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1、附录E 施工工安全管管理常用用表格E.0.1冠以以施工安安全管理理的常用用表格说说明如下下1、填表表单位可可根据施施工项目目的的规规模和复复杂程度度，采用用其中的的部分或或全部表表格；如如果表格格种类不不能满足足工程实实际需要要时，可可按照表表格的设设计原则则另行增增加。2、所列列表格的的表号是是按本导导则体格格式要求求编列的的，各有有关单位位制订施施工安全全管理用用表时，可可根据需需要另行行编号。3、 各各表格脚脚注中年年列单位位和份数数为基本本单位和和最少份份数，工工作中可可根据具具体情况况和要求求具体指指定各类类表格的的报送单单位和份份数。4、安全全生产目目标、安安全生产产责任制制等所列
2、列表格为为施工单单位用表表，其他他参建单单位可参参照制订订。E.0.2 施施工安全全管理常常用表格格的目录录见表EE.0.2E.0.2 施工安安全管理理常用表表格目录录序号表格名称称备注1安全生产产目标管管理计划划审核表表E.0.3-112安全生产产目标管管理计划划变更审审核表E.0.3-223安全生产产目标管管理考核核表（考考核施工工单位）E.0.3-334安全生产产目标管管理考核核表（考考核施工工单位内内部各部部门和班班组）E.0.3-445项目部管管理人员员安全生生产目标标管理考考核表E.0.3-556安全生产产目标管管理考核核汇总表表E.0.3-667安全生产产责任制制审核表表E.0.
3、3-778安全生产产责任制制考核表表E.0.3-889安全生产产管理制制度执行行情况评评估表E.0.3-9910安全生产产责任制制学习记记录表E.0.3-11011安全生产产费用使使用计划划表E.0.3-11112安全生产产费用使使用审核核表E.0.3-11213安全生产产费用投投入台账账E.0.3-11314专项施工工方案审审表E.0.3-11415超过一定定规模的的危险性性较大的的单项工工程专项项施工方方案专家家论证审审核表E.0.3-11516安全技术术交底E.0.3-11617安全生产产教育培培训计划划表E.0.3-11718职工安全全生产教教育培训训记录表表E.0.3-11819三级
4、安全全教育培培训登记记表E.0.3-119 20现场设施施安全管管理台账账E.0.3-22021现场机械械设备安安全管理理台账E.0.3-22122消防设施施设备安安全管理理台账E.0.3-22223特种设备备安全管管理台账账E.0.3-22324特种设备备安全管管理卡E.0.3-22425劳动保护护用品发发放台账账E.0.3-22526劳动防护护用品发发放台帐帐E.0.3-22627起重机械械维护保保养记录录表E.0.3-22728起重机械械运行记记录表E.0.3-22829施工机具具及配件件检查维维护保养养记录表表E.0.3-22930施工现场场临时用用电设备备检查记记录表E.0.3-33
5、031施工现场场临时用用电设备备明细表表E.0.3-33132高空作业业吊篮验验收表E.0.3-33233扣件式钢钢管脚手手架验收收表E.0.3-33334悬挑式脚脚手架验验收表E.0.3-33435混凝土模模板工程程验收表表E.0.3-33536基坑支护护、开挖挖及降水水工程验验收表E.0.3-33637临边洞口口防护验验收表E.0.3-33738人工挖孔孔桩防护护验收表表E.0.3-33839施工现场场临时用用电验收收表E.0.3-33940安全防护护用具进进场查验验登记表表E.0.3-44041机械（电电气）设设备进场场查验登登记表E.0.3-44142起重机械械安装验验收表E.0.3-
6、44243起重机械械基础验验收表E.0.3-44344砂石料生生产系统统验收记记录E.0.3-44445混凝土拌拌合系统统检查验验收表E.0.3-44546“三宝”、“四四口”安安全检查查验收表表E.0.3-44647启闭机及及闸门安安全检查查验收表表E.0.3-44748船舶安全全检查验验收表E.0.3-44849施工机械械安全检检查验收收表E.0.3-44950中小型施施工机具具安全检检查验收收表E.0.3-55051施工机具具及配件件进场查查验登记记表E.0.3-55152塔式起重重机相关关安全条条件确认认表E.0.3-55253模板拆除除审批表表E.0.3-55354施工现场场消防设设
7、施验收收表E.0.3-55455施工现场场消防重重点部位位登记表表E.0.3-55556施工现场场安全警警示标志志检查表表E.0.3-55657动火作业业审批表表E.0.3-55758危险作业业审批台台账E.0.3-55859危险性较较大作业业安全许许可审批批表E.0.3-55960相关方安安全管理理登记表表E.0.3-66061意外伤害害保险登登记表E.0.3-66162安全隐患患排查记记录表E.0.3-66263安全生产产重大事事故隐患患排查报报告表E.0.3-66364安全隐患患排查记记录汇总总表E.0.3-66465安全隐患患整改通通知E.0.3-66566安全隐患患整改通通知回复复单
8、E.0.3-66667安全生产产事故隐隐患排查查治理情情况统计计分析月月报表E.0.3-66768重大危险险源辨识识、分级级评价表表E.0.3-66869重大危险险源识别别与评价价汇总表表E.0.3-66970危险源（点点）监控控管理表表E.0.3-77071重大危险险源监控控记录汇汇总表E.0.3-77172有毒、有有害作业业场所管管理台账账E.0.3-77273接触职业业危害因因素作业业人员登登记表E.0.3-77374职业危害害防治设设备、器器材登记记表E.0.3-77475事故预案案演练记记录表E.0.3-77576生产安全全事故记记录表E.0.3-77677生产安全全事故登登记表E.
9、0.3-77778生产安全全事故月月报表E.0.3-77879生产安全全事故快快报表E.0.3-77980安全生产产档案审审核表E.0.3-88081安全生产产会议记记录表E.0.3-88182安全生产产领导小小组成员员登记表表E.0.3-88283安全生产产管理人人员登记记表E.0.3-88384特种作业业人员登登记表E.0.3-884E.0.3 施施工安全全管理常常用表格格式见表表E.00.3-1表表E.00.384表E.00.3-1安全全生产目目标管理理计划审审核表工程名称称:致：（监监理机构构）根据规定定，我方方已完成成安全生生产目标标管理计计划，请请贵方审审核。附件：安安全生产产目标
10、管管理计划划。 施工单单位：（全全称及盖盖章） 项目经经理：（签签名） 日 期期： 年 月 日日监理单位位审核意意见 监理机机构：（全全称及盖盖章） 监理工工程师：（签名名） 日 期期： 年 月月 日项目法人人意见： 项目法法人：（全全称及盖盖章） 负责人人：（签签名） 日 期期： 年 月月 日说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、施工单位、监理机构各一份。AQ022E.0.3-22施工单位位安全生生产目标标管理计计划变更更审核表表工程名称称目标管理理计划变变更内容容及变更更原因(可另设设附 页页)施工单位位意见: 施工工单位: (全全称及盖盖
11、章) 项项目负责责人: (签名名) 日 期: 年 月月 日 监理单位位审核意意见: 监理理机构: (全全称及签签章) 总监监理工程程师:(签名): 日 期: 年 月 日 项目法人人意见: 项目目法人:(全称称及盖章章) 负 责 人人:(签签名) 日 期: 年 月 日说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写。报监理单位审核，项目法人、监理机构、承包人各一份AQ044E.0.3-33安全生生产目标标管理考考核表工程名称称：考核单位位被考核单单位序号项目考核要求求分值实得分一伤亡控制制指标杜绝死亡亡、重伤伤事故，避避免一般般性伤害害发生。二施工安全全达标1安全生产产责任制制建立安全全责任制制、严
12、格格执行责责任制、按按规定配配备专（兼兼）职安安全员、管管理人员员责任制制考核合合格。2目标管理理进行安全全责任目目标分解解、落实实考核办办法。3安全措施施方案审查安全全措施、监监督安全全措施落落实。4安全检查安全检查查有记录录、检查查出事故故隐患整整改做到到“四定定”、对对重大事事故隐患患整改通通知书所所列项目目如期完完成。5安全教育新入厂工工人进行行三级安安全教育育、有具具体安全全教育内内容、变变换工种种时进行行安全教教育、专专职安全全员按规规定进行行年度培培训考核核或考核核合格。6特种作业业持证上上岗特种作业业人员均均经培训训后从事事特种作作业、特特种作业业人员持持操作证证上岗。7工 伤
13、伤事 故故工伤事故故按规定定报告、工工伤事故故按事故故调查分分析规定定处理、建建立工伤伤事故档档案。8安 全全标 志志有现场安安全标志志布置总总平面图图、现场场安全标标志按总总平面图图设置。三文明（创创优）施施工目标标1封闭管理理门卫和门门卫制度度、进入入现场佩佩戴工作作卡。2现场防火火动火审核核、动火火监护管管理。3治安综合合治理建立治安安保卫制制度并进进行责任任分解、治治安防范范措施。4施工现场场标牌五牌一图图设置、安安全标牌牌。检查合计计分考核结果果： 考考核负责责人： 考考核日期期： 说明：本本表一式式 份份，由项项目法人人填写，项项目法人人、监理理机构、施施工单位位各一份份，用于于考
14、核施施工单位位安全生生产目标标完成情况况。表中中考核内内容仅供供参考，项项目法人人应根据据目标责责任书的的内容制制订考核核办法。E.0.3-66安全生生产目标标管理考核核汇总表表工程名称称： 考核单位位：序号被考核人人员职务考核结果果全年评价价备注一季度二季度三季度四季度说明：本本表一式式 份份，由项项目法人人或施工工单位填填写，用用于内部部管理人人员考核核结果的的汇总。E.0.3-77安全生生产责任任制审核核表工程名称称:致：（监监理机构构）根据规定定，我方方已完成成安全生生产责任任制，请请贵方审审核。附件：安安全生产产责任制制。 施工单单位：（全全称及盖盖章） 项目经经理：（签签名） 日限
15、 期： 年年 月 日监理单位位审核意意见 监理机机构：（全全称及盖盖章） 监理工工程师：（签名名） 日 期期： 年 月月 日说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，报报监理机机构审核核后，项项目法人人、监理理机构、施施工单位位各一份份。E.0.3-88安全生生产责任任制考核核表工程名称称：被考核部部门（人人）考核时间间责任制考考核情况况存在问题题考核意见见在此次的的考核中中，评定定为。考核单位位： 考核负负责人： 年 月 日说明：本本表一式式 份份，由考考核单位位填写，用用于考核核单位内部部各部门门和人员员的安全全生产目目标管理理完成情情况。E.0.3-99安全生生产管理理制度执执行情况
16、况定期评评估、修修订记录录表 工程程名称：评估主持持人职 务务评估日期期地 点点安全生产产管理制制度评估估概况：安全生产产管理制制度拟修修订理由由及修订订内容：参加评估估人员签签名： 说明：本表一一式 份，由由评估单单位填写写，并印印发内部部各部门门和相关关参建单单位。E.0.3-110安全全生产管管理制度度学习记记录表工程名称称：工程名称称学习日期期学习部门门教育者受教育者者参加人数数学习内容容：记录人：受教育人人签名：说明：本本表一式式 份份，由组组织学习习单位填填写，用用于存档档和备查查。E.0.3-111安全全生产费费用使用用计划审审核表工程名称称:致：（监监理机构构）根据规定定，我方
17、方已完成成安全生生产费用用使用计计划，请请贵方审审核。附件：安安全生产产费用使使用计划划。 施工单单位：（全全称及盖盖章） 项目经经理：（签签名） 日限 期： 年年 月 日（审核意意见） 监理机机构：（全全称及盖盖章） 监理工工程师：（签名名） 日 期期： 年 月月 日项目法人人意见： 项目法法人：（全全称及盖盖章） 负责人人：（签签名） 日 期期： 年 月月 日说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位申报，监监理机构构、项目目法人签签署意见见后，施施工单位位、监理理机构、项项目法人人各存一份。E.0.3-112安全全生产费费用使用用计划表表 工工程名称称：序号费用项目目金额（万万元）使用日期
18、期备注1完善、改改造和维维护安全全防护设设备设施施2安全生产产教育培培训3配备劳动动防护用用品4安全评价价、重大大危险源源监控、事事故隐患患评估和和整改5设备设施施安全性性能检测测检验6应急救援援器材、装装备的配配备及应应急救援援演练7安全标志志、标识识及其他他安全宣宣传8职业危害害防治措措施、职职业危害害作业点点检测、职职业健康康体检9安全生产产适用的的新技术术、新标标准、新新工艺、新新装备的的推广应应用10安全生产产检查11安全生产产咨询12安全生产产标准化化建设13其他与安安全生产产直接相相关的物物品或者者活动合计说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，用用于归档档和备查查。施工工
19、单位、监监理机构构、项目目法人各各一份。E.0.3-113安全全生产费费用投入入台账 工程程名称:序号登记时间费用项目目名称费用使用用部门项目负责责人批准人金额（万元）备注说明:本本表一式式 份份，各参参建单位位填写，用用于存档档和备查查。AQ188 E.0.3-114专项项施工方方案报审审表工程名称称：致:（监监理单位位）我方已完完成安全全专项施施工方案案的编制制，并经经公司技技术负责责人批准准，请予予以审查查。附：总承包单单位（项项目章）：项目负责责人(注注册章)： 年 月月 日日专业监理理工程师师审查见见:专业监理理工程师师(签名名)：年 月月 日日总监理工工程师审审核意见见:项目监理理
20、机构(章)：总监理工工程师(注册章章)：年 月月 日日说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位申报，监监理机构构审核后后，项目目法人、监监理机构构、施工工单位各各一份。E.0.3-115超过过一定规规模的危危险性较较大的单单项工程程专项施施工方案案专家论论证审查查表一、工程程基本情情况工程名称称地点建设单位位施工总承承包单位位专业承包包单位超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程类别：危险性较较大工程程基本情情况：二、参加加专家论论证会的的有关人人员（签签名）类别姓名单位（全全称）学历专业职务职称手机 专家组组组长 专家组组成员建设单位位项目负负责人或或技术负负责人监理单位位项目总总
21、监理工工程师监理单位位专业监监理工程程师施工单位位安全管管理机构构负责人人施工单位位工程技技术管理理机构负负责人施工单位位项目负负责人施工单位位项目技技术负责责人专项方案案编制人人员项目专职职安全生生产管理理人员设计单位位项目技技术负责责人其他有关关人员超过一定定规模的的危险性性较大的的单项工工程专项项施工方方案专家家论证审审查表 (续表表)三、专家家组审查查综合意意见及修修改完善善情况专家组审审查意见见：论证结论论:通过修改通通过不通过过专家签名名:专家组组组长（签签名）：年 月 日 施工单单位就专专家论证证意见对对专项方方案的修修改情况况：(对对专家提提出的意意见逐条条回复，可可另附页页)
22、施工总承承包单位位(公章章): 项目负负责人(签名):项目负责责人（签签名）： 单位技技术负责责人(签签名):单位技术术负责人人(签名名): 年 月 日 年 月 日 监理单单位对修修改情况况的审核核意见：专业监理理工程师师(签名名):总监理工工程师(注册章章): 年 月 日日 项目法法人对修修改情况况的核验验意见： 项目负负责人(签名):（公章）： 年 月 日 说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，监理机机构、项项目法人人签署意意见后，施施工单位位、监理理单位、项项目法人人各E.0.3-116安全全技术交交底单工程名称称施工单位位施工部位位施工内容容交底负责责人施工期限限年 月月 日日
23、 至 年 月 日基本安全全技术要要求施工现场场针对性性交底危险因素素防范措施施应急措施施交底人签签名接受交底底负责人人签名交底时间间接受交底底人员签名名说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。E.0.3-117安全全教育培培训计划划工程名称称： 单位名名称：序号时间培训内容容培训方式式培训学时时培训对象象授课人员员说明：本本表一式式 份份，由各各参建单单位分别别填写，用用于存档档和备查查。AQ244E.0.3-118职工工安全教教育培训训记录表表 单单位名称称:工程名称称教育日期期教育部门门教育者受教育者者培训学时时教育内容容：记录人：受教育人人签名：说明：本本表一
24、式式 份份，由参参建单位位分别填填写，用用于存档档和备查查。E.0.3-119三级级安全教教育培训训汇总表表工程名称称： 姓名性别身份证文化程度度进退场时间公司教育育（一级级教育）项目部（工工段、区区、队）教育（二级教育）班组教育育（三级级教育）时间成绩责任人时间成绩责任人时间成绩责任人说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，用用于归档档和备查查。填表人： 审核核人： 时间间：E.0.3-119三级级安全教教育培训训登记表表姓 名： 身份证证号码： 单位名称称： 班组组及工种种： 从业人员员手册证证号： 本工地地建卡日日期： 三级安全全教育内内容受教育人人一级教育育进行安全全基本知知识、
25、法法规、法法制教育育，主要要内容：1、党和和国家的的安全生生产方针针、政策策；2、安全全生产法法规、标标准和法法制观念念；3、本单单位施工工过程及及安全规规章制度度,安全全纪律；4、本单单位安全全生产形形势及历历史上发发生的重重大事故故及应吸吸取的教教训；5、发生生事故后后如何抢抢救伤员员，排险险,保护护现场和和及时进进行报告告。教育部门门签名教育人年 月 日二级教育育进行现场场规章制制度和遵遵章守纪纪教育，主主要内容容是:1、本单单位施工工特点及及施工安安全基本本知识；2、本单单位（包包括施工工、生产产现场）安安全生产产制度、规规定及安安全注意意事项；3、本本工种的的安全操操作技术术规程；4、高处处作业、机机械设备备、电气气安全基基础知识识；5、防火火、防毒毒、防尘尘、防爆爆知识及及紧急情情况安全全处置和和安全疏疏散知识识；6、防护护用品发发放标准准及防护护用品、用用具使用用的基本本知识。教育人岗岗位签 名教育人签签名年 月 日三级教育育进行本工工种岗位位安全操操作及班班组安全全制度、纪纪律主要要内容是是:1、本班班组作业业特点及及安全操操作规程程；2、班组组安全活活动制度度及纪律律；3、爱护护和正