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1、妊娠合并糖尿病的护理妊娠合并糖尿病的护理 李瑞雪李瑞雪 2013 2013年年1010月月3030日日（产一科）（产一科）尊敬的各位老师：尊敬的各位老师：今今天天我我同同大大家家一一起起来来学学习习交交流流妊妊娠娠合合并并糖糖尿尿病病的的护护理理。所所讲讲之之处，如有不妥，请积极批评指正！处，如有不妥，请积极批评指正！+世世+界界+糖糖+尿尿 11.14+病病+日日定义及诊断标准定义及诊断标准 GDM高危因素高危因素 对妊娠、分娩的影响对妊娠、分娩的影响妊娠期糖代谢特点、临床表现妊娠期糖代谢特点、临床表现定义及诊断标准定义及诊断标准+妊娠合并糖尿病有两种情况：一种为原有糖尿病的基础上合并妊娠或
2、妊娠前糖耐量异常，妊娠合并糖尿病有两种情况：一种为原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，+妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的病人又称妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的病人又称糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠，糖尿病合并妊糖尿病合并妊+娠的诊断标准，达到以下任何一项标准均应诊断为糖尿病合并妊娠，诊断标准娠的诊断标准，达到以下任何一项标准均应诊断为糖尿病合并妊娠，诊断标准（1）妊娠前已确诊）妊娠前已确诊+为糖尿病患者（为糖尿病患者（2）妊娠前未行血糖检查但存在高危因素、首次产检是应明确是否存在妊娠前糖尿）妊娠前未行血糖检查但存在高危因素、首次产检是应明确是否存在妊娠前糖尿+病，达到以下
3、任一标准即确诊为糖尿病合并妊娠：病，达到以下任一标准即确诊为糖尿病合并妊娠：1.空腹血糖大于等于空腹血糖大于等于7.0mmol/L(126mg/dL）+2.糖化血红蛋白大于等于糖化血红蛋白大于等于6.5%（采用（采用NGSP/DCCT标化的方法）标化的方法）+3.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖大于等于伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖大于等于11.1mmol/L（200mg/dL）+如果没有明显的高血糖症状，任意血糖大于等于如果没有明显的高血糖症状，任意血糖大于等于11.1mmol/L需次日复测上述需次日复测上述1）或）或2）即可确诊，但）即可确诊，但+不建议孕早期
4、常规葡萄糖耐量试验（不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT)检查。检查。+另一种为妊娠前糖代谢正常另一种为妊娠前糖代谢正常,妊娠期才出现的糖尿病（包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被妊娠期才出现的糖尿病（包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被+诊断的病人）称为诊断的病人）称为妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM)。其中。其中GDM占糖尿病总数中的占糖尿病总数中的80%以上，并且以上，并且GDM属于高属于高+危妊娠，但多数于产后能恢复正常，但将来患危妊娠，但多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。妊娠期糖尿病（型糖尿病机会增加。妊娠期糖尿病（GDM）的）的 诊断诊断标准为：标准为
5、：1.血糖测定血糖测定 两次或两次以上空腹血糖大于等于两次或两次以上空腹血糖大于等于5.8mmol/L者，可诊断者，可诊断GDM+2.唐筛实验唐筛实验 建议孕妇建议孕妇2428W进行。方法：进行。方法：5min内口服含内口服含50g的葡萄糖的葡萄糖200ml的液体，服后的液体，服后1h测血糖测血糖大于等于大于等于7.8mmol/L（140mg/dl）为唐筛异常。）为唐筛异常。+3.OGTT 唐筛前应查空腹血糖，异常者可诊断唐筛前应查空腹血糖，异常者可诊断GDM，空腹血糖正常者，可采用，空腹血糖正常者，可采用OGTT明确诊断。明确诊断。方方法：法：（1)在妊娠在妊娠2428周及以后，应对所有尚未
6、被确诊为糖尿病的周及以后，应对所有尚未被确诊为糖尿病的 孕妇进行孕妇进行75gOGTT。方法：。方法：+OGTT前前1 1日晚餐至禁食至少日晚餐至禁食至少8H至次日晨（最迟不超过上午至次日晨（最迟不超过上午9点）点）OGTT试验前连续试验前连续3日正常体力活动、日正常体力活动、+正常饮食，即每日进食碳水化合物大于等于正常饮食，即每日进食碳水化合物大于等于150g，检查期间静坐禁烟。检查时，检查期间静坐禁烟。检查时，5min内口服含内口服含75g+葡萄糖的液体葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、后，分别抽取服糖前、后1H、2H的静脉血（从开始饮用葡萄糖水的时间算）从而的静脉血（从开始饮用葡萄
7、糖水的时间算）从而+测定血浆葡萄糖水平。测定血浆葡萄糖水平。(2)未规律产检者，如果首次就诊时间在未规律产检者，如果首次就诊时间在28w以后，建议初次就诊时就进行以后，建议初次就诊时就进行+75gOGTT实验检查。实验检查。PGTT是主要的诊断方法。是主要的诊断方法。胎儿从母体获取葡萄糖增加雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用妊娠期糖代谢特点肾血浆流量及肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应的增加，使部分孕妇自尿中排糖量增加临床表现临床表现1.妊娠期有三多一少症状：多饮、多食、多尿体重下降；妊娠期有三多一少症状：多饮、多食、多尿体重下降；2.外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作；外阴阴道假
8、丝酵母菌感染反复发作；3.孕妇体重孕妇体重90kg,本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者者,应警惕合并糖尿病的可能应警惕合并糖尿病的可能.但大多数妊娠期糖但大多数妊娠期糖尿病患者（尿病患者（GDM）无明显的临床表现）无明显的临床表现.GDMGDM高危因素高危因素1.孕妇因素：年龄大于等于35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合症2.家族史：糖尿病家族史 3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史4.本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。对妊娠、分娩的影响对妊娠、分娩的影响
9、+（一）对孕妇的影响+1.自然流产 其发生率会较正常孕妇高出15%30%，高血糖可导致胚胎发育异常甚至胚胎死亡。+2.妊娠期并发症 可导致广泛的血管病变，易并发妊娠期高血压疾病，较正常孕妇高35倍，糖尿病导致的血管病变，致使病人的小血管内皮细胞增厚，官腔狭窄，组织供血不足，孕妇及围生儿预后较差。同时因巨大儿发生率明显增高，故手术产率、产伤及产后出血发生率明显增高。+3.感染 以泌尿系感染最为常见，产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见。+4.羊水过多 较非糖尿病孕妇多10倍，原因不明，可能与胎儿高血糖，高渗性利尿导致胎尿排出增多有关，而羊水过多又可增加胎膜早破和早产发生率。+5.易发生酮症酸中毒 感
10、染后多见+（二）对胎儿的影响+1.巨大儿 发生率高达25%40%因胰岛素不能通过胎盘运转，胎儿长期处于高血糖状态，从而刺激胎儿胰岛产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，促进胎儿在宫内生长。+2.胎儿畸形 发生率为6%8%,可能与母体妊娠早期高血糖、酮症酸中毒、缺氧与GDM药物毒性有关。最危险时期是妊娠9周内。目前胎儿畸形是GDM孕妇围生儿死亡的主要原因。+3.早产 发生率为10%25%，原因多为并发症存在，需提前终止妊娠。+4.胎儿生长受限 发生率为21%，多见于严重的GDM并发肾脏、视网膜血管病变时。+（三）对新生儿的影响+1.新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）
11、胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺脏成熟延迟，故RDS发生率增加。+2.新生儿低血糖 +3低钙血症和低镁血症 GDM新生儿发生率为10%15%，正常新生儿CA为22.5mmol/L.出生后72H血钙1.75mmol/L为低血钙。出生后2472H血钙水平最低，一部分新生儿还同时合并低镁血症（正常新生儿血鎂为0.60.8mmol/L，出生后72H血镁0.48mmol/L为低血镁症）。+4.其他 高胆红素血症 红细胞增多症等的发生率，均较正常妊娠的新生儿高。护理评估护理评估1.健康史：是否存在高危因素。2.身心状况：a.症状和体征 b.评估糖尿病的严重
12、程度和预后 按Whit分类法，即根据病人的发病年龄，病程长短及有无血管病变进行分类 c.心理-社会评估 即孕妇及其家属对疾病知识的掌握、认识程度，有无焦虑、恐惧心理，社会及家庭支持系统是否完善。3.相关检查 a.血糖测定 b.唐筛实验 c.OGTT d.肝肾功能检查（24h尿蛋白定量，尿酮体及眼底等相关检查）护理诊断护理诊断+营养失调：低于机体需要量 与血糖代谢异常有关。+知识缺乏：缺乏饮食控制的相关知识。有感染的危险：与高血糖 微循环障碍，机体防御机能减弱有关 焦虑：与担心胎儿健康、环境陌生有关 自尊紊乱：与分娩的愿望及对孩子的期望得不到满足有关 预期目标预期目标+1.孕妇及其家属能列举监测
13、及控制血糖的方法+2.孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康+3.孕妇焦虑情绪缓解，积极配合治疗情绪稳定+4.孕妇能正确面对自己及孩子的危险护理措施护理措施+（一）非孕期 显性糖尿病妇女妊娠前应寻求产前咨询或评估，由内分泌和产科医师共同研究，据White分类法，确定病情程度，对于病情较重的D、F、R级易造成胎儿畸形、死胎、智力障碍、并可家中孕妇原有病情等严重不良后果，不宜妊娠；病情较轻者，血糖水平控制满意者，可继续妊娠。+（二）妊娠期+1.健康教育（关心、安慰病人、尊重病人、介绍病区环境，消除紧张情绪等）2.孕期母儿监护a.孕妇监测：血糖监测、肾功能检测和眼底检查b.胎儿监测：超声波和
14、血清检查胎儿畸形、胎动计数（28w后开始）c.无激惹试验（NST）（32w后每周一次，36w后每周两次，了解胎儿宫内储备能力）d.胎盘功能测定3.控制饮食（低糖粗粮、优质蛋白、植物油、含水多的蔬菜瓜果但苹果、橘子、梨限量、减少主食，低盐饮食），但避免过分控制，以免造成孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限 4.卧床休息，左侧卧位，吸氧，改善胎盘血液循环和供氧，适度运动 5.合理用药6.提供心理支持，维护孕妇自尊+（三）分娩期+1.终止妊娠的时间 原则是在控制血糖，确保母儿安全的情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，3839w，若血糖水平控制不良，可在促进胎肺成熟之后立即终止妊娠。2.分娩方式 糖尿病不是剖宫产
15、指征，血糖控制好，宫颈条件好，决定阴道分娩者，；如血糖控制较差，有并发症及高危因素时，则选择剖宫产。3.分娩时的护理 应制定产程分娩计划，产程中应严密监测孕妇血糖、尿糖、和尿酮体宫缩、胎心变化，避免产程过长（不超过12h，如产程超过16h易发生酮症酸中毒），血糖不低于5.6mmol/L，准备阴道分娩者，鼓励产妇左侧卧位、吸氧，改善胎盘血液供应，并且仍需保持身心舒适，减缓分娩压力。4.新生儿的处理：无论体重大小均按高危儿处理；新生儿出生时应留 脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、CA、P、MG的测定，注意保暖、吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时服葡萄糖，同时注意预防低血钙，高胆红素血症及NRDS发生。多数新生儿在出生后6h内血糖值可恢复正常；接受胰岛素治疗的母亲，不会对新生儿产生影响。+（四）产褥期+1.由于胎盘的娩出，抗胰岛素激素迅速下降，需重新评估胰岛素用量。2.预防产褥期感染：a 会阴冲洗b 勤换内衣裤c保持床单位干燥、整洁d空气质量：开窗通风、空气消毒等。3.建立亲子关系，提供避孕指导。4.指导产妇定期接受产科和内科复查，以减少或推迟GDM者发展成2型糖尿病。护理评价护理评价+1.护理对象妊娠、分娩经过顺利，母婴健康+2.孕妇能列举有效的血糖控制方法，保持良好的 自我照顾能力+3.住院期间未发生感染+4.紧张、焦虑情绪已消除谢谢！谢谢！