免输输液液忽忽快快忽忽慢慢导导致致的的药药效效不不到到位位或或者者发发生生低低血血压压的的危危险险。对对 基基 础础 血血
7、压压 偏偏 低低 的的 重重 症症 患患 者者 剂剂 量量 应应 自自0.1ug/kg.min0.1ug/kg.min起起6 n硝酸甘油硝酸甘油 具具有有扩扩张张小小动动脉脉和和小小静静脉脉的的作作用用，以以扩扩张张小小静静脉脉为为主主，降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷：同同时时还还有有扩扩张张冠冠状状动动脉脉的的作作用用，改改善善心心肌肌供供血血，主主要要用用于于急急性性冠冠脉脉综合征的患者。综合征的患者。用用法法：起起始始剂剂量量为为0.4ug/kg.min,0.4ug/kg.min,静静脉脉滴滴注注，逐渐滴定上调可达逐渐滴定上调可达4ug/kg.min4ug/kg.min。紧紧急急情情况
8、况下下，亦亦可可先先舌舌下下含含服服或或喷喷雾雾吸吸入入硝硝酸酸甘油甘油mg/mg/次；次；7 n重组人重组人B B型利钠肽：型利钠肽：具具有有扩扩张张静静脉脉、动动脉脉和和冠冠状状动动脉脉，利利尿尿利利钠钠作作用用，有有效效降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷，抑抑制制肾肾素素血血管管紧紧张张系系统统（RASRAS）和和交交感感神神经经系系统统作作用用，可可以以有有效效改改善急性心力衰竭患者的急性血液动力障碍。善急性心力衰竭患者的急性血液动力障碍。用法：用法：ug/kg.minug/kg.min，持续静脉滴注。，持续静脉滴注。n血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂（ACE1ACE1）和和
9、血血管管紧紧张张素素受受体体阻阻滞滞剂剂（ARBARB）：对对于于急急性性心心肌肌梗梗死死急急性性心心力力衰衰竭竭患患者者，血血压压高高的的患患者者早早期期应应用用是有效的。是有效的。8 n6 6、持续血液净化又称持续肾脏替代治疗、持续血液净化又称持续肾脏替代治疗 该方法可持续清除过多的溶质和液体，对患该方法可持续清除过多的溶质和液体，对患者自身的血液动力学反应影响较小。主要用于水者自身的血液动力学反应影响较小。主要用于水钠储留明显，但对利尿剂反应不佳或发生心肾综钠储留明显，但对利尿剂反应不佳或发生心肾综合征，少尿或无尿的急性心力衰竭的患者。合征，少尿或无尿的急性心力衰竭的患者。9 n7 7、
10、正性肌力药物、正性肌力药物n强强心心苷苷：主主要要作作用用是是正正性性肌肌力力、降降低低交交感感神神经活性，负性传导和负性频率。经活性，负性传导和负性频率。多多选选用用西西地地兰兰mg/mg/次次，静静脉脉注注射射，大大于于5 5分分钟钟注注完完，视视情情况况可可增增加加剂剂量量，但但每每日日总总量量不不超过超过1.2mg1.2mg。10 n儿茶酚胺类：儿茶酚胺类：n 1 1）多巴酚丁胺：）多巴酚丁胺：小小剂剂量量有有轻轻微微扩扩张张动动脉脉的的作作用用，降降低低后后负负荷荷，增增加加肾肾血血流流量量和和轻轻利利尿尿作作用用。大大剂剂量量具具有有正正性性肌肌力力的的作作用用，对对心心率率影影响
11、响不不大大（但但对对心心房房颤颤动动患患者者由由于于加加速了房室传导，所以患者的心率增加）。速了房室传导，所以患者的心率增加）。用用法法：起起始始剂剂量量2-3ug/2-3ug/（kg.minkg.min）,可可增增加加到到20ug/(kg.min)20ug/(kg.min)。但但有有增增加加房房性性或或室室性性心心律律失失常常的的作用，与剂量相关；作用，与剂量相关；11 n 2 2）多多巴巴胺胺：特特别别适适用用于于血血压压低低的的急急性性心心衰衰患患者者，通通常常认认为为1-5ug/kg.min1-5ug/kg.min可可改改善善肾肾血血流流量量，增增加加尿尿量量及及正正性性肌肌力力作作用
12、用5ug/(kg.min)5ug/(kg.min)为为缩缩血血管管，升升压压作作用用及及正正性性肌肌力力作作用用。然然而而，临临床床实实际际表表明明，这这一一量量一一效效关关系系并并不不显显著著，如如：低低剂剂量量时时就就有有较较好好的的正正性性肌肌力力和和增增加加血血压压的的作作用用，很很大大的的剂剂量量，甚甚至至20ug/(kg.min),20ug/(kg.min),只只要要患患者者的的血血压压能能够够维维持持，多多数数尿尿量量也也是是增增加加的的（临临床床证证据据），而而且且发发生生心心律律失失常常的的机机会会较较小小，长长时时间间（24-4824-48小小时时以以上上）应应用用有有耐耐
13、药药性性和和依依赖赖性性，不不宜突然停药。宜突然停药。12 n磷酸磷酸2 2酯酶抑制剂（酯酶抑制剂（PDE1PDE1）具有明显正性肌力和外周血管扩张作用。具有明显正性肌力和外周血管扩张作用。用用法法：米米力力农农：静静脉脉输输法法的的负负荷荷量量为为50ug/kg50ug/kg，维维持持量量为为每每分分钟钟ug/kgug/kg，日日总总剂剂量量不不宜宜超超过过1.13mg/kg1.13mg/kg。疗疗程程依依患患者者反反应应而而定定，通通常常为为48-7248-72小时小时。n钙离子增敏剂钙离子增敏剂 左西孟旦具有左西孟旦具有钙钙敏蛋白的正性肌力和平滑敏蛋白的正性肌力和平滑肌肌k+k+通道开放引起的外周血管通道开放引起的外周血管扩张扩张作用。作用。药药物作物作用半衰期用半衰期长长达达8080小小时时。但大。但大剂剂量可能引起心量可能引起心动过动过速等心律失常的及低血速等心律失常的及低血压压，应应于注意。于注意。13