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1、体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECMO）与）与护护 理理 李李 欣欣 上海市胸科医院体外循环室上海市胸科医院体外循环室ECMO技术路线图如何提高ECMO质量？我们应该关注每个细节，我们应该关注每个细节，尽可能少犯错误！尽可能少犯错误！ECMO过程与护理过程与护理“三分治疗七分护理”细节哪里最多？护理！ECMO护理的特殊性o良好的重症监护专业护理知识基础良好的重症监护专业护理知识基础o患者不同，护理重点也有差异患者不同，护理重点也有差异o同样是同样是ECMO支持下，有的患者病情很稳定，支持下，有的患者病情很稳定，护理工作大部分是常规工作护理工作大部分是常规工作o有的患者出现有的患者出现ECMO相关
2、各种并发症，护理相关各种并发症，护理压力很大而且要求非常高压力很大而且要求非常高 ECMO护理的特殊性：具体差异护理的特殊性：具体差异o最大的不同是患者没有别的生命依靠最大的不同是患者没有别的生命依靠o在在ECMO支持过程：心理煎熬和度日如年的过程支持过程：心理煎熬和度日如年的过程o在在ECMO支持下患者的临床表现常常看起来并没有支持下患者的临床表现常常看起来并没有实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产生实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产生患者病情稳定的错觉，对各种不良后果准备不足患者病情稳定的错觉，对各种不良后果准备不足 ECMO护理要求o医护关系：指示明确，量化指标o牢记患者处
3、于濒危状态o检查永远高于经验o清晰的护理界面可以避免很多差错o患者尽管生死未知，但仍然是个“人”最基础护理目标o舒适和休息o防止并发症o提供给患者足够的支持o切勿发生不该发生的事情让患者舒适和休息-跟咱们心外科术后不同o让患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励让患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励oECMO患者的生理舒适程度应该进行连续观察，并不断患者的生理舒适程度应该进行连续观察，并不断采取各种治疗与护理手段来促进患者的休息和提高舒适采取各种治疗与护理手段来促进患者的休息和提高舒适度度：药物、体位、清洁、抚触药物、体位、清洁、抚触 o舒适度评价与镇静麻醉药物应用的关系舒适度
4、评价与镇静麻醉药物应用的关系情感支持、宣教与鼓励o同情患者同情患者o鼓励患者的乐观情绪鼓励患者的乐观情绪o提供客观事实增大患者求生欲望提供客观事实增大患者求生欲望防治并发症防治并发症oECMO患者抢救过程中，防治并发症是最重要的护患者抢救过程中，防治并发症是最重要的护理目标理目标o在开始在开始ECMO前，护理工作着重于患者的生理稳定前，护理工作着重于患者的生理稳定o一旦开始一旦开始ECMO之后，各项指标迅速稳定，护理的之后，各项指标迅速稳定，护理的重点应转移到防治并发症，包括出血、感染和褥疮重点应转移到防治并发症，包括出血、感染和褥疮等等 提供恢复的时间提供恢复的时间o没有一种治疗手段可以实现
5、病人立刻恢复，护理工没有一种治疗手段可以实现病人立刻恢复，护理工作就是为了创造一个形成恢复的环境作就是为了创造一个形成恢复的环境o大部分大部分ECMO患者，最重要的因素是时间患者，最重要的因素是时间o对对ECMO患者的监护需要有极大的耐心：快慢是不患者的监护需要有极大的耐心：快慢是不以个人的意志为转移的以个人的意志为转移的 oECMO患者监护的一个典型特点，就是对患者恢复患者监护的一个典型特点，就是对患者恢复过程的极大耐心和同时对危急状况的迅速反应过程的极大耐心和同时对危急状况的迅速反应 ECMO过程护理目标的制定o连续评估（尽量多客观指标）连续评估（尽量多客观指标）o不断修订各项护理指标要求
6、，尽量不增加负担不断修订各项护理指标要求，尽量不增加负担o护理目标简单明了的表达给每个参与监护的人护理目标简单明了的表达给每个参与监护的人o出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序神经系统oECMO的最严重并发症之一：神经系统并发症的最严重并发症之一：神经系统并发症o神经系统检查与评估神经系统检查与评估1.1.定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大）定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大）2.2.GlasgowGlasgow昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施3.3.疼痛和镇静评分疼痛和镇静评分o患者在接受患者在接
7、受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统 o检查和评估神经系统需要将患者从镇静状态下清醒过检查和评估神经系统需要将患者从镇静状态下清醒过来非常重要来非常重要 神经系统o必要时应用阿片类镇静剂和抗焦虑剂必要时应用阿片类镇静剂和抗焦虑剂o避免过度肝素化，防止颅内出血避免过度肝素化，防止颅内出血o抬高床头，维持患者头部处于正中位促进静脉回流抬高床头，维持患者头部处于正中位促进静脉回流o维持患者处于一定外界刺激和安静交替的状态维持患者处于一定外界刺激和安静交替的状态o提供一定的分散患者注意力的方法
8、，如电视、按摩提供一定的分散患者注意力的方法，如电视、按摩和音乐等和音乐等o舒适的休息环境，如减压床垫、保持床单干燥舒适的休息环境，如减压床垫、保持床单干燥o必要时寻求专门人员对患者进行精神专业支持必要时寻求专门人员对患者进行精神专业支持呼吸系统护理评估o定时呼吸系统检查评估：重视物理体检1.呼吸音出现/消失/是否对称2.用力呼吸3.呼吸窘迫o如果有胸管，注意检查是否有漏气呼吸系统护理措施：“肺休息、清洁”o“肺休息肺休息”在在ECMO支持下避免呼吸机气压伤支持下避免呼吸机气压伤和高氧，避免肺泡塌陷和高氧，避免肺泡塌陷o“肺休息肺休息”原则：降低原则：降低FiO2和和PIP1.呼吸次数呼吸次数
9、6次次/min2.潮气量潮气量610根据血气根据血气3.PIP304.PEEP=105.I:E=2:16.FiO2=0.4呼吸系统护理措施：“肺休息、清洁”o在吸痰时手动通气避免增大在吸痰时手动通气避免增大PIPo必要时定时吸痰必要时定时吸痰o在进行胸壁理疗时注意漏气和出血的风险在进行胸壁理疗时注意漏气和出血的风险o定时变动患者体位定时变动患者体位o保持患者舒适、皮肤完整和松解气道分泌物保持患者舒适、皮肤完整和松解气道分泌物o可考虑俯卧位可考虑俯卧位o肺功能锻炼：定期手动膨肺肺功能锻炼：定期手动膨肺o定时口腔护理定时口腔护理呼吸系统护理应注意的细节问题o在全身抗凝状态下，进行吸痰操作时应特别在
10、全身抗凝状态下，进行吸痰操作时应特别当心避免呼吸道出血。同样道理不应该进行当心避免呼吸道出血。同样道理不应该进行鼻深部的吸引操作鼻深部的吸引操作 o定期进行定期进行“肺锻炼肺锻炼”方法。即用一人工呼吸方法。即用一人工呼吸皮囊，手动皮囊，手动510次呼吸，压力比静息状态次呼吸，压力比静息状态气道吸入压（气道吸入压（PIP）高）高5cmH2O，每次维，每次维持持5秒，每秒，每8小时小时1次次o病情许可，促进病人清醒（呼吸道自我清洁病情许可，促进病人清醒（呼吸道自我清洁）循环系统护理评估o生命体征生命体征o血气分析血气分析o肢体末梢温暖肢体末梢温暖o脉搏（脉搏（VA-ECMO，流量较大时可能摸不到）
11、和有，流量较大时可能摸不到）和有创动脉压检测波形创动脉压检测波形o血容量（血容量（CVP/体外循环静脉引流负压监测）体外循环静脉引流负压监测）o末梢颜色（红润、灰暗、花斑）末梢颜色（红润、灰暗、花斑）o尿量尿量o有无水肿有无水肿循环系统护理措施：血管活性药物管理o“逐渐减、逐渐加逐渐减、逐渐加”o“敌进我退、敌退我进敌进我退、敌退我进”o维持一定剂量的血管活性药物持续输入维持一定剂量的血管活性药物持续输入 循环系统护理措施：血压与动脉波形oMAP（7080）o脉压差（心脏容量与搏出）脉压差（心脏容量与搏出）o动脉波形（心脏容量与有效搏出）动脉波形（心脏容量与有效搏出）o心电图（心肌恢复情况）心
12、电图（心肌恢复情况）o混合静脉氧饱和度（混合静脉氧饱和度（VA 7580）o心脏能否形成有效搏出是心脏能否形成有效搏出是ECMO成成败的关键！败的关键！循环系统护理措施：HCT维持循环系统护理措施：HCT维持opH7.4 PCO240 PO2150 Sat99%Hb12opH7.4 PCO240 PO252 Sat99%Hb15opH7.4 PCO240 PO2345 Sat99%Hb10循环系统护理措施：HCT维持o防止失血防止失血o输红细胞维持输红细胞维持HCT40%左右左右o输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量液体平衡状态护理评估o定时检查患者水肿程度、皮
13、肤紧张度和电解定时检查患者水肿程度、皮肤紧张度和电解质状态质状态o精确计量患者出入量精确计量患者出入量o如果可能每日量体重如果可能每日量体重液体平衡状态护理的因果关系o患者接受患者接受ECMO的时候，大部分患者都会出现不同的时候，大部分患者都会出现不同程度的细胞外液体过多程度的细胞外液体过多o原因包括全身炎性反应、毛细血管漏出、需要扩容原因包括全身炎性反应、毛细血管漏出、需要扩容来保证心排量、在来保证心排量、在ECMO之前的缺血状态造成的肾之前的缺血状态造成的肾功能不全也功能不全也患者常常出现水肿患者常常出现水肿o如果出现明显的水肿，对患者的基础护理措施，如如果出现明显的水肿，对患者的基础护理
14、措施，如患者体位和防止皮肤破损就尤为重要患者体位和防止皮肤破损就尤为重要o在患者恢复正常液体平衡的过程中，准确计量出入在患者恢复正常液体平衡的过程中，准确计量出入量具有重要意义量具有重要意义o如果患者液体平衡被打破，应严密监测电解质变化如果患者液体平衡被打破，应严密监测电解质变化 液体平衡的护理措施o维护尿管清洁通畅计算出入量维护尿管清洁通畅计算出入量o明确标明正平衡和负平衡：一块写字板的价值明确标明正平衡和负平衡：一块写字板的价值o维护血滤或透析管路维护血滤或透析管路o检查电解质状态检查电解质状态o通过变换体位和皮肤护理防止组织水肿的并发通过变换体位和皮肤护理防止组织水肿的并发症症出血、抗凝
15、问题与护理o大概有大概有25的呼吸支持的患者与的呼吸支持的患者与40的心的心脏支持的患者出现出血并发症脏支持的患者出现出血并发症o长时间出血或严重出血可能提前中止长时间出血或严重出血可能提前中止ECMO。出血部位可以为颅内出血、胸腔内出血或腹出血部位可以为颅内出血、胸腔内出血或腹腔内出血，也可能在插管部位、手术部位或腔内出血，也可能在插管部位、手术部位或胸管部位出血胸管部位出血o由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐渐消耗，逐渐消耗，ECMO患者出血的风险较大患者出血的风险较大o最好的护理干预措施就是严密观察预防出血最好的护理干预措施就是严密观察预防出血
16、 出血、抗凝问题护理评估o在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管或气管插管处、尿管和脐带导管处及术野引或气管插管处、尿管和脐带导管处及术野引流处观察有无活动性出血流处观察有无活动性出血o发现活动性出血或渗出明显增多？发现活动性出血或渗出明显增多？出血抗凝问题护理措施o肝素泵维持：肝素泵维持：ACT180220秒秒o输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量o防止出血包括以下措施：防止出血包括以下措施：1.维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路2.尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！
17、），避免皮尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免皮下和肌注下和肌注3.在吸痰、口腔护理和鼻胃管插入过程中避免损伤粘膜在吸痰、口腔护理和鼻胃管插入过程中避免损伤粘膜4.监测血小板计数、红细胞压积、监测血小板计数、红细胞压积、ACT和凝血指标和凝血指标5.必要时选择合适的血液制品补充血液丢失必要时选择合适的血液制品补充血液丢失出血抗凝问题护理措施出血了怎么办？o一旦发生出血，由于患者处于体外循环状态出血很难一旦发生出血，由于患者处于体外循环状态出血很难被止住（外院教训）被止住（外院教训）o如果出现较大量的血液丢失，应及时补充血液制品。如果出现较大量的血液丢失，应及时补充血液制品。降低降低AC
18、T水平，有助于控制出血水平，有助于控制出血o但但ACT减低同时减低同时ECMO管路血栓形成的机会增大，管路血栓形成的机会增大，而且管路失效需要更换的时间可能缩短而且管路失效需要更换的时间可能缩短o在在ECMO长时间运转时，管路内血栓形成是不可避长时间运转时，管路内血栓形成是不可避免的免的o患者可以无临床症状，也可以表现有严重广泛渗血。患者可以无临床症状，也可以表现有严重广泛渗血。此时必须更换整套此时必须更换整套ECMO管路。在更换管路后，患管路。在更换管路后，患者凝血指标一般在者凝血指标一般在2448h内恢复正常内恢复正常 血小板从哪里输入？o中心静脉通路？o氧合器前静脉负压管路？o氧合器后动
19、脉管路？ECMO患者皮肤护理评估o维持患者的皮肤完整对于防止并发症和改善维持患者的皮肤完整对于防止并发症和改善患者转归具有重要意义患者转归具有重要意义o每天对患者进行全身擦浴和更换床单的同时每天对患者进行全身擦浴和更换床单的同时进行全身皮肤检查进行全身皮肤检查o皮肤检查应包括静脉通路和皮肤检查应包括静脉通路和ECMO插管部位插管部位o进行进行ECMO患者如果为经胸插管，需要特别患者如果为经胸插管，需要特别注意皮肤的完整性注意皮肤的完整性 皮肤护理措施o保持皮肤完整性需要良好的全身营养状态和维持足保持皮肤完整性需要良好的全身营养状态和维持足够组织灌注够组织灌注o保持皮肤完整性的护理措施有经常变动
20、患者体位，保持皮肤完整性的护理措施有经常变动患者体位，避免局部组织受压灌注不足。一般为间隔避免局部组织受压灌注不足。一般为间隔34小时小时o容易皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部容易皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部o防治褥疮的最重要手段是通过评估及时预见到患者防治褥疮的最重要手段是通过评估及时预见到患者发生褥疮的风险并在形成褥疮前及时进行干预发生褥疮的风险并在形成褥疮前及时进行干预皮肤护理措施o如果患者胸骨正中切口开放状态需要定时敷料更换如果患者胸骨正中切口开放状态需要定时敷料更换和使用抗生素。和使用抗生素。o发生皮肤破损的地方可能成为感染源。另外，皮肤发生皮肤破损的地方可能成为
21、感染源。另外，皮肤穿刺或切开部位，如静脉通路和插管部位，可增加穿刺或切开部位，如静脉通路和插管部位，可增加感染风险。对静脉通路部位定时换敷料和使用消毒感染风险。对静脉通路部位定时换敷料和使用消毒液处理插管部位（如优碘或洗必泰）可降低感染风液处理插管部位（如优碘或洗必泰）可降低感染风险险 消化系统护理目标o防止消化系统并发症，保证患者有足够的营防止消化系统并发症，保证患者有足够的营养支持来帮助恢复过程养支持来帮助恢复过程o最常见的并发症是消化道出血、腹胀和消化最常见的并发症是消化道出血、腹胀和消化道运动减少道运动减少 消化系统护理评估o定时进行胃肠道评估，包括定时进行胃肠道评估，包括1.检查是否
22、有腹胀检查是否有腹胀2.腹部是否柔软腹部是否柔软3.肠鸣音数量肠鸣音数量4.对胃肠营养的耐受性对胃肠营养的耐受性5.鼻胃管引流物的性状和大便性状鼻胃管引流物的性状和大便性状o营养状态评估包括每日秤体重，可以的话计营养状态评估包括每日秤体重，可以的话计算蛋白和热量摄取量算蛋白和热量摄取量消化系统护理措施o维持鼻胃管或口胃管进行胃肠营养或胃肠减维持鼻胃管或口胃管进行胃肠营养或胃肠减压压o应用胃肠或胃肠外营养应用胃肠或胃肠外营养o保持大便正常性状保持大便正常性状消化系统护理措施细节问题o采用插营养管至空肠管可避开胃动力不佳、采用插营养管至空肠管可避开胃动力不佳、胃胀气和呕吐的风险。一旦开始肠道营养，
23、胃胀气和呕吐的风险。一旦开始肠道营养，应注意大便性状以确定患者能否耐受应注意大便性状以确定患者能否耐受 o鼻胃管或口胃管必须定期检查，防止可能的鼻胃管或口胃管必须定期检查，防止可能的鼻咽腔或口咽腔粘膜出血鼻咽腔或口咽腔粘膜出血 o如果患者不具备具有正常功能的消化道或者如果患者不具备具有正常功能的消化道或者不能耐受经胃肠人工营养，应采用胃肠外营不能耐受经胃肠人工营养，应采用胃肠外营养。对胃肠外营养的耐受评估可采用监测血养。对胃肠外营养的耐受评估可采用监测血糖糖 患者体温护理o患者的体温可以通过体外循环系统变温器主患者的体温可以通过体外循环系统变温器主动控制体温动控制体温o为了降低氧耗，一般控制体
24、温为了降低氧耗，一般控制体温36度左右度左右人体管道的护理o注意无菌操作，可能污染的三通接头等及时换注意无菌操作，可能污染的三通接头等及时换掉掉o尽可能的避免抽血推药等操作有空气进入管道尽可能的避免抽血推药等操作有空气进入管道o尽量维持原有人体管道的通畅，非必要时避免尽量维持原有人体管道的通畅，非必要时避免插入新的管道插入新的管道o体外循环插管皮肤周围的血痂保持无菌，定时体外循环插管皮肤周围的血痂保持无菌，定时换药即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止换药即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血出血体外循环管道的护理o插管侧肢体末梢血运的观察体外循环管道的护理o静脉引流管路有无抖动？静脉引流管路
25、有无抖动？1.血容量不足血容量不足2.管道打折管道打折o避免直接通过体外循环回路采取血标本（怕避免直接通过体外循环回路采取血标本（怕进气）进气）关于ECMO相关医院感染我们需要知道的o导致ECMO患者继发感染的最大风险因素是长时间ECMO血管插管o常规气管插管、中心静脉导管和动脉测压采样导管、尿管等都增加患者继发感染的风险oECMO相关医院感染发生率为小儿20%，成人45%。其中ECMO相关血行感染是最常见的医院感染类型关于ECMO相关医院感染o以往ECMO继发院感多为G+球菌，现多为G-杆菌oECMO风险因素：支持超过710天oECMO感染表现比较“怪”：为啥不发热？如何控制ECMO继发感染
26、？护理细节！o正确洗手o无菌操作o避免开放输液o血制品输液器每4h更换o三通操作：避免污染，尽量减少液体与空气直接接触清晰的护理界面-管线清晰o管道排列清楚管道排列清楚o呼吸机管路呼吸机管路/输液管路输液管路/监测导线电极：分监测导线电极：分区清晰区清晰oECMO管路，明确用红蓝箭头标识不干胶在管路，明确用红蓝箭头标识不干胶在ECMO管路不同部分标明血流方向管路不同部分标明血流方向清晰的护理界面清楚的提醒信息o患者周围所有护理界面o任何需要提醒的信息：红、黄、绿三色标注不同的提醒级别n红色：禁止！或发生上述情况，需要立即告警求援n黄色：注意；设备非紧急小故障需注意；或发生所列情况需电话告知EC
27、MO具体管理人员n绿色：所列情况可以由护士自行处理，同时记录并交班时告知ECMO管理人员护理目标在整个ECMO团队中的作用o医生医生护士护士o上一班护士上一班护士下一班护士下一班护士o明确的量化护理目标明确的量化护理目标o文字表达明确，评判标准一目了然文字表达明确，评判标准一目了然o避免误解、遗漏和争执避免误解、遗漏和争执o病历医嘱不能代替护理目标病历医嘱不能代替护理目标o国际和国内优秀重症监护团队的成功经验国际和国内优秀重症监护团队的成功经验举例：o本班要求出入量平衡oACT维持200秒，低于180，加大肝素泵量o每2h血气、ACTo观察左脚血运，并交班时记录，出现，找，电话o接班时肝素盐水冲下肢侧路三通，避免进气o本班HCT要求不低于35，低于，输红细胞400mlo预计8pm订血小板到，通知ECMO值班o。ECMO工作是个团队oECMO抢救的都是濒危患者抢救的都是濒危患者o护理工作具有非常重要的意义护理工作具有非常重要的意义o定期正确培训极为重要定期正确培训极为重要o所有的细节都可能是决定患者生死的环节所有的细节都可能是决定患者生死的环节o团队成员都是为了患者的生存机会而努力团队成员都是为了患者的生存机会而努力救人一命，胜造七级浮屠!谢谢 谢谢