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1、心房纤颤的规范治疗心房纤颤的规范治疗长长 沙沙 市市 第第 一一 医医 院院 戴戴 月月 梅梅心房纤颤心房纤颤 心房纤颤是常见的心律失常。心律心房纤颤是常见的心律失常。心律失常的急诊患者中约失常的急诊患者中约40%是房颤，是房颤，急诊处理是将患者进行危险分层，采急诊处理是将患者进行危险分层，采取不同的处理。取不同的处理。房颤具有增加脑卒中、心衰和全因房颤具有增加脑卒中、心衰和全因死亡的危险性。且对女性更为显著。死亡的危险性。且对女性更为显著。房颤又是最常见的慢性的持续性心房颤又是最常见的慢性的持续性心律失常，律失常，Af占住院心律失常患者的占住院心律失常患者的1/3。一、房颤的分类：一、房颤的
2、分类：1、阵发性房颤：通常、阵发性房颤：通常7天内恢复窦性心律，绝大多天内恢复窦性心律，绝大多数数24小时内可恢复窦性心律。小时内可恢复窦性心律。2、持续性房颤：持续时间超过、持续性房颤：持续时间超过7天。天。3、永久性房颤：心房颤动不能转为窦性心律，时间、永久性房颤：心房颤动不能转为窦性心律，时间超过一年以上。超过一年以上。4、慢性房颤：临床采用的术语，持续时间半年以慢性房颤：临床采用的术语，持续时间半年以上。上。5、孤立性房颤：患者（、孤立性房颤：患者（60岁）没有临床或心脏彩岁）没有临床或心脏彩超证据的心肺疾病。超证据的心肺疾病。二、房颤的病因二、房颤的病因 1、短阵发作的、短阵发作的A
3、f，可见无结构性心脏病者；，可见无结构性心脏病者；2、持续发作者，大多数有结构性心脏病的、持续发作者，大多数有结构性心脏病的基础，如冠心病、高心病、风心病（二尖瓣、基础，如冠心病、高心病、风心病（二尖瓣、三尖瓣病变）、肺心病、心肌病、肺梗塞、三尖瓣病变）、肺心病、心肌病、肺梗塞、房缺、慢性心衰；房缺、慢性心衰；二、房颤的病因二、房颤的病因 3、急性的临时病因：、急性的临时病因：、酒精摄入、酒精摄入 、外科手术、外科手术 、触电、触电 、甲亢、甲亢 、心梗、心包炎、心肌炎、病窦、肺动、心梗、心包炎、心肌炎、病窦、肺动脉栓塞脉栓塞 4、激动、劳累、失眠、发热、缺氧、电解、激动、劳累、失眠、发热、缺
4、氧、电解质紊乱是重要的诱因。质紊乱是重要的诱因。三、房颤的临床表现三、房颤的临床表现 1、症状与基础心脏病的情况、室率的快慢症状与基础心脏病的情况、室率的快慢和心房收缩对心室的充盈量的影响程度有关；和心房收缩对心室的充盈量的影响程度有关；2、少部分患者可无明显症状，大多数发作、少部分患者可无明显症状，大多数发作时，有心悸、气促、心前区疼痛、运动耐量时，有心悸、气促、心前区疼痛、运动耐量减低、心衰甚至于肺水肿，少数患者以栓塞减低、心衰甚至于肺水肿，少数患者以栓塞并发症或昏厥为首次出现的症状；并发症或昏厥为首次出现的症状；三、房颤的临床表现三、房颤的临床表现 3、临床听诊大多心率增快、心音强弱不等
5、、临床听诊大多心率增快、心音强弱不等、节律完全不规则、脉搏短绌明显；节律完全不规则、脉搏短绌明显；4、心电图、心电图P波消失，代之以小而不规则的波消失，代之以小而不规则的振幅、形态均不一致的基线波（房颤波振幅、形态均不一致的基线波（房颤波Af）。）。四、房颤的发病机制四、房颤的发病机制 异常自律与折异常自律与折返学说，现今返学说，现今公认折返是公认折返是Af的电生理基础。的电生理基础。四、房颤的发病机制四、房颤的发病机制心脏的传导性心脏的传导性五、房颤的预后五、房颤的预后 Af的预后与脑卒中、心衰、认知障碍和早的预后与脑卒中、心衰、认知障碍和早期死亡率密切相关。期死亡率密切相关。1、Af与病死
6、率独立相关，与病死率独立相关，Af病死率为窦性病死率为窦性心律的心律的2倍；倍；2、卒中是、卒中是Af最严重的并发症，每最严重的并发症，每6个卒中个卒中者就有者就有1例为例为Af；3、心衰促发、心衰促发Af，Af又促发心衰。又促发心衰。六、房颤患者的临床评估六、房颤患者的临床评估 1、Af病史，症状和物理检查，病史，症状和物理检查，Af的分类，的分类，第一次发现第一次发现Af的时间，发生的频度，持续的时间，发生的频度，持续的时间，促发因素，终止的形式，存在的的时间，促发因素，终止的形式，存在的心脏的疾病或其他可逆的病因。心脏的疾病或其他可逆的病因。2、ECG证实的证实的Af，了解是否左房肥大，
7、了解是否左房肥大，P波或颤动波的间期或形态、是否伴有波或颤动波的间期或形态、是否伴有WPW，是否有，是否有LBBB，是否有，是否有M及其它及其它的心律失常，测定的心律失常，测定R-R、QRS和和Q-T间期。间期。六、房颤患者的临床评估六、房颤患者的临床评估 3、经、经UCG证实是否有瓣膜病，左房和右证实是否有瓣膜病，左房和右房的大小，左室的大小和功能，肺房的大小，左室的大小和功能，肺A压力，压力，是否存在左室肥厚，是否存在左房血栓，是否存在左室肥厚，是否存在左房血栓，心包疾病。心包疾病。4、甲状腺的功能、肾功能、肝功能检测。、甲状腺的功能、肾功能、肝功能检测。六、房颤患者的临床评估六、房颤患者
8、的临床评估 5、其他：、其他：6分钟步行检测（为了了解运动时心室分钟步行检测（为了了解运动时心室率的控制）率的控制）运动实验（了解永久运动实验（了解永久Af心室率的控制心室率的控制,再现运动诱发的再现运动诱发的Af,用用c类抗心律失常药物类抗心律失常药物前前,除外心肌缺血）除外心肌缺血）动态动态ECG（ECG诊断困难时应用，评诊断困难时应用，评估估Af的心室率，有的心室率，有SSS综合征）综合征）七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（一）控制节律，窦性心律的维持。（一）控制节律，窦性心律的维持。常用不同抗心律失常的药物，如普罗帕酮、胺常用不同抗心律失常的药物，如普罗帕酮、胺腆酮、腆酮、-B剂、
9、非二氢吡啶类剂、非二氢吡啶类CCB。1、胺腆酮、胺腆酮 口服口服:0.2TId*1W,0.2BId*1W,0.2Qd*2W,0.2Qd维持维持;总量总量10g 静脉用药静脉用药:3-5mg/kg10分钟注入分钟注入,10-15分钟后分钟后可重复一次可重复一次,随后随后1-1.5mg/kg静脉滴注静脉滴注,6小时后减小时后减量量,0.5mg/min维持维持,24小时总量不超过小时总量不超过1.2g，一般，一般联用三天。联用三天。2、索他洛尔（、索他洛尔（Q-T75）2、阵发性、阵发性Af患者，发作频繁，每次持续患者，发作频繁，每次持续48h以上，如有上述高危预测因素一项以上，以上，如有上述高危预
10、测因素一项以上，也宜抗凝治疗。也宜抗凝治疗。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（三）预防血栓事情（抗凝治疗）（三）预防血栓事情（抗凝治疗）3、慢性、慢性Af患者，具有上述高危预测因素患者，具有上述高危预测因素一项以上者，宜予抗凝治疗，维持之间，一项以上者，宜予抗凝治疗，维持之间，华法令治疗者可降低华法令治疗者可降低Af患者脑卒中发生率患者脑卒中发生率70%。4、不适合华法令治疗的可给予阿司匹林、不适合华法令治疗的可给予阿司匹林治疗。治疗。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（四）、（四）、Af的其他药物治疗的其他药物治疗 1、ACEI或或ARB可减少许多阵发可减少许多阵发Af的发生的发生率，
11、持续率，持续Af的患者电复律后，在应用胺腆的患者电复律后，在应用胺腆酮的基础上，加用酮的基础上，加用ACEI或或ARB可显著减少可显著减少Af的发生。的发生。2、他汀类药物在、他汀类药物在Af复律后可减少复律后可减少Af的再发，的再发，机理可能与抗炎和抗氧化，改变跨膜离子机理可能与抗炎和抗氧化，改变跨膜离子通道的电流有关。通道的电流有关。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 1、WPW合并合并Af：当当Af通过旁道下传时，如动力学稳定，可静脉通过旁道下传时，如动力学稳定，可静脉注射胺腆酮、心律平（老年不用）或普鲁卡因酰注射胺腆酮、心律平（老年不用）或
12、普鲁卡因酰胺。胺。因可加快心室率不用西地兰和非二氢吡啶类的因可加快心室率不用西地兰和非二氢吡啶类的CCB，-B剂以及利多卡因等。剂以及利多卡因等。由于快速的心房激动可通过旁道下传，造成快由于快速的心房激动可通过旁道下传，造成快速室率，有是可诱发室性心律失常，首选电复律。速室率，有是可诱发室性心律失常，首选电复律。WPW合并合并Af扭转室速扭转室速七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 2、AMI合并合并Af：合并左室功能严重受损的情况下，可慎用西地兰。合并左室功能严重受损的情况下，可慎用西地兰。无左心衰、支气管痉孪、房室传导阻滞，为控制无左心衰、支气管
13、痉孪、房室传导阻滞，为控制心室率，可用心室率，可用-B，或非二氢吡啶类，或非二氢吡啶类CCB。c类抗心律失常药物禁止使用。类抗心律失常药物禁止使用。抗凝治疗，静脉或皮下注射普通肝素，使抗凝治疗，静脉或皮下注射普通肝素，使APTT延延长长1.5-2倍（除非有抗凝药物应用禁忌）。倍（除非有抗凝药物应用禁忌）。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 3、心衰合并、心衰合并Af：地高辛、地高辛、-B（三级以上心衰不用）、（三级以上心衰不用）、胺碘酮可用于心室率的控制。胺碘酮可用于心室率的控制。非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB不宜应用。不宜应用。抗凝治疗。抗凝治疗
14、。药物治疗效果不好，积极复律治疗。药物治疗效果不好，积极复律治疗。房室结消融。房室结消融。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 4、病窦（、病窦（SSS综合症）合并综合症）合并Af：快慢综合症，首先针对阵发性快慢综合症，首先针对阵发性Af进行射频消融进行射频消融治疗，消融后仍有慢性心律失常或治疗，消融后仍有慢性心律失常或Af复发，应安复发，应安装永久性心脏起搏器。装永久性心脏起搏器。慢快综合症，在治疗原发病的基础上，植入以慢快综合症，在治疗原发病的基础上，植入以心房为基础的永久心脏起搏器，同时可应用抗心心房为基础的永久心脏起搏器，同时可应用抗心律失常
15、药物。律失常药物。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 4、病窦（、病窦（SSS综合症）合并综合症）合并Af：未进行射频消融治疗、安装心脏起搏器未进行射频消融治疗、安装心脏起搏器前，抑制房室传导阻滞的洋地黄类，前，抑制房室传导阻滞的洋地黄类，-B，二氢吡啶类二氢吡啶类CCB，腺苷类均不能使用。，腺苷类均不能使用。SSS合并合并Af七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 5、肺部疾病合并、肺部疾病合并Af：纠正缺血和酸中毒，为首选的治疗措施。纠正缺血和酸中毒，为首选的治疗措施。治疗基础病和诱发因素，改善通气功能
16、，治疗基础病和诱发因素，改善通气功能，提高氧分压，减少二氧化碳储留，有助于提高氧分压，减少二氧化碳储留，有助于减慢心率，如抗炎、抗过敏、舒张气道平减慢心率，如抗炎、抗过敏、舒张气道平滑肌等。滑肌等。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 5、肺部疾病合并、肺部疾病合并Af：控制心室率，梗阻性肺部疾患只能用非控制心室率，梗阻性肺部疾患只能用非二氢吡啶类二氢吡啶类CCB。哮喘性疾病中不主张应用茶碱和哮喘性疾病中不主张应用茶碱和受体激受体激动剂，也不主张用动剂，也不主张用-B，索他洛尔、普罗帕，索他洛尔、普罗帕酮、腺苷（均加重支气管痉孪），也不主酮、腺苷（均
17、加重支气管痉孪），也不主张用胺碘酮来维持窦律（可导致肺纤维化）。张用胺碘酮来维持窦律（可导致肺纤维化）。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 5、肺部疾病合并、肺部疾病合并Af：效果不好，可用电复律。效果不好，可用电复律。抗血栓栓塞的治疗：根据卒中风险分层，抗血栓栓塞的治疗：根据卒中风险分层，可选阿司匹林或华法林抗血栓治疗。可选阿司匹林或华法林抗血栓治疗。必要时可选用射频消融术。必要时可选用射频消融术。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 6、甲亢合并、甲亢合并Af：首选首选-B，控制心室率，如不能用者，可
18、，控制心室率，如不能用者，可选用非二氢吡啶类选用非二氢吡啶类CCB。所有的患者均推荐口服抗凝药物，维所有的患者均推荐口服抗凝药物，维INR2-3，甲状腺功能恢复正常后，应用抗，甲状腺功能恢复正常后，应用抗凝药物的条件同无甲亢者。凝药物的条件同无甲亢者。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 7、妊娠合并、妊娠合并Af：腺苷类为首选药物腺苷类为首选药物 控制心室率，可选用地高辛、控制心室率，可选用地高辛、-B、非、非二氢吡啶类二氢吡啶类CCB。血液动力学稳定时，可用普鲁卡因酰胺血液动力学稳定时，可用普鲁卡因酰胺复律。复律。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 7、妊娠合并、妊娠合并Af：血液动力学不稳定时，可选用胺碘酮，血液动力学不稳定时，可选用胺碘酮，慎用电复律。慎用电复律。抗凝治疗：妊娠的不同阶段选择不同。抗凝治疗：妊娠的不同阶段选择不同。在血栓形成的高危患者妊娠前三个月和最在血栓形成的高危患者妊娠前三个月和最后一个月用肝素治疗。后一个月用肝素治疗。七、房颤的药物治疗七、房颤的药物治疗（五）、特殊的（五）、特殊的Af的治疗的治疗 8、围手术期、围手术期Af：首选首选-B剂，可达到预防剂，可达到预防Af的发生和治疗的发生和治疗快速心室率。快速心室率。索他洛尔索他洛尔 胺碘酮胺碘酮