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1、ECMO体外膜肺氧和护理,岳阳市一人民医院 2015/9/26,概 念：,体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备长时间全部或部分代替心、肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复争取时间。,体外膜肺氧合-ECMO?,驱动泵,不间断电源,空氧混合器,氧饱和度仪,氧气瓶,摇把,水箱,氧合器,驱动泵 氧合器 空氧混合器 变温水箱 管路系统 监测系统 患者转运系统,CB Package,ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用。 E
2、CMO运转模式： 静脉血静脉 支持肺 静脉血动脉 支持心肺,重症爆发性心肌炎 ECMO辅助，其中心脏停搏30-60min，仍成功救治,H1N1患者,ECMO辅助15天,成功撤离ECMO,ECMO的操作流程及护理,ECMO的操作流程及护理,Content 03,Content 02,Content 01,ECMO 安装前准备,ECMO 安装中流程,ECMO 安装后护理,ECMO是一项复杂而综合的治疗技术，开展此项工作需要一个精诚合作，各尽其责的一支团队。在这支团队中，医生负责选择适应症、建立和撤除ECMO，处理辅助期间的活动性出血以及并发症，以及常规治疗工作。体外循环师负责ECMO前期系统调试和
3、运行期间的管理，并对紧急情况进行处理。护士负责日常护理工作，协助监测体外循环中的异常情况。,1、明确适应证。 2、明确ECMO支持的方式和途径。,安装前准备,麻醉师 体外循环师 呼吸理疗师,护士,医生,团队,安装前准备,3、人员准备。 （1）人员数量：由三名医师、三名护士、组成ECMO小组，分工明确。 （2）工作分工：,安装前准备,4、备物，备药,（1）主要器材：ECMO仪器及辅助设备（水箱、ACT、动静脉血氧饱和度、管路压力监测等） ECMO套包一件、动静脉插管各一根（A：15F，V：1921F）、无影灯一台。 （2）其他耗材：无菌衣包一个、无菌手术铺巾包一个、血管切开包一个、清创缝合包一个
4、、换药包一个、侧肢循环管路包一个、无菌剪刀2把、置管导丝一根、各型号皮肤及血管缝线若干、无菌外科手套多双、无菌纱布、无菌棉垫、500ml生理盐水2袋、3000ml盐水一袋、肝素钠注射液、各型号注射器、固定胶布、绷带、外接空气氧气源。 （3）药品准备：备血、镇静镇痛药（力月西、芬太尼、地佐辛等）、用于全身肝素化及肝素维持的肝素药液。,安装前准备,5、患者准备,密切监护、应用血管活性药 呼吸支持 化验检查 评估置管部位 备皮 合血 全身肝素化前，完成动静脉置管,安装前准备,1.确认 依据患者病情再次确定ECMO支持模式及途径。 2.安排 ECMO组员按照表二的工作任务做好术前各类用物准备 。 3.
5、置管 医生1号、2号洗手、消毒、铺巾、穿手术衣做好置管前患者准备，开始手术进行置管。医生3号注意观察手术期间患者病情及应对患者术间出现的各类紧急情况。,安装中流程,一、直视下置管,置管方式,二、经皮穿刺置管,4.护士3号术前测量ACT值一次，以指导术中肝素化治疗。遵医嘱使用镇静镇痛药。遵医嘱在血管穿刺或血管切开前30min给与患者全身肝素化治疗。按照100u/kg的肝素液量予以静脉推注（常用为：50kg体重患者给与肝素40mg静推）。负责手术过程中患者病情观察及紧急情况处理。,安装中流程,抗凝管理,预充液内肝素100U/100ml 体内肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管） 持续滴注
6、肝素2060U/(kgh) 无活动出血：ACT维持在160200s 有活动出血：ACT维持在130160s 辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。 参考APTT,5、预冲管路,安装中流程,紧密配合、熟练流程、无菌操作,护士1号、2号在医生置管同时开始预冲管路：A端及V端接入3000ml盐水依靠重力作用预冲，排尽管路、离心泵头、氧合器及侧支旁路管道中的空气夹闭A、V端连接盐水处将管道装机，预冲过程中注意保护好离心泵头，连接好流量传感器、外接氧源（空氧混合器）、水箱转机试运行，注意管路中是否有残留气体，转速与流量是否匹配（1000
7、：1）运转正常即可备用。 预冲液包括：晶体液（生理盐水、林格氏液等），胶体液（代血浆），库血、血浆、白蛋白。,排气用,接氧气,6.管道装机结束后护士1号洗手穿手术衣上台协助医生置管，准备配制500ml盐水1支肝素液无菌加入台上治疗碗中。护士2号台下协助，准备好正确型号动静脉插管的管道递给台上护士1号，补充手术中随时需要物品。 7.连接 置管成功后，护士2号将预冲好的ECMO管路无菌递给台上护士1号，协助医生进行台上无气泡连接管路，注意V-A模式时连接好旁路。 8.运转 管路连接成功后，再次检查管路连接是否正确。松开V端夹管钳ECMO转速调至1000转松开A端夹管钳逐渐加大流量至所需治疗流量，观
8、察A管与V管内血液颜色，是否存在管道抖动现象，转速与流量是否匹配。 9.ECMO运转正常后，将各项辅助设备连接好（氧饱和度监测、压力监测、水箱）。医护共同清理台上器械数目相符后方能撤离各类物品。,安装中流程,10.固定 理顺管路，做好管路的固定，V-A模式中护士3号确定置管侧足背动脉搏动位置。遵医嘱配制持续泵入的肝素液。（按照2060u/(kg.h)，常用为：50kg体重患者用50ml盐水1支肝素液以23ml/h泵入，据ACT水平调整，维持ACT值160200s）。旁路冲洗液。（500mlNS1支肝素液，每次冲量1020ml）。 11.特殊监测频率 据医嘱监测CVPQ1h、尿量Q1h、ABGQ
9、2h、ACTQ2h、旁路冲洗Q2h。ECMO运行中后期，血流动力学及内环境趋于稳定后，可调整ABGQ24、ACTQ4h。 12.注意事项 （1）禁用脂性药物，如异丙酚、脂肪乳等，以减少膜式氧合器血浆渗漏的发生。 （2）当离心泵转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓形成，此时可用听诊器听到泵运转声音异常，模肺存在血浆渗漏。,安装中流程,VA-ecmo侧肢循环的建立及护理： 1、冲管液的配置： 0.9%氯化钠注射液500ml+肝素1支+罂粟碱30mg 2、冲管方法： 冲管液20ml沿血流方向冲洗旁路Q2H 3、注意事项： 禁止空气进入 严格无菌操作，保持所有接口无血迹,ECMO管
10、路肢体固定,ECMO的撤离,ECMO撤除指征（1）ECMO灌注流量减少至机体正常血流量10-25，血流动力学仍维持稳定。（2）血管活性药物用量不大，且依赖性小。（3）心电图无心律失常或心肌缺血的表现。（4）X线胸片正常，肺顺应性改善，气道峰压下降。 （5）膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21，机械通气的FiO250，PIP30cmH2O，PEEP8cmH2O，而血气正常。（6）在ECMO支持7-10d后有下述情况时，应终止并撤除辅助：不可逆的脑损伤、顽固性出血、肺部出现不可逆损害、其他重要脏器功能严重衰竭。,V-AECMO脱机指标,心脏：SaO2,血压，心电图正常 超声心脏收缩舒张正常 ECMO流
11、量小于心输出量的10-20 药物,V-VECMO脱机指标,肺脏：各种检查结果好转，肺顺应性改善 PaO2，PaCO2 ，气道峰压 V-VECMO停止气流后患者相关指标无明显变化,ECMO的撤离,撤离后再转的风险 撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程 V-AECMO：血流量逐渐降低（10ml/kg)，注意ACT值，加强监测次数 V-VECMO：气体流量和氧浓度逐渐降低直至关闭，血流量不必降得很低,33,撤除,建立要快，撤除要慢，阶段 有病变好转的诊断学依据 移植等情况除外 辅助流量（血、气）降低，可维持正常代谢 具体情况具体分析,ECMO拔管,（一）切开技术插管/半切开技术插管 1、静脉的处理
12、静脉上缝置荷包线，这样拔管后可以结扎荷包线止血 有条件的可以修补静脉。 2、动脉的处理 一般 动脉拔管需要修补血管壁 （二）穿刺技术插管 拔除插管后需要压迫止血20-30min，沙袋压迫4-6h，同侧肢体制动。 动脉处理一般同上，也有医院直接按压,ECMO安装后护理,Content 03,Content 02,Content 01,初始阶段监护,支持阶段监护,终止阶段监护,ECMO上机流量管理,心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量； 初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧； 尽量维持较低的LAP、CVP； 维持满意的SvO2 高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。,流量 (a). 新生儿:1
13、50ml/kg/min (b). 婴儿: 100ml./kg/min (c) . 儿童 : 75 -100ml/kg/min (d). 成人 : 50 75ml/kg/min (e). VV ECMO在此基础上增加20流量（ because higher blood flow will be required for adequate gas exchange because of recirculation ） （f）足够的组织灌注需要保证,一、初始阶段监护,血流动力学监护 呼吸 氧合的观察 ECMO参数的观察 创面及插管处出血 肢体血运的监测,二、支持阶段监护,血流动力学监测 检查 化验的
14、追踪 呼吸机 ECMO氧合器监测 强化护理措施,支持阶段监护,ACT 血小板 血细胞比容 血气、生化,检查,氧合器氧合不良 氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，需要更换氧合器 密切监测氧合能力,支持阶段-机械并发症,血栓形成,膜肺血浆渗漏,从氧合器出气孔有血浆样液体流出 氧合能力下降 可出现跨膜肺压力的升高,支持阶段- 压力监测,Pre-Pump Pressure 负压，以不超过 30 mmHg为原则 负压越大，越易溶血 Pre-Pump Pressure 300mmHg 氧合器血块凝固 更换氧合器 Post-Oxygenator Pressure 氧合器前后压力差,Post-oxygenat
15、or Pressure正壓,Pre-Pump Pressure負壓,Post-oxygenator Pressure正壓,支持阶段 强化护理措施,一、神志的观察,镇静状态患者表现：不清醒,烦躁,定向障碍,不自主动作等,应密切观察瞳孔变化，呼唤患者,认真作好记录,给予必要的药物治疗,支持阶段 强化护理措施,二、气道的强化护理,呼吸机参数的监测(潮气量,通气量,气道峰压,呼吸频率等)及记录,痰液量,颜色,性状的观察，,重视口腔护理,防止VAP（呼吸机相关性肺炎）,按需吸痰,严格无菌操作，密闭及防护,三、体温的观察,维持体温在35-37 ,支持阶段 强化护理措施,支持阶段 强化护理措施,四、胃肠道与
16、营养支持,密切监测胃液颜色性质,胃肠蠕动,排气,排便情况,使用肠内营养，防止胃肠胀气,适时使用TPN,禁脂肪乳、异丙酚,支持阶段 强化护理措施,五、出入量的监测,记录每小时入量,尿量、超滤量等出量,评估皮肤弹性,每小时入量遵医嘱,量出为入,支持阶段 强化护理措施,六、各种管路的护理,保证管路留置位置准确,妥善固定，严格交接班、避免牵拉,打折-安全！,污染的物品及时更换：三通,接头,治疗,给药均严格无菌操作,加强手卫生管理,支持阶段 强化护理措施,七、皮肤护理,八、水、电解质酸碱平衡,动脉血 静脉血 电解质：钠、钾、钙 PH7.3 PaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)
17、 PaCO2 35-45mmHg SvO2 65- 75% 病情稳定后3h检测一次 经皮血氧饱和度监测 左手-灌注 右手心肺功能,支持阶段 强化护理措施,可能会遇到的问题,1 心率不稳,血压下降,SPO2下降,血气异常等,2 系统或管路血栓形成,不能正常运转系统,处理- 迅速钳闭动脉,静脉端,立即通知医生,查找 原因 - 准备撤离物品,药品,抢救设备 - 做好床旁监测,三、终止阶段,ECMO并发症的护理观察,出血,感染,栓塞,溶血,ECMO 并发症,一、出血,手术创面大、脱管 肝素化 血小板耗竭 脏器衰竭 缺氧,因素,手术创面 插管处 消化道 头颅 胸腔,部位,观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜
18、出血点,观察患者意识等 胸管引流量,尿液、粪便、胃液颜色及性状 尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血 注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引 准确记录出血量,根据化验成分输血,护理观察,二、栓塞,脑部,肢体,加强神志,瞳孔观察 注意肢体活动度,建立初期，每半小时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度； 运转期间，每小时监测上述指标并记录。,手触法,超声法,三、感染,ICU环境保持清洁 严格各项无菌操作，有创管路实施封闭管理 呼吸机管路及时更换 及时进行病原学培养 置管处敷料随时更换 及时利用胃肠功能，预防细菌移位 加强皮肤护理，预防褥疮,四、溶血,观察尿色 观察有无黄疸 观察游离血红蛋白 观察血常规
19、 观察肝肾功 及时告知医师,ECMO在支持治疗中常见的安全问题及防控?,问题1 ECMO灌注流量的安全调控？,ECMO灌注流量的安全范围：2.5L-4.0L/min。,影响ECMO灌注流量的原因？ 1.管道受阻：患者体位改变，躁动，插管移位，管道扭曲、受压。 2.容量不足，中心静脉回流减少：出血、尿量多、CRRT负平衡、液体补充不足（晶体与胶体的平衡）。 3.高血压：外周血管阻力过大。 4.心肌顿抑：严重低心排。 5.ACT,APTT过低:ECMO系统容易凝血。,问题1 ECMO灌注流量的安全调控？,解决办法：,1.管道受阻：床旁超声，床旁X线，确认插管位置，解 决管道受阻。 2.容量不足，中
20、心静脉回流减少：输血补液、补充容量。 3.高血压：加强镇静，扩展血管，降低血压。 4.心肌顿抑：终止ECMO。 5.ACT,APTT过低:加强监测，调整肝素用量。,排除因传感器接触不良，耦合剂干燥出现的流量错误。,问题2 ECMO动静脉饱和度的维持？,血氧饱和度（SO2） 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为 9599。 静脉血氧饱和度以SvO2表示 正常范围为68%77%；平均75%,问题2 ECMO动静脉饱和度的维持？,问题2 ECMO动静脉饱和度的维持？,影响血氧饱和度降低的原因?,原因有： 1.患者因素:心输出量下降导致的血循环量不足、周围循环衰竭、贫血、肺部疾患等各种原因导致的氧
21、合功能减低者。 2.ECMO氧合器(人工膜肺故障)。 3.ECMO低流量灌注。 4.体内氧耗增加:发热,病人烦躁。,问题2 ECMO动静脉饱和度的维持？,解决方法:,1.即做血气进行对照。 2.按ECMO灌注流量的调控方法处理。 3.检查ECMO氧气系统，提高氧浓度，适当加大氧流量。 4.维持患者体位36-37度，充分镇静。,问题3 ACT（激活凝血时间）与肝素调控？,1. ACT维持范围 160-200秒。 2. 肝素用法： ECMO插管时首量：体内0.5-1.0mg/kg; 预充液:20mg/3000ml。 肝素泵用法：0.9%氯化钠注射液50ml+肝素1支 3. 无活动性出血：ACT维持
22、在160-200秒。 4. 有活动性出血：ACT维持在130-160秒。 5. 高流量、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持 在低限水平。,问题4 ECMO氧合器的安全评估?,膜肺的安全评估的内容: 1. 膜肺的颜色 2. 膜肺的跨膜压差 3. 膜肺的通透性(渗漏),问题4 ECMO氧合器的安全评估?,人工膜肺出现故障的表现:,动脉氧分压和氧饱和度 进行性降低,PCO2升高。 肉眼观察可以见到膜肺氧合后的血液颜色暗红（发黑），与膜肺氧合前静脉血颜色无明显的差别，膜肺的氧合交换功能失效。,问题4 ECMO氧合器的安全评估?,原因： 通气-血流比例失调； 膜肺出现血浆渗漏情况； 静脉输入脂类
23、药物； 膜肺的跨膜压差升高； 膜肺进气；,问题4 ECMO氧合器的安全评估?,预防与处理： 检查膜肺气源管路（氧气和空气）和气流表/氧浓度调节阀，重新调整； ECMO期间避免使用脂类药物，以免堵塞膜肺； 出血血浆渗漏或者膜肺内血栓形成时，如患者已接近恢复，可考虑停止ECMO，否则需要更换膜肺。,问题4 ECMO氧合器的安全评估?,更换ECMO膜肺注意事项： 更换膜肺需要由有经验的ECMO灌注师处理； 更换膜肺最安全是全套ECMO套包系统更换， 根据需要也可部分更换（技术难度高）； 更换膜肺时，严防空气进入； 更换膜肺技术要求：快（60秒内）、准、不出血；,问题5 ECMO离心泵-监测不到转速？
24、,表现：转速监测不显示 原因： 流量耦合剂干燥（传感器中断）； 电源中断、UPS电池耗尽； 机械故障；,问题5 ECMO离心泵-监测不到转速？,预防与处理： 更换耦合剂； 检查离心泵电源、开关；（恢复电源） 常备UPS电源； 防止电源线被人为断开； 机械故障 ，立即使用手动驱动离心泵维持血流，更换ECMO机，通知厂家维修人员；,问题6 ECMO系统进气？,表现：离心泵内有气，ECMO管道内出现气泡 原因： 预充排气不彻底； ECMO负压段部分密闭不全（三通、接头等部位常见） 从负压段给药、抽血、测压而进气；,问题6 ECMO系统进气？,预防与处理： ECMO转机全面前严格检查； 检查漏气部位及
25、原因，加固密闭； 停泵排气；(如某些膜肺具有自动排气功能) 非紧急情况，不得在ECMO管道中加药、抽血；,问题7 ECMO管道意外脱出,表现：ECMO期间插管脱出；静脉端插管脱出，气体进入管道；动脉端插管脱出血液大量流出管外。,原因： 插管位置太浅； 插管后未充分固定，患者改变体位，躁动拉脱插管。,问题7 ECMO管道意外脱出,预防与处理： 掌握插管置管深度，置管后充分固定； ECMO期间充分镇静，防止躁动； 如果插管脱出,立即用阻断钳夹住脱出的管道,同时按压出血部位，停机； 外科止血，补充血容量，重新插管；,问题8 ECMO患者的转运安全？,ECMO常在紧急情况下建立，患者涉及医院的各个科室
26、，包括手术室、急诊科、介入科、ICU、CCU、病房等，并因各种原因可能需要在科室之间进行转运，甚至院外转运。,ECMO的转运原因: 常由于条件所限,或因监护、治疗、管理、检查（影像学）、再次手术的需要（心脏外科居多）。,问题8 ECMO患者的转运安全,ECMO转运-具备条件 1.设备：ECMO专用车（独立设计），可集中所有ECMO设备，随ECMO患者床一起转运。 2.转运必备物品： UPS电源 氧气瓶（10L） 手动离心泵 监护仪 输液泵 除颤仪 急救药品 ECMO团队相关人员,问题8 ECMO患者的转运安全,ECMO患者转运中的安全： 对患者及ECMO设备都要固定好，防止运送途中碰撞、跌落。 采取保护措施，防止ECMO管道受挤压、拉托。 如遇到离心泵电源中断，应及时使用紧急手动离心泵。,细心,责任心、有效沟通、关注细节. 在ECMO治疗中良好的护理配合能有效地减少ECMO并发症的发生和恶化。 新的技术和治疗方法将会带来更多的护理问题，这有待于所有的护理同仁在今后的护理实践中不断积累。,经验,