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1、妊娠合并糖尿病第三军医大学第三附属医院妇产科郑英如妊娠期糖尿病 gestational DM,GDM妊娠合并糖尿病在妊娠期的分类糖尿病合并妊娠 pre-gestational DM妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退妊娠期才出现或发现 占80%发病率1-5%妊娠前已有糖尿病一定分级以上的应终止妊娠胎儿获取葡萄糖增加妊娠期糖代谢特点肾血浆流量及肾小球滤过率均增加但肾小管对糖再吸收率不能相应增加雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用抗胰岛素样物质增加孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒孕早中期孕中晚期如存在胰岛素分泌受限，妊娠期不能正常代偿，原有糖尿病加重或出现GD
2、M分娩时体力消耗大进食少血糖低控制胰岛素妊娠进展抗胰岛素物质增加血糖升高增加胰岛素产后胎盘娩出/抗胰岛素物质消失血糖低减少胰岛素孕早期血糖清除快进食少血糖低减少胰岛素妊娠对糖尿病的影响胎儿畸形：心血管畸形和神经系统畸形胎 儿糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症流产和早产：孕早期血糖过高可使胚胎受累。胎儿宫内生长受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎发育，导致孕早期胚胎发育落后；合并微血管病变者，胎盘血管常会出现异常，影响胎儿营养供应胎 儿糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症巨大儿：胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成，抑制脂肪溶解，躯干过度发育围生儿死亡：孕妇并发酮
3、症酸中毒时胎儿死亡率明显增加。另外，胎儿畸形以及新生儿严重并发症也是围生儿死亡的主要原因。孕 妇糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症妊娠期高血压疾病：严重的胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关；微血管病变，管腔狭窄；糖尿病肾病妊娠期感染：未很好控制血糖；感染亦可加重代谢紊乱；外阴阴道念珠菌感染、肾盂肾炎、产褥感染及乳腺炎等孕 妇糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症羊水过多：胎儿高血糖，高渗性利尿早产：羊水过多、感染、其它合并症手术产和产伤：巨大儿导致头盆不称；糖尿病患者常伴有子宫收缩乏力造成剖宫产率增加或产后出血；巨大儿阴道分娩致产程延长、产伤出血。孕 妇糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症酮症酸
4、中毒：糖代谢与脂肪代谢严重紊乱，血酮升高，酸性物质继续增多。在妊娠早期可致胚胎畸形，中晚期可导致胎儿缺氧或胎死宫内，遗留远期神经系统后遗症。GDM未得到及时诊断糖尿病患者血糖控制不满意时妊娠妊娠期胰岛素用量未及时调整合并妊娠期高血压疾病合并感染时胰岛素需要量明显增加但未补充使用皮质激素干扰糖代谢(医源性)临产后宫缩疼痛刺激，进食不足手术等应激刺激新 生 儿糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症新生儿呼吸窘迫综合征：高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，拮糖皮质激素促进肺泡II型细胞表面活性物质合成及释放作用，胎儿肺成熟延迟新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍旧存在，如不及时补充，则发
5、生低血糖，严重时危及生命病史临床表现实验室检查诊断病 史妊娠期糖尿病的诊断糖尿病的高危因素：家族史、患病史，30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史，胎儿畸形史等临床表现“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。体重90，伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病的可能。糖尿病合并妊娠的诊断空腹血糖 7.0 mmol/L 或OGTT负荷后2小时血糖11.1 糖化血红蛋白 6.5%mmol/L典型的高血糖症状 同时 随机血糖 11.0 mmol/L妊娠前已确诊糖尿病首次产前检查必须明确妊娠期糖尿病的诊断75g OGTT
6、 5.1/10.0/8.5 mmol/L24-28wDiabetes mellitus前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超过上午9时)前三天，正常活动、饮食，每日150g碳水化合物检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从第一口计)检查期间静坐、禁烟妊娠期糖尿病的诊断有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也应复测35岁孕前肥胖多囊卵巢病史、家族史异常孕产史死胎、死产流产、巨大儿胎儿畸形羊水过多本次妊娠胎儿大于孕周羊水过多霉菌性阴道炎反复妊娠期糖尿病的诊断标准标准的来源标准的特点标准更为简单诊断更加灵活划分更为明确诊断界值更低妊娠期糖尿病的诊断标
7、准美国糖尿病学会2011年GDM诊断指南American Diabetes Association，ADAA.首次妊娠检查即测血糖，如空腹7.0mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖11.1、或随机血糖11.1且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。B.如果正常，则在孕2428周进行75gOGTT检查，以筛查GDM，诊断界值：空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/LC.任意一点血糖值异常即可诊断为GDMA1妊娠期糖尿病的分级A2ABCDFRHT经饮食控制，空腹5.3，2小时20岁，糖尿病病程10年发病年龄10-19岁，病程10-19
8、年发病10岁，或病程20年，眼底背景性视网膜病变合并有糖尿病肾病合并有眼底增殖性视网膜病变或玻璃体出血合并有冠状动脉硬化性心脏病有肾移植史经饮食控制，空腹 5.3，2小时 6.7mmol/L妊娠期糖尿病的处理一、糖尿病（一、糖尿病（DM）患者计划妊娠前的咨询）患者计划妊娠前的咨询全面检查：全面检查：血压、心电图、眼底、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白（血压、心电图、眼底、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白（HbAIC），以了解患者是否有糖尿），以了解患者是否有糖尿病（病（DM）的血管并发症。）的血管并发症。确定确定DM的分级，决定能否妊娠的分级，决定能否妊娠 A、B、C级可以妊娠级可以妊娠 D级以下（包
9、括级以下（包括D级）不宜妊娠，如妊娠也需终止（人流）：因患者已并发严重心血管病变、级）不宜妊娠，如妊娠也需终止（人流）：因患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底增生性视网膜病变。肾功能减退或眼底增生性视网膜病变。注：增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠注：增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠 糖尿病肾病，肾功正常，糖尿病肾病，肾功正常，24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量晚餐前晚餐前午餐前。午餐前。血糖每增加血糖每增加1mmol/L，使用胰岛素，使用胰岛素34u每每4g 糖使用胰岛素糖使用胰岛素1u胰岛素使用注意事项胰岛素使用注意事项初始剂量从小剂量开始。初始剂量从小剂量开始。剂量调整不要
10、太频繁，观察剂量调整不要太频繁，观察23天判断疗效天判断疗效调整剂量的依据是血糖趋势，而不是单纯的血糖值。调整剂量的依据是血糖趋势，而不是单纯的血糖值。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。正常：空腹正常：空腹3.35.6 3.35.6 餐后餐后2 2小时小时4.4-6.7mmol/L4.4-6.7mmol/L方案方案:R -R -R -N 空腹空腹 早餐早餐 中餐中餐 晚餐晚餐 （22:00）D1：4.2 6.2 10.7 8.5 mmol/L 0D2：胰岛素：胰岛素：0 10 4 (餐前餐前30)0血糖血糖 5.3 6.5 8.6 7.8 mm
11、ol/L D3：胰岛素：胰岛素：0 14 6 (餐前餐前30)0血糖血糖 4.3 6.8 7.0 7.9 mmol/LD4:胰岛素：胰岛素：0 14 8 (餐前餐前30)0血糖血糖 4.5 6.3 6.5 6.8 mmol/L8.58.567.57.585.35.384.84.88使用血糖升高的药物（地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增使用血糖升高的药物（地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增加胰岛素用量加胰岛素用量治疗糖尿病合并高血压时，应避免与治疗糖尿病合并高血压时，应避免与-受体阻滞受体阻滞剂剂（心得安）、倍他（心得安）、倍他乐乐克、克、美托洛美托洛尔尔等）等）联联合合应应
12、用：可掩盖低血糖用：可掩盖低血糖尿尿酮酮体体检查检查每周至少每周至少3次，以清晨尿次，以清晨尿为为宜，及早宜，及早发现酮发现酮症症低血糖：低血糖：血糖血糖100200u，换用人胰岛素，换用人胰岛素低血钾：治疗早期出现，注意监测电解质低血钾：治疗早期出现，注意监测电解质胰岛素治疗的不良反应及处理胰岛素治疗的不良反应及处理（四）、孕期实验室检查及监测（四）、孕期实验室检查及监测动态监测血糖（末梢微量血测定）动态监测血糖（末梢微量血测定）+尿酮体尿酮体糖化血红蛋白测定（糖化血红蛋白测定（HbAIC）测定）测定糖尿病（糖尿病（DM）者：每）者：每12月测定一次月测定一次妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GD
13、M）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。眼底、血脂、肝肾功能检查：眼底、血脂、肝肾功能检查：DM伴微血管病变：妊娠早、中、晚伴微血管病变：妊娠早、中、晚3个阶段进行检查个阶段进行检查GDM者：确诊后查血脂，异常者定期复查者：确诊后查血脂，异常者定期复查GDM A2级者：检查眼底级者：检查眼底孕期实验室检查及监测孕期实验室检查及监测无应激试验无应激试验(NST)：孕孕32周起，每周一次；孕周起，每周一次；孕36周起，每周二次周起，每周二次超声检查：超声检查：妊娠妊娠2022周行常规超声检查：除外畸形周行常规超声检查：除外畸形妊娠妊娠28周后每周后每4
14、6周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流胎儿心脏彩超：胎儿心脏彩超：DM者需除外胎儿先天性心脏病者需除外胎儿先天性心脏病 分娩时机：分娩时机：GDM A1级（无妊娠并发症，胎监无异常）：妊娠级（无妊娠并发症，胎监无异常）：妊娠39周住院，周住院，待预产期终止待预产期终止DM及及GDM A2级（应用胰岛素治疗，血糖控制良好）：妊级（应用胰岛素治疗，血糖控制良好）：妊娠娠3738周入院，检查宫颈成熟度，妊娠周入院，检查宫颈成熟度，妊娠3839周左右终止周左右终止有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者：有死胎、死产史；或并发子痫
15、前期、羊水过多、胎盘功能不全者：确定胎肺成熟后及时终止确定胎肺成熟后及时终止DM伴微血管病变者：孕伴微血管病变者：孕36周后入院，促胎肺成熟后及时终止周后入院，促胎肺成熟后及时终止尽量在血糖控制正常尽量在血糖控制正常2-32-3天后终止妊娠天后终止妊娠分娩方式：分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征选择性剖宫产指征：选择性剖宫产指征：DM伴微血管病变伴微血管病变合并重度子痫前期合并重度子痫前期胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常剖宫产史、死胎、死产史剖宫产史、死胎、死产史孕期血糖控制不好，胎儿偏大，尤其是腹围偏大者，应放宽剖宫孕期
16、血糖控制不好，胎儿偏大，尤其是腹围偏大者，应放宽剖宫产指征产指征（六）、产程中及产后胰岛素的应用（六）、产程中及产后胰岛素的应用选择性剖宫产或临产后，停用所有皮下注射胰岛素。选择性剖宫产或临产后，停用所有皮下注射胰岛素。监测血糖，每监测血糖，每2小时一次。血糖维持在小时一次。血糖维持在4.46.7mmol/L，根据血糖水平决定，根据血糖水平决定或调整静脉点滴胰岛素用量或调整静脉点滴胰岛素用量产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量血糖血糖mmol/L(mg/dl)胰岛素量胰岛素量（U/h）静脉滴注液体静脉滴注液体（125ml/h）5.6（5.6（100）1.
17、05%葡萄糖乳酸林格液葡萄糖乳酸林格液7.8（140）1.5生理盐水生理盐水10.0（180）2.0生理盐水生理盐水12.0（220）2.5生理盐水生理盐水（七）、产后血糖监测及胰岛素的应用七）、产后血糖监测及胰岛素的应用产后输液按产后输液按34 g 葡萄糖加葡萄糖加1u 胰岛素比例，再动态监测血糖。胰岛素比例，再动态监测血糖。胰岛素用量较产前减少胰岛素用量较产前减少1/22/3，再结合产后血糖水平调整。，再结合产后血糖水平调整。控制血糖水平：控制血糖水平：空腹空腹 4.4-6.7 mmol/L，餐后餐后2小时：小时：4.4-7.8 mmol/L。（八）、新生儿护理及监护（八）、新生儿护理及监
18、护 易发生低血糖！易发生低血糖！按高危儿处理：保暖、吸氧按高危儿处理：保暖、吸氧出生后出生后30分钟内测末梢血糖，动态监测血糖分钟内测末梢血糖，动态监测血糖(2.5-7 mmol/L)提早喂糖水、喂奶提早喂糖水、喂奶出现低血糖（出现低血糖（11.111.1mmol/L（200ug/dl）尿酮体尿酮体(+)、血酮体血酮体55mmol/L PH7.3，碱储备碱储备 诊断：尿糖诊断：尿糖(+)，尿酮体，尿酮体(+)，伴血糖，伴血糖 四、四、DKA的治疗：的治疗：治疗治疗原则原则：加强葡萄糖利用加强葡萄糖利用逆转酮血症和酸中毒逆转酮血症和酸中毒纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱DKADKA的治疗的治疗酮
19、症治疗：酮症治疗：尿酮体（尿酮体（+）、血糖低：饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时静滴葡萄糖）、血糖低：饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时静滴葡萄糖;尿酮体（尿酮体（+）、血糖高：胰岛素不足引起高血糖酮症，小剂量胰岛素持续静）、血糖高：胰岛素不足引起高血糖酮症，小剂量胰岛素持续静滴后再改为皮下注射，监测血钾，检查血气。滴后再改为皮下注射，监测血钾，检查血气。小剂量短效胰岛素小剂量短效胰岛素“灭酮灭酮”治疗（指南）治疗（指南）DKA的治疗的治疗血糖血糖Mmol/L（mg/dl）胰岛素量胰岛素量（u/h）静脉滴注液体静脉滴注液体（125ml/h）13.9（13.9（250）46生理盐水生理盐水葡萄糖葡
20、萄糖/胰岛素胰岛素=23g/1u=23g/1u胰岛素治疗：是胰岛素治疗：是DKA治疗关键治疗关键使用小剂量静脉滴注法：安全、简便、经济、无迟发低血糖、低钾发生使用小剂量静脉滴注法：安全、简便、经济、无迟发低血糖、低钾发生血糖血糖600600mg/dl：5-10u/h加入加入N.S中静滴，降至中静滴，降至250250mg/dl改皮下注射改皮下注射血糖在血糖在400400mg/dl左右：左右：8-12u+500mlN.S，2小时滴完，以后小时滴完，以后2-42-4u/h血糖降至血糖降至150-200150-200mg/dl（11.1mmol/L），），尿酮体尿酮体+：用：用5%5%GS代替代替N.
21、S.或交替应用至尿或交替应用至尿酮体转阴酮体转阴血糖保持正常或偏高，尿酮体（血糖保持正常或偏高，尿酮体（）（+）为安全度）为安全度其他治疗：其他治疗：大量补液纠正脱水大量补液纠正脱水补钾：每小时不超过补钾：每小时不超过1.51.5g24小时总量可达小时总量可达6-106-10g监测：血钾、心电图、尿量监测：血钾、心电图、尿量纠酸纠酸抗生素抗生素DKA的治疗的治疗五、五、DKA者胎儿监护及并发胎儿宫内窘迫的处理者胎儿监护及并发胎儿宫内窘迫的处理DKA者行持续胎儿监护、吸氧，待者行持续胎儿监护、吸氧，待DKA纠正后，纠正后，3636周剖宫产；胎儿不成熟周剖宫产；胎儿不成熟观察延长孕龄。观察延长孕龄。胎儿窘迫：出现后积极处理胎儿窘迫：出现后积极处理DKA，胎儿窘迫可改善，胎监正常可出院观察胎儿窘迫可改善，胎监正常可出院观察至至3636周终止妊娠周终止妊娠六、六、DKA对胎婴儿的影响：对胎婴儿的影响：胎儿窘迫胎儿窘迫死胎发生率：死胎发生率：35-40%35-40%远期影响胎儿智力远期影响胎儿智力感谢聆听期待指正