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1、2021/9/131Chapter29作用于血液及造血系统的药物作用于血液及造血系统的药物DrugsActingontheBloodandHematopoieticSystem学时：学时：3要求：要求：掌握掌握肝素、双香豆素、维生素肝素、双香豆素、维生素K、的作用、的作用、作用机制、临床应用及主要不良反应。作用机制、临床应用及主要不良反应。熟悉熟悉铁剂、叶酸与维生素铁剂、叶酸与维生素B12的作用、用的作用、用途及主要不良反应。途及主要不良反应。了解水蛭素、阿斯匹林、链激酶、尿激酶了解水蛭素、阿斯匹林、链激酶、尿激酶的作用与应用。的作用与应用。2021/9/132 一、抗凝血药一、抗凝血药抗凝血
2、药是一类通过干扰机体生理性凝血过抗凝血药是一类通过干扰机体生理性凝血过程而阻止血液凝固的药物。程而阻止血液凝固的药物。临床临床主要用于防止血栓形成和阻止已形成的主要用于防止血栓形成和阻止已形成的血栓进一步发展。血栓进一步发展。不能溶栓。不能溶栓。血液凝固是一系列凝血因子经蛋白酶水解活血液凝固是一系列凝血因子经蛋白酶水解活化的级联反应过程，参与凝血过程的凝血因子包化的级联反应过程，参与凝血过程的凝血因子包括：括：12个凝血因子个凝血因子和和Pre-K、Ka、HMWK、PL等。等。2021/9/1332021/9/1342021/9/135肝素（肝素（heparin）Heparin最初得自肝脏，故
3、名肝素最初得自肝脏，故名肝素,存在于存在于哺乳动物的脏器中，以肺、肠粘膜的含量最高。哺乳动物的脏器中，以肺、肠粘膜的含量最高。药用药用heparin多自猪肠粘膜和猪、牛肺脏中多自猪肠粘膜和猪、牛肺脏中提得。提得。为为D-葡糖胺、葡糖胺、L-艾杜糖醛酸及艾杜糖醛酸及D-葡糖醛酸交葡糖醛酸交替组成的粘多糖硫酸酯。平均分子量约替组成的粘多糖硫酸酯。平均分子量约12kD。强酸性，强酸性，带有大量负带有大量负(阴）电荷阴）电荷且与其抗凝且与其抗凝作用有关。作用有关。2021/9/1361.抗凝作用抗凝作用特点：迅速、强大，特点：迅速、强大，体内、体外均有效体内、体外均有效。机机制制:Heparin的的抗
4、抗凝凝机机制制由由抗抗凝凝血血酶酶（AT）介介导导：Heparin与与AT带带正正电电荷荷的的赖赖氨氨酸酸残残基基结结合合AT构构型型改改变变、暴暴露露活活性性部部位位与与酶酶活活性性中中心心的的丝丝氨氨残残基基结结合合加加速速AT对对凝凝血血因因子子a、a、a、a、K Ka的灭活。的灭活。注注意意：Heparin灭灭活活凝凝血血因因子子a、a、a时时，必必须须与与AT和和这这些些因因子子同同时时结结合合；而而低低分分子子量量肝肝素素（LMWH)灭活凝血因子灭活凝血因子a时，仅须与时，仅须与AT结合。结合。药理作用与机制药理作用与机制：2021/9/137高剂量的高剂量的Heparin也抑制血
5、小板聚集，这可能是抑制也抑制血小板聚集，这可能是抑制凝血酶后的继发性结果（凝血酶可促进血小板聚集）。凝血酶后的继发性结果（凝血酶可促进血小板聚集）。2.抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用通过以下几方面实现：通过以下几方面实现：Heparin，LMWH和和AT及凝血因子及凝血因子相互作用示意图相互作用示意图2021/9/138降血脂降血脂促脂蛋白酶从组织释放到血浆促脂蛋白酶从组织释放到血浆水解乳糜微水解乳糜微粒、粒、VLDL血脂血脂;保护动脉内皮保护动脉内皮阻止血小板、其他物质的粘附；阻止血小板、其他物质的粘附；抗平滑肌细胞增殖抗平滑肌细胞增殖较低浓度即有此作用，与其抗凝较低浓度即有此作用，与
6、其抗凝活性无关。活性无关。3.抗炎作用抗炎作用Heparin对炎症反应有抑制作用：对炎症反应有抑制作用：抑制白细胞游走、趋化、粘附；抑制白细胞游走、趋化、粘附；中和多种致炎因子；中和多种致炎因子；减少氧自由基形成；减少氧自由基形成；灭活多种酶等。灭活多种酶等。2021/9/139体内过程体内过程为高极性大分子物质，为高极性大分子物质，不易通过生物膜不易通过生物膜，故口服、直，故口服、直肠给药无效。肌内注射可发生局部血肿。肠给药无效。肌内注射可发生局部血肿。临床多采用静脉临床多采用静脉给药的方式。给药的方式。iViV后，后，80%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合，均匀分布于血，均匀分布于血浆和白细胞
7、。肝脏浆和白细胞。肝脏代谢代谢,部分经肾排泄，部分经肾排泄，t1/21h2h，可随，可随剂量增加而延长。剂量增加而延长。本药不通过胸膜、腹膜、胎盘及乳汁。本药不通过胸膜、腹膜、胎盘及乳汁。临床应用临床应用 1主要用于防治血栓栓塞性疾病：主要用于防治血栓栓塞性疾病：如如:静脉血栓，肺栓塞静脉血栓，肺栓塞，周围动脉血栓栓塞。周围动脉血栓栓塞。2021/9/13102防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓：血栓：心肌梗死后用肝素可心肌梗死后用肝素可预防预防高危病人发生静脉血栓栓高危病人发生静脉血栓栓塞性疾病，并塞性疾病，并预防预防大块前壁性心
8、肌梗死病人发生动大块前壁性心肌梗死病人发生动脉栓塞。脉栓塞。3治疗早期治疗早期DIC：如脓毒血症、胎盘早剥、恶性肿瘤溶如脓毒血症、胎盘早剥、恶性肿瘤溶解等所致的解等所致的DIC。早期应用早期应用肝素治疗，可防止因纤维蛋白和凝血因子肝素治疗，可防止因纤维蛋白和凝血因子的消耗引起继发性出血。的消耗引起继发性出血。4体外抗凝：体外抗凝：如血液透析、心导管检查、心血管手术等。如血液透析、心导管检查、心血管手术等。2021/9/1311不良反应不良反应1出血出血是是heparin最常见的不良反应，发生最常见的不良反应，发生510%。表现：各种粘膜出血、关节腔积血、伤口出血等。表现：各种粘膜出血、关节腔积
9、血、伤口出血等。防治防治适当适当控制剂量控制剂量；严密监测严密监测凝血时间或部分凝血酶时间。凝血时间或部分凝血酶时间。轻度过量，停药即可。轻度过量，停药即可。严重者，缓慢严重者，缓慢 iv iv 特效解毒剂特效解毒剂-硫酸硫酸“鱼精鱼精 蛋白蛋白”-强碱性蛋白，强碱性蛋白，11.5mg中和中和100u的的肝素肝素，注意：注意：每次剂量不可超过每次剂量不可超过50mg。2021/9/13122血小板减少症血小板减少症发生率发生率5%6%，多发生于用药后，多发生于用药后14天，为天，为一过性，一过性，一般一般程度较轻，不需停药程度较轻，不需停药。3其他其他偶有过敏反应，如：哮喘、荨麻疹、结膜炎和偶
10、有过敏反应，如：哮喘、荨麻疹、结膜炎和发热等。久用：可引起脱发、骨质疏松、骨折等。发热等。久用：可引起脱发、骨质疏松、骨折等。禁用于：禁用于：heparin过敏者、出血倾向者过敏者、出血倾向者:血友病、血小板机能不全、血小板减少症、紫癜、血友病、血小板机能不全、血小板减少症、紫癜、严重高血压、细菌性心内膜炎、肝肾功能不全、溃严重高血压、细菌性心内膜炎、肝肾功能不全、溃疡病、颅内出血、活动性肺结核、孕妇、先兆流产疡病、颅内出血、活动性肺结核、孕妇、先兆流产及产后、内脏肿瘤、外伤、术后等患者。及产后、内脏肿瘤、外伤、术后等患者。2021/9/1313药物相互作用药物相互作用 、与阿司匹林、非甾体抗
11、炎药、双嘧达莫、右与阿司匹林、非甾体抗炎药、双嘧达莫、右 旋糖酐合用旋糖酐合用 出血的危险出血的危险；、与肾上腺皮质激素、依他尼酸合用与肾上腺皮质激素、依他尼酸合用 胃肠胃肠 道出血；道出血；、与胰岛素或磺酰脲类合用与胰岛素或磺酰脲类合用低血糖；低血糖；、与血管紧张素转化酶抑制药合用与血管紧张素转化酶抑制药合用高血钾；高血钾；、heparin和硝酸甘油同时和硝酸甘油同时iviv heparin活性活性；、与碱性药物同时应用与碱性药物同时应用 heparin失去抗凝活性。失去抗凝活性。2021/9/1314低分子量肝素低分子量肝素（lowmolecularweightheparinsLMWH）2
12、0世纪世纪70年代发展起来的新型抗凝血药物，平均分年代发展起来的新型抗凝血药物，平均分子量子量1kD2kD。可由普通。可由普通heparin直接分离而得，或由普直接分离而得，或由普通肝素降解后再分离而得。通肝素降解后再分离而得。特性：特性：选择性抗凝血因子选择性抗凝血因子a，对其他因子影响小。对其他因子影响小。从而保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。从而保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。目前临床常用的目前临床常用的LMWH制剂有：制剂有：依诺肝素（依诺肝素（enoxaparm），替地肝素（），替地肝素（tedelparin）弗希肝素（弗希肝素（fraxiparin），），洛吉肝素
13、（洛吉肝素（logiparin）洛莫肝素（洛莫肝素（lomoparin）等。）等。2021/9/1315香豆素类香豆素类:华法林华法林（warfarin，苄丙酮香豆素），苄丙酮香豆素）双香豆素双香豆素（dicoumarol）醋硝香豆素醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝），新抗凝）均具有均具有4-羟基香豆素的基本结构，口服有效，羟基香豆素的基本结构，口服有效，故又称口服抗凝血药。故又称口服抗凝血药。特点：仅体内有效。特点：仅体内有效。作用及机制作用及机制为维生素为维生素K的拮抗剂。的拮抗剂。肝肝脏脏合合成成凝凝血血因因子子、的的前前体体必必须须在在氢氢醌醌型型维维生生素素K存存在在的
14、的条条件件下下，经经羧羧化化酶酶作作用用，使使谷谷氨氨酸酸的的残残基基-羧羧化化而活化上述的凝血因子。而活化上述的凝血因子。本本类类药药物物能能抑抑制制肝肝脏脏的的维维生生素素K环环氧氧还还原原酶酶 阻阻止止维维生生素素K的的环环氧氧型型向向氢氢醌醌型型的的转转变变 使使凝凝血血因因子子、的的-羧化作用发生障碍，影响其活化羧化作用发生障碍，影响其活化抗凝。抗凝。体内过程体内过程Warfarin吸收快，吸收快，dicoumarol的吸收受食物的影响慢的吸收受食物的影响慢而而不不规规则则；三三药药的的血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率高高，均均经经肾肾脏脏排排泄泄。t1/2为为1060h，能通过胎盘、母
15、乳能通过胎盘、母乳。2021/9/1317临床应用临床应用似似heparin，主要用于防治血栓栓塞性疾病，主要用于防治血栓栓塞性疾病，如：如：静脉血栓栓塞，外周动脉血栓栓塞，肺栓塞，心房纤静脉血栓栓塞，外周动脉血栓栓塞，肺栓塞，心房纤颤伴附壁血栓和冠脉闭塞等。颤伴附壁血栓和冠脉闭塞等。优点：优点：口服有效口服有效，作用时间较长。，作用时间较长。缺点：缺点：显效慢，作用过于持久，不易控制。显效慢，作用过于持久，不易控制。注意：注意：.应用期间必须应用期间必须测定凝血酶原时间测定凝血酶原时间，一般，一般控制在控制在2530秒（正常为秒（正常为12秒）。秒）。.量大引起量大引起出血时出血时，应立即，
16、应立即停药、缓慢静停药、缓慢静脉注射大量脉注射大量维生素维生素K或或输新鲜血输新鲜血。2021/9/1318不良反应不良反应过量易致自发性出血，过量易致自发性出血，发生率为发生率为9%10%，可累及，可累及机体的所有脏器，最严重者为颅内出血。机体的所有脏器，最严重者为颅内出血。应严密观察。应严密观察。轻度出血者轻度出血者减量或停药，减量或停药，中、重度出血中、重度出血者者，应给予维生素，应给予维生素K1治疗。同时输注新鲜血、血浆或凝治疗。同时输注新鲜血、血浆或凝血酶原复合物可以迅速恢复凝血因子的功能。血酶原复合物可以迅速恢复凝血因子的功能。胃肠道反应、粒细胞增多胃肠道反应、粒细胞增多等。等。W
17、arfarin能通能通过胎盘屏障，过胎盘屏障，影响胎儿骨骼正常发育影响胎儿骨骼正常发育。Warfarin还可能还可能引起肝脏损害，口服抗凝药引起肝脏损害，口服抗凝药易致胎儿畸形易致胎儿畸形。禁忌症同禁忌症同heparin。2021/9/1319药物相互作用药物相互作用、与阿斯匹林、保泰松等合用与阿斯匹林、保泰松等合用竞争血浆蛋白竞争血浆蛋白结合结合血浆中游离香豆素浓度血浆中游离香豆素浓度抗凝作用抗凝作用。、广谱抗生素广谱抗生素抑制肠道菌群抑制肠道菌群维生素维生素K的形成的形成 香豆素类的作用香豆素类的作用；、肝病时肝病时凝血因子合成凝血因子合成香豆素类作用香豆素类作用。、肝药酶诱导剂肝药酶诱导
18、剂（苯巴比妥，苯妥英钠、利（苯巴比妥，苯妥英钠、利福平等）加速香豆素类药物的代谢福平等）加速香豆素类药物的代谢使其抗使其抗凝作用凝作用。2021/9/1320枸橼酸钠（枸橼酸钠（sodiumcitrate）体外抗凝药体外抗凝药，其酸根与其酸根与Ca2+可形成难解离可形成难解离的可溶性络合物，导致血中的可溶性络合物，导致血中Ca2+浓度降低，故浓度降低，故有抗凝作用。有抗凝作用。仅用于体外抗凝，如输血仅用于体外抗凝，如输血时每时每100ml全血中全血中加入加入2.5%sodiumcitrate10ml可使血液不凝固。可使血液不凝固。2021/9/1321 抗血小板药抗血小板药 能抑制血小板粘附、
19、聚集以及释放等功能，防止血能抑制血小板粘附、聚集以及释放等功能，防止血栓的形成，用于防治心脏或脑缺血性疾病、外周血栓栓栓的形成，用于防治心脏或脑缺血性疾病、外周血栓栓塞性疾病的药物。塞性疾病的药物。阿司匹林（阿司匹林（aspirin）又称乙酰水杨酸，又称乙酰水杨酸，小剂量小剂量抑制血小板聚集抑制血小板聚集防止血防止血栓形成。栓形成。Aspirin也能部分拮抗纤维蛋白原溶解导致的血小板也能部分拮抗纤维蛋白原溶解导致的血小板激活及抑制组织型纤溶酶原激活因子（激活及抑制组织型纤溶酶原激活因子（t-PA）的释放。）的释放。临床上可用于心绞痛、心肌梗死等疾病的预防和治疗临床上可用于心绞痛、心肌梗死等疾病
20、的预防和治疗。有关内容详见解热镇痛药。有关内容详见解热镇痛药。-2021/9/1322水蛭素水蛭素(hirudin)多肽类化合物，是多肽类化合物，是迄今为止最强的迄今为止最强的凝血酶特异性抑凝血酶特异性抑制药。制药。与凝血酶结合后与凝血酶结合后，使凝血酶的蛋白水解功能受到抑，使凝血酶的蛋白水解功能受到抑制，制，抑制纤维蛋白的凝集；抑制纤维蛋白的凝集；抑制凝血酶引起的血小板聚集和分泌抑制凝血酶引起的血小板聚集和分泌 使血小板聚使血小板聚集物易于溶解集物易于溶解 抗凝。抗凝。主要用于主要用于：DIC、心脑血管疾病、心脑血管疾病如急性冠状动脉综如急性冠状动脉综合征；合征；预防经皮冠状动脉形成术（预防
21、经皮冠状动脉形成术（PTCA）术后冠状动）术后冠状动脉再阻塞脉再阻塞等。等。主要副作用是主要副作用是出血出血和和血压降低血压降低。2021/9/1323 三、纤维蛋白溶解药（三、纤维蛋白溶解药（fibrinolytics）可使纤维蛋白溶酶原可使纤维蛋白溶酶原 纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶后者迅速水解后者迅速水解纤维蛋白和纤维蛋白原纤维蛋白和纤维蛋白原 血栓溶解（又称血栓溶解药）。血栓溶解（又称血栓溶解药）。2021/9/13242021/9/1325链激酶链激酶（streptokinase）-溶血性链球菌培养液中提得，分子量约为溶血性链球菌培养液中提得，分子量约为47KD。与内源性纤溶酶原结合成复
22、合物与内源性纤溶酶原结合成复合物 促纤溶酶原转变为促纤溶酶原转变为纤溶酶纤溶酶 迅速水解血栓中纤维蛋白迅速水解血栓中纤维蛋白 血栓溶解。血栓溶解。主要用于治疗血栓栓塞性疾病。主要用于治疗血栓栓塞性疾病。iv治疗动、静脉内新鲜治疗动、静脉内新鲜血栓形成和栓塞，如急性肺栓塞和深部静脉血栓等。血栓形成和栓塞，如急性肺栓塞和深部静脉血栓等。试用于试用于心梗早期治疗，可缩小梗死面积，使病变血管心梗早期治疗，可缩小梗死面积，使病变血管重建血流。重建血流。冠脉注射，可使阻塞冠脉再通，恢复血流灌注。冠脉注射，可使阻塞冠脉再通，恢复血流灌注。易引起出血易引起出血，严重出血可注射，严重出血可注射对羧基苄胺对羧基苄
23、胺对抗。对抗。禁用于：出血性疾病、创伤、溃疡、严重高血压者。禁用于：出血性疾病、创伤、溃疡、严重高血压者。2021/9/1326尿激酶尿激酶（urokinase）从人尿中分离得来的一种糖蛋白，也可由基因重从人尿中分离得来的一种糖蛋白，也可由基因重组技术制备，分子量约为组技术制备，分子量约为53KD。直接激活纤溶酶原使之转变为纤溶酶直接激活纤溶酶原使之转变为纤溶酶溶血栓。溶血栓。urokinase还能促进血小板聚集。还能促进血小板聚集。血浆血浆t1/2约约20分钟。分钟。适应症、不良反应及禁忌症同适应症、不良反应及禁忌症同streptokinase。Urokinase无抗原性，可用于对无抗原性，
24、可用于对streptokinase过过敏者。敏者。2021/9/1327 四、促凝血药四、促凝血药 用于治疗因凝血因子缺乏、血小板减少或纤用于治疗因凝血因子缺乏、血小板减少或纤溶功能过强等所致凝血功能障碍的一类药物。溶功能过强等所致凝血功能障碍的一类药物。维生素维生素K（vitaminK）VitaminK广泛存在于自然界。广泛存在于自然界。K1（植物含）植物含）脂溶性脂溶性K2（动物、肠道菌产生）（动物、肠道菌产生）需胆汁协助吸收。需胆汁协助吸收。K3K4人工合成品，水溶性。人工合成品，水溶性。2021/9/1328作用及机制作用及机制主主要要作作用用：参参与与肝肝脏脏合合成成凝凝血血因因子子
25、、抗凝血蛋白、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白和抗凝血蛋白S。机机制制：促促进进这这些些凝凝血血因因子子前前体体蛋蛋白白分分子子氨氨基基末末端端谷谷氨氨酸酸残残基基的的-羧羧化化作作用用，使使这这些些因因子子具具有有活活性性 与与Ca2+结合，再与血小板磷脂结合结合，再与血小板磷脂结合 血液凝固。血液凝固。缺缺乏乏时时，肝肝脏脏仅仅能能合合成成无无凝凝血血活活性性的的凝凝血血因因子子、抗抗凝凝血血蛋蛋白白C、S 凝凝血血障障碍碍、凝凝血血酶酶原原时间时间 出血。出血。此外，此外，K3微量脑室注射有明显镇痛作用微量脑室注射有明显镇痛作用。2021/9/1329 体内过程体内过程 K1 po.po.经近端
26、小肠吸收，经近端小肠吸收，imim和和iv.iv.由由脂蛋白转运，脂蛋白转运，肝代谢肝代谢,结合形和少量原型胆汁排，少部分肾排。结合形和少量原型胆汁排，少部分肾排。1224h可改善凝血酶原时间。可改善凝血酶原时间。K3、K4po.po.可直接吸收入血，在肝脏被代谢和利用可直接吸收入血，在肝脏被代谢和利用。临床应用临床应用主要用于出血性疾患：主要用于出血性疾患：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、早产儿及新生儿出血，香豆素类、水杨酸类药物或其他原早产儿及新生儿出血，香豆素类、水杨酸类药物或其他原因导致凝血酶原过低而致的因导致凝血酶原过低而致的出血出血，也用于也用于预防预防vi
27、taminK缺乏症（久用广谱抗生素）缺乏症（久用广谱抗生素）。对先天性或严重肝病所致的低凝血酶原血症对先天性或严重肝病所致的低凝血酶原血症无效无效。2021/9/1330 不良反应不良反应 毒性低。毒性低。K1不良反应最少，不良反应最少，但但iviv过快时，可产生面红、过快时，可产生面红、呼吸困难、血压下降，甚至发生虚脱，故一般以呼吸困难、血压下降，甚至发生虚脱，故一般以imim为宜。为宜。K3、K4常致胃肠道反应常致胃肠道反应，引起恶心、呕吐等。，引起恶心、呕吐等。较大剂量较大剂量K3可致新生儿、早产儿溶血性贫血，高胆可致新生儿、早产儿溶血性贫血，高胆红素血症及黄疸。对红细胞红素血症及黄疸。
28、对红细胞缺乏缺乏G6PD的患者也可诱的患者也可诱发急性溶血性贫血。发急性溶血性贫血。肝功能不良者慎用，或选用肝功能不良者慎用，或选用vitaminK1而不用而不用vitaminK3。2021/9/1331氨甲苯酸氨甲苯酸（PAMBA）又称对羧基苄胺）又称对羧基苄胺竞争性抑制纤溶酶原激活因子竞争性抑制纤溶酶原激活因子 纤溶酶原不能转变纤溶酶原不能转变为纤溶酶为纤溶酶 抑制纤维蛋白溶解抑制纤维蛋白溶解 止血止血。主主要要用用于于治治疗疗各各种种纤纤溶溶亢亢进进所所致致的的出出血血:如如肺肺、肝肝、胰胰、前前列列腺腺等等手手术术所所致致的的出出血血，产产后后出出血血、上上消消化化道道出出血等血等(这
29、些脏器及尿内有较大量纤溶酶原激活因子这些脏器及尿内有较大量纤溶酶原激活因子)。对抗链激酶过量引起的出血。对抗链激酶过量引起的出血。对癌症、创伤及非纤维蛋白溶解引起的出血对癌症、创伤及非纤维蛋白溶解引起的出血无效无效。不良反应少，但过量可致血栓，并可诱发心梗。不良反应少，但过量可致血栓，并可诱发心梗。氨甲环酸氨甲环酸（tranexaminacid,AMCHA）其止血原理与其止血原理与PAMBA相同，但作用较强。相同，但作用较强。2021/9/1332五、作用于造血系统的药物五、作用于造血系统的药物正常机体循环中的血细胞寿命比较短暂，需要造血系正常机体循环中的血细胞寿命比较短暂，需要造血系统不断生
30、成新的血细胞以维持机体的正常功能。统不断生成新的血细胞以维持机体的正常功能。造血过程需要一些必需物质：造血过程需要一些必需物质：如铁、铜及维生素（如铁、铜及维生素（包括叶酸、维生素包括叶酸、维生素B12、维生素、维生素C、维生素、维生素B6、维生素、维生素B2）等，这些物质缺乏可产生贫血，甚至引起全血造血功能等，这些物质缺乏可产生贫血，甚至引起全血造血功能障碍。障碍。贫血类型：贫血类型：缺铁性贫血（小细胞、低色素）缺铁性贫血（小细胞、低色素）巨幼红细胞性贫血（大细胞、高色素）巨幼红细胞性贫血（大细胞、高色素）再生障碍性贫血（全血象减少）再生障碍性贫血（全血象减少）2021/9/1333（一）抗
31、贫血药（一）抗贫血药口服铁剂口服铁剂硫酸亚铁硫酸亚铁（ferroussulfate）枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵（ferricammoniumcitrate）富马酸亚铁富马酸亚铁（ferrousfumarate）注射铁剂注射铁剂右旋糖酐铁右旋糖酐铁（irondextran）山梨醇铁山梨醇铁（ironsorbitex）2021/9/1334【体内过程体内过程】1.吸收吸收形式与部位：口形式与部位：口服铁剂以无机服铁剂以无机Fe2+形式在形式在十二指肠及空肠上段吸收。十二指肠及空肠上段吸收。（食物中的铁均为（食物中的铁均为Fe3+）2.转运：吸收直接进转运：吸收直接进入骨髓供造血使用，或与入骨髓供造血使用
32、，或与肠粘膜转铁蛋白结合以铁肠粘膜转铁蛋白结合以铁蛋白形式储存其中。蛋白形式储存其中。3.消消除除：从从肠肠粘粘膜膜细细胞胞脱脱落落，经经胆胆汁汁、尿尿液液、汗汗液排出。液排出。2021/9/1335影响影响铁吸收的因素：铁吸收的因素：促进吸收：胃酸、维生素促进吸收：胃酸、维生素C、食物中、食物中果糖、半胱氨酸促进果糖、半胱氨酸促进Fe3+Fe2+。妨碍妨碍吸收：胃酸缺乏吸收：胃酸缺乏,抗酸药抗酸药,食物中食物中高磷、高钙、鞣酸等使铁沉淀，四环高磷、高钙、鞣酸等使铁沉淀，四环素等与铁络合。素等与铁络合。2021/9/1336造成缺铁的原因：造成缺铁的原因：1.1.营养不良、营养不良、需要量摄入
33、量需要量摄入量 （生理需要量：（生理需要量：1-1.5mg/d1-1.5mg/d）2.2.铁铁吸吸收收障障碍碍(如如胃胃肠肠疾疾病病胃胃Ca,Ca,胃胃酸酸缺缺乏乏,慢性腹泻等慢性腹泻等)；3.3.长长期期病病理理性性失失血血如如寄寄生生虫虫、痔痔疮疮、月月经过多等。经过多等。【药理作用及机制药理作用及机制】铁铁是是机机体体必必需需的的微微量量元元素素，是是构构成成血血红红蛋蛋白白、肌肌红红蛋蛋白白、细细胞胞染染色色质质及及组组织织酶酶（细细胞胞色色素素酶酶、细细胞胞色色素素氧化酶、过氧化酶等）的组成成分。氧化酶、过氧化酶等）的组成成分。来源：来源：一、内源性铁，一、内源性铁，来源于衰老的红细
34、胞释放出的铁的来源于衰老的红细胞释放出的铁的重新利用，这是机体铁的重要来源，重新利用，这是机体铁的重要来源，二、外源性铁，二、外源性铁，即从食物中获得的铁。即从食物中获得的铁。作用：作用：各种原因造成机体铁缺乏时均可影响血红蛋白各种原因造成机体铁缺乏时均可影响血红蛋白的合成而导致贫血，的合成而导致贫血，铁剂可起到补铁的作用铁剂可起到补铁的作用。2021/9/1338铁是红细胞成熟阶段合成血红素必不可少铁是红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质。吸收到骨髓的铁，吸附在有核红的物质。吸收到骨髓的铁，吸附在有核红细胞膜上并进入细胞内的线粒体，与原卟细胞膜上并进入细胞内的线粒体，与原卟啉结合，形成血红
35、素，后者与珠蛋白结啉结合，形成血红素，后者与珠蛋白结合，形成血红蛋白。合，形成血红蛋白。2021/9/1339 临床应用临床应用 1.治治疗疗缺缺铁铁性性贫贫血血，疗疗效效较较佳佳。P.O铁铁剂剂一一周周，血血液液中中的的红红细细胞胞即即可可上上升升，10-14天天达达高高峰峰，2-3W后后HB明明显显上上升升。但但达达正正常常值值需需1-3个个月月。为为使使体体内内铁铁贮贮恢恢复复正正常常，待待HB正正常常后后尚尚需需减减半半量量继续服用继续服用2-3m。2.对慢性对慢性病理性失血，必须病因同治。病理性失血，必须病因同治。2021/9/1340 不良反应不良反应 l l.胃肠道反应多见胃肠道
36、反应多见，饭后服可减轻；，饭后服可减轻；2 2.引引起起便便秘秘，铁铁与与肠肠腔腔中中硫硫化化氢氢结结合合，硫化氢对肠壁的刺激减少而致便秘；硫化氢对肠壁的刺激减少而致便秘；3 3.肌注可致局部刺激疼痛；肌注可致局部刺激疼痛；4.过量可致铁中毒。过量可致铁中毒。小小儿儿服服用用1g1g以以上上铁铁剂剂可可引引起起急急性性中中毒毒，表表现现为为坏坏死死性性胃胃肠肠炎炎，呕呕吐吐、腹腹痛痛、血血性性腹腹泻泻、休休克克、呼呼吸吸困困难难、死死亡亡。急急救救措措施施为为以以磷磷酸酸盐盐或或碳碳酸酸盐盐洗洗胃胃，并并以以特特殊殊解解毒毒剂剂去去铁胺注入胃内以结合残存的铁。铁胺注入胃内以结合残存的铁。202
37、1/9/1341叶酸叶酸（folicacid）广泛存在于动、植物中，人体必须从食物中获得。广泛存在于动、植物中，人体必须从食物中获得。成成人人日日需需量量200g、妊妊娠娠及及哺哺乳乳妇妇女女每每日日需需300400g。叶叶酸酸为为机机体体细细胞胞生生长长和和分分裂裂所所必必须须的的物物质质，缺缺乏乏时时可可致巨幼红细胞性贫血。致巨幼红细胞性贫血。缺乏的主要原因：缺乏的主要原因：需要量增加，需要量增加，如妊娠、婴儿期及溶血性贫血；如妊娠、婴儿期及溶血性贫血；营养不良、偏食、饮酒；营养不良、偏食、饮酒；应用抗叶酸药应用抗叶酸药甲氨喋呤、甲氧苄氨嘧啶等；甲氨喋呤、甲氧苄氨嘧啶等；吸收不良、胃和小肠
38、切除、胃肠功能紊乱等。吸收不良、胃和小肠切除、胃肠功能紊乱等。2021/9/1342【药理作用与机制药理作用与机制】Folicacid吸吸收收后后，在在体体内内被被还还原原为为四四氢氢叶叶酸酸，四四氢氢叶叶酸酸类类辅辅酶酶是是一一碳碳基基团团（如如-CH3，-CHO，=CH2）的的传传递递体体，一一碳碳基基团团以以folicacid为为载载体体，参参与与嘌嘌呤呤、嘧啶等核苷酸的合成。嘧啶等核苷酸的合成。当当folicacid缺缺乏乏时时，其其介介导导的的一一碳碳基基团团代代谢谢障障碍碍，影影响响了了核核苷苷酸酸的的从从头头合合成成，特特别别是是胸胸腺腺嘧嘧啶啶核核苷苷酸酸（dTMP）合合成成受
39、受阻阻，导导致致细细胞胞核核中中的的DNA合合成成减减少少，细细胞胞的的分分裂裂与与增增殖殖减减少少、由由于于对对RNA和和蛋蛋白白质质合合成成影影响响较较少少，使使细细胞胞RNA/DNA比比值值增增高高，出出现现细细胞胞增增大大、胞胞浆浆丰丰富富、细细胞胞核核中中染染色色质质疏疏松松分分散散。红红细细胞胞最最为为明明显，表现为显，表现为巨幼红细胞性贫血。巨幼红细胞性贫血。2021/9/1343【体内过程体内过程】食物中的食物中的folicacid多以聚谷氨酸的形式存在，吸收多以聚谷氨酸的形式存在，吸收前必须在肠黏膜水解成单谷氨酸叶酸形式才易吸收。前必须在肠黏膜水解成单谷氨酸叶酸形式才易吸收。
40、吸收后，部分被还原和甲基化成甲基四氢叶酸，进吸收后，部分被还原和甲基化成甲基四氢叶酸，进入肝脏等组织中，经细胞膜上叶酸蛋白受体介导入肝脏等组织中，经细胞膜上叶酸蛋白受体介导进入细进入细胞内，转化为四氢叶酸才能发挥作用，胞内，转化为四氢叶酸才能发挥作用，脱氧腺苷维生素脱氧腺苷维生素B12是此酶的辅酶，故当维生素是此酶的辅酶，故当维生素B12缺乏时，可使四氢叶酸缺乏时，可使四氢叶酸合成受阻。合成受阻。Folicacid及其代谢产物及其代谢产物主要经肾脏排泄，也可经胆汁主要经肾脏排泄，也可经胆汁和肠道排出和肠道排出。2021/9/1344【临床应用临床应用】可用于各种原因所致的巨幼红细胞性贫血。可用
41、于各种原因所致的巨幼红细胞性贫血。尤其对营养不良或婴儿期、妊娠期巨幼红细胞尤其对营养不良或婴儿期、妊娠期巨幼红细胞性贫血疗效较好。治疗时，以性贫血疗效较好。治疗时，以folicacid为主，为主，辅以维生素辅以维生素B12。对维生素对维生素B12缺乏导致的缺乏导致的“恶性贫血恶性贫血”，folicacid仅能纠正异常血象，不能改善神经损害症状。仅能纠正异常血象，不能改善神经损害症状。故治疗时应以维生素故治疗时应以维生素B12为主，为主，folicacid为辅。为辅。对缺铁性贫血无效。对缺铁性贫血无效。2021/9/1345 VitaminB12 是一类是一类含钴的水溶性含钴的水溶性B族维生素族
42、维生素。药用。药用vitaminB12为氰钴胺和羟钴胺。为氰钴胺和羟钴胺。VitaminB12参与体内核酸、胆碱、蛋氨酸的合成以及参与体内核酸、胆碱、蛋氨酸的合成以及脂肪、糖的代谢。在幼红细胞的成熟、肝脏功能和神经脂肪、糖的代谢。在幼红细胞的成熟、肝脏功能和神经组织髓鞘的完整性方面发挥重要作用。组织髓鞘的完整性方面发挥重要作用。正常人每日需正常人每日需vitaminB12仅仅1g2g，但必须从外，但必须从外界摄取。界摄取。主要来源于动物性食品如肝、肾、心脏及乳、主要来源于动物性食品如肝、肾、心脏及乳、蛋类食品。妊娠和哺乳妇女食物中每日需提供蛋类食品。妊娠和哺乳妇女食物中每日需提供2.3g3.0
43、g方可保证机体需要。方可保证机体需要。2021/9/1346【药理作用及机制药理作用及机制】VitaminB12参与参与folicacid的代谢，的代谢，vitaminB12通过从通过从5-甲基四氢叶酸获得甲基，促进叶酸的循环利用。当甲基四氢叶酸获得甲基，促进叶酸的循环利用。当vitaminB12缺乏时，叶酸代谢循环受阻，缺乏时，叶酸代谢循环受阻，可导致叶酸缺可导致叶酸缺乏乏症症。同同时时，因因为为由由vitaminB12转转化化来来的的5-脱脱氧氧腺腺苷苷B12具具有有辅辅酶酶活活性性，可可使使甲甲基基丙丙二二酰酰辅辅酶酶A代代谢谢为为琥琥珀珀酰酰辅辅酶酶A，故故当当vitaminB12缺缺
44、乏乏时时，将将造造成成甲甲基基丙丙二二酰酰辅辅酶酶A蓄蓄积积，导导致致合合成成异异常常的的脂脂肪肪酸酸，并并进进入入中中枢枢神神经经系统影响正常神经髓鞘磷脂的合成，出现神经症状。系统影响正常神经髓鞘磷脂的合成，出现神经症状。因因此此，虽虽然然两两药药可可互互相相纠纠正正血血象象的的异异常常，但但出出现现神经症状时必须用神经症状时必须用vitaminB12治疗。治疗。【体内过程体内过程】口口服服vitaminB12必必须须与与胃胃黏黏膜膜壁壁细细胞胞分分泌泌的的“内内因因子子”（一一种种分分子子量量为为5万万的的糖糖蛋蛋白白）结结合合，形形成成复复合合物物，使使其其不不易易被被破破坏坏，然然后后
45、进进入入回回肠肠通通过过高高特特异异性性的的受受体体介介导导的的转转运运系系统统吸吸收收。某某些些疾疾病病可可致致胃胃粘粘膜膜萎萎缩缩，引起引起内因子缺乏内因子缺乏，而，而导致肠道吸收导致肠道吸收vitaminB12障碍障碍。吸吸收收后后由由转转钴钴蛋蛋白白（transcobalamine）转转运运至至肝肝脏脏，部部分分在在肝肝脏脏贮贮存存，其其余余由由胆胆汁汁排排泄泄，有有肝肝肠肠循环。循环。口口服服vitaminB12主主要要由由肠肠道道排排出出，注注射射时时大大部部分分自自肾肾脏排泄。脏排泄。2021/9/1348【临床应用临床应用】VitaminB12主要用于恶性贫血和其他巨幼红主要用
46、于恶性贫血和其他巨幼红细胞性贫血，也可作为细胞性贫血，也可作为神经系统疾病（如神经炎、神经系统疾病（如神经炎、神经萎缩等）、肝脏疾病、白细胞减少症、再生神经萎缩等）、肝脏疾病、白细胞减少症、再生障碍性贫血等障碍性贫血等辅助治疗辅助治疗。VitaminB12本身无毒，但本身无毒，但有可能引起过敏反有可能引起过敏反应，包括过敏性休克，应，包括过敏性休克，故不应滥用。故不应滥用。2021/9/1349六、血六、血容容量量扩扩充充药药作用：作用：扩充血容量，维持血浆胶体渗透压。扩充血容量，维持血浆胶体渗透压。特点：作用持久，无毒性、无抗原、无热原。特点：作用持久，无毒性、无抗原、无热原。右旋糖酐（右旋
47、糖酐（dextran）高分子化合物，葡萄糖的聚合物。高分子化合物，葡萄糖的聚合物。中分子中分子7.5万（万（dextran70）低低分分子子24万万（dextran20、40，“脉脉通通”）小分子小分子1万（万（dextran10）。）。临床临床常用的为前两种常用的为前两种。2021/9/1350【药理作用及应用药理作用及应用】1扩充血容量扩充血容量静脉滴注。中分子维持时间长，可达静脉滴注。中分子维持时间长，可达12小时。低分子易自肾脏排出，小时。低分子易自肾脏排出，t1/2约为约为3小时。小时。主要用于低血容量性休克。主要用于低血容量性休克。2抗血栓抗血栓抑制红细胞、血小板集聚及纤维蛋白聚合
48、抑制红细胞、血小板集聚及纤维蛋白聚合血液粘滞度血液粘滞度，抑制凝血因子抑制凝血因子 改善微循环。改善微循环。中分子中分子可用于可用于防止休克后期防止休克后期DIC，也可用于防治心肌，也可用于防治心肌梗死和脑血栓形成及试用于外科术后防止血栓形成。梗死和脑血栓形成及试用于外科术后防止血栓形成。低分子、小分子低分子、小分子改善微循环改善微循环作用较佳，作用较佳，用于中毒性、用于中毒性、外伤性及失血性休克外伤性及失血性休克。也用于。也用于DIC和血栓性静脉炎。和血栓性静脉炎。3渗透性利尿渗透性利尿低分子、小分子低分子、小分子因易自肾脏排出，渗透因易自肾脏排出，渗透性性利尿作用强。利尿作用强。2021/9/1351【不良反应不良反应】偶见过敏偶见过敏:发热、荨麻疹等，罕有血压下降、呼吸发热、荨麻疹等，罕有血压下降、呼吸困难等严重反应。困难等严重反应。连续应用，少量较大分子的连续应用，少量较大分子的dextran蓄积可致凝血蓄积可致凝血障碍和出血。障碍和出血。禁用于：禁用于：血小板减少、出血性疾病、纤维蛋白原低血小板减少、出血性疾病、纤维蛋白原低下等。下等。慎用于：慎用于：心功能不全、肺水肿及肾功能不佳者。心功能不全、肺水肿及肾功能不佳者。