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1、2024/6/81慢性肾衰竭患者并发心衰的治疗及护理驻马店和谐医院刘纪涛杨咏梅2024/6/82概述v慢肾衰患者有时可发生一些较严重的神经系统和心血管系统并发症,心衰为其中较多见的一种。造成心衰有多方面的诱发因素，如血液透析不充分、高血压控制不良、贫血、感染、代谢性酸中毒和高钾血症等易并急性心力衰竭，如不紧急处理，易死亡，其发病率高、死亡率高，是慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一。临床表现为水肿、气急不能平卧、烦躁不安、咯粉红色泡沫状痰、血压增高或下降、心率增快、肺部有湿罗音等。2024/6/83心力衰竭的定义v心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液
2、供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。2024/6/84慢肾衰患者出现心衰的原因v1、血液透析不充分进入透析的患者约4045有充血性心力衰竭，血液透析患者由于经济原因多不规律的行血液透析，透析间隔时间长，加之不注意控制饮水，易导致水钠潴留，使心脏前负荷增加，左室舒张末期容量增加，心搏量及心排出量增加，心肌耗氧。均可促发心肌肥厚，诱发心衰发生。2024/6/85慢肾衰患者出现心衰的原因v2、高血压控制不良慢性肾衰竭患者的高血压绝大多数属于容量依赖性，少数属于肾素依赖性，即大多数与水钠潴留有关，这类患者可通过透析而有
3、效控制高血压，而肾素-血管紧张素活性增高而致者为少数。高血压是心、脑合并症的危险因素，容量性高血压增加心室后负荷，肾素性高血压增加心室负荷，可见任何性质的高血压如果不予以控制，均可导致心力衰竭的发生。2024/6/86慢肾衰患者出现心衰的原因v3、严重贫血贫血是慢性肾衰竭患者发生左心室肥厚和心力衰竭的独立危险因素。贫血可增加心脏负担，即高心排血量。如果不纠正贫血，长此以往可导致心衰。在我国仅有72的慢性肾衰竭患者接受EPO的治疗，但仅有14的患者的血红蛋白达到了靶目标治疗值。研究发现，平均血红蛋白每下降10g/L，心功能衰竭的死亡率及住院率约增加1520，如果Hb水平从150g/L降至100g
4、/L,则可使心功能衰竭的死亡率及住院率升高至原来的两倍。2024/6/87慢肾衰患者出现心衰的原因v4、电解质紊乱由于肾脏功能严重受损，对电解质平衡失去调控力而易发生电解质紊乱，高钾、低钙等均可使心脏收缩力减弱，甚至停止跳动而危及生命。v5、动、静脉内瘘和毒素的影响动静脉内瘘存在大量动静脉分流时，静脉回流增多，心排血量也增多，心脏负荷过重导致心衰的发生。由于透析次、透析时间不够，透析不充分，体内毒素蓄积过多，抑制心肌收缩力而致心衰。2024/6/88慢肾衰患者出现心衰的原因v6、感染感染是导致肾衰患者死亡的第二个病因，仅次于心血管疾病，慢性肾衰竭患者由于白细胞功能异常，免疫功能特别是细胞免疫功
5、能下降，易并发呼吸道、消化道和泌尿系统的感染尤其是肺部感染，易诱发心力衰竭。2024/6/89慢肾衰患者出现心衰的原因v7、代谢性酸中毒、高钾血症慢性肾衰竭患者的代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌H+的功能缺陷，造成代谢性酸中毒，严重时可有心衰发生。慢性肾衰竭患者血液透析时少尿或无尿，进食含钾高的食物或水果，易导致高钾血症的发生，代谢性酸中毒又可加重高钾血症，高钾血症可导致严重的心律失常，诱发心力衰竭发生。2024/6/810透析患者心力衰竭的临床表现v水肿出现或加重v阵发性咳嗽v胸闷v烦躁不安v大汗淋漓v咳粉红色泡沫痰2024/6/811透析患者心力衰竭的临床表现
6、v双肺湿啰音v呼吸困难、呼吸急促v端坐呼吸v心动过速v血压增高或下降2024/6/812透析患者心力衰竭的治疗措施v一般治疗v保暖。持续中流量吸氧，湿化瓶内盛30%酒精。v血压过高时，使用血管扩张药物，舌下含服硝地平、硝酸甘油片，或使用输液泵静脉泵入硝酸甘油、酚妥拉明，根据血压调整药物滴速，维持血压130140/9095mmHg为宜。另外，正性肌力药物、平喘解除支气管痉挛药物、吗啡、利尿剂酌情合理使用。2024/6/813透析患者心力衰竭的治疗措施v血液透析治疗v对于高血压患者，首先迅速建立血液循环通道，排掉预冲的生理盐水，先行单超1小时，脱水12公斤，消除体内过多的水份,待血压下降，临床症状
7、缓解后转为正常透析，血压过高时，可同时予以硝酸甘油或消心痛静滴，控制滴速，监测血压。v对于低血压者：va视浮肿程度决定是否单超；vb一般先适当应用西地兰、氨茶碱等强心、平喘药2024/6/814透析患者心力衰竭的治疗措施v对于透析过程中出现的急性左心衰，立即降低透析血流量，维持在150200ml/min,血流量不宜过快，有明显胸痛、呼吸困难、恐惧者予以吗啡5mg稀释后静滴。v减少肝素用量，避免合并心、脑、消化道出血，肝素量比平常减少10%左右。v对于代谢性酸中毒明显者，可在透析的同时补碱，静滴5%碳酸氢钠。2024/6/815透析患者心力衰竭的护理措施v穿刺要一针见血，透析时给病人半卧位，双下
8、肢下垂，减少回心血量。v因病人烦躁，特别注意要固定好穿刺针，以防针头刺破血管或挣脱，引起皮下血肿或大出血。v做好心理护理，病人因症状较重，尤其是胸痛、呼吸困难及濒死感，会加剧病人的恐惧心理，及时稳定病人的情绪，使其对医护人员的治疗有信赖感，有利于其植物神经系统对心血管系统的功能调节，以利于改善心脏功能。2024/6/816透析患者心力衰竭的护理措施v透析时血流量不宜过大，以150200ml/min为宜，以免单位时间内回心血量增多，增加心肌耗氧量，加重心衰。v透析过程中严密监测病人的生命体征，注意药物反应，随时调整血管活性药及强心药的剂量。v注意观察透析器有无凝血，并及时调整肝素量，以增加透析及
9、脱水效果。v观察透析器有无破膜，因超滤量过大，跨膜压（TMP）升高，可导致破膜，须及时更换。2024/6/817透析患者心力衰竭的护理措施v下机回血不宜过快，回水要少，一般用100ml生理盐水，禁止空气回血，流速80ml/min左右。v做好健康教育，制定健康教育计划，宣传血透的有关知识，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗，在工作中主动接触和关心病人，多与他们交谈，并协助其生活，进行必要的安慰、鼓励，以解除病人焦虑、恐惧等心理障碍，使他们获得安全感、信任感，能积极配合治疗。认识体重的重要性，严格按医嘱控制体重的增加，限制水、盐摄入，使体重增长1kg/天或控制在自身体重的5之内，适当增加蛋白质、氨基酸及维生素的摄入，改善营养。2024/6/818小结v急性左心衰是心血管疾病的一种常见并发症，高血压、心包积液、感染、严重贫血、代谢性酸中毒、电解质紊乱、心肌慢性病变不能耐受透析时快速体外循环的刺激，以及重度的水钠潴留等而诱发急性左心衰。故必须做到如下几点才能防治血透患者出现急性左心衰。及时降低心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量；减少外源性心脏刺激；及时消除其诱因；及时做好心理护理，稳定病人的情绪。