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1、 编编号：药品经经营许可可证（零零售）变变更申请请表企业名称称：（盖盖章）联系电话话：申请人须须知1、申请请前应当当阅读中中华人民民共和国国药品管管理法、中中华人民民共和国国药品管管理法实实施条例例、药药品经营营许可证证管理办办法，并并确知申申请人享享有的权权利和应应履行的的义务。2、申请请人应对对其提交交的文件件、证件件、资料料的真实实性承担担责任。3、申请请人提交交的文件件、证件件、资料料应当是是原件和和复印件件。4、 内内容填写写应准确确、完整整，不得得涂改。5、申请请人提交交的文件件、证件件、资料料应当使使用A44纸标明明页码并并装订成成册。 每页均均加盖申申请人公公章。6、申请请人应
2、当当使用钢钢笔、毛毛笔或签签字笔工工整地填填写表格格或签字字。7、 本本表一式式一份，所所列各项项内容填填写不下下可另附附页。8、 本本表可直直接到温温州市食食品药品品监督管管理局政政务网站站下载， 网网址：。申请时间间： 年 月 日日温州市食食品药品品监督管管理局制制药品零售售企业药药品经营营许可证证变更更申报材材料变更项目目序号材 料 名 称称页码审核结果果所有变更更项目必必须提供供1.1药品经经营许可可证变变更申请请表。1-61.2加盖企业业公章的的药品品经营质质量管理理规范认认证证书书、药药品经营营许可证证、企企业法人人营业执执照或或营业业执照复复印件。1.3非独立法法人分支支机构需需
3、提供上上级法人人的药药品经营营许可证证、营营业执照照复印印件，加加盖企业业公章。1.4申请人委委托代理理人申请请的，应提交交被委托托人身份份证明。企业名称称变更2.1工商行政政管理部部门出具具的企业业名称变变更核准准通知书书。注册地址址仓库地址址变更3.1变更注册册地址、仓仓库地址址（包括括增减仓仓库）应应提交房房屋产权权证；租租赁房屋屋应提供供该房屋屋的产权权证及租租赁合同同（租赁赁合同上上出租方方应与上上述证明明中的所所有权人人相符，承租方方为企业业或企业业的主要要负责人人）；如如使用房房屋无具具体门牌牌号的，应应提供经经地名办办确认的的详细地地址。3.2新注册地地址、仓仓库地址址（包括括
4、增减仓仓库）平平面布置置图。 法定代表表人变更4.1药品从业业人员基基本情况况登记表表。4.2拟任法定定代表人人身份证证明、学学历证明明。4.3拟任法定定代表人人执业资资格或职职称证明明。4.4工商行政政管理部部门出具具的股权权证明。4.5依照公公司法作作出的变变更决议议。4.6非独立法法人的只只要提供供上级法法定代表表人的变变更证明明。企业负责责人变更更5.1药品从业业人员基基本情况况登记表表。5.2拟任企业业负责人人身份证证明、学学历证明明。5.3拟任企业业负责人人执业资资格或职职称证明明；执业业药师应应提供已已注册该该企业的的注册证证明。5.4药学人员员上年度度已经继继续教育育的证明明。
5、5.5GSP培培训合格格证书。5.6体检健康康证明。5.7兼任质量量管理员员或处方方审核人人员应提提供不兼兼职证明明。5.8法人企业业或非法法人分支支机构还还需提供供劳动聘聘用合同同和拟任任职文件件。5.9合伙企业业需提供供工商行行政管理理部门出出具的合合伙人证证明。5.100依照公公司法或或合伙伙企业法法作出出的变更更决议。质量负责责人变更更6.1药品从业业人员基基本情况况登记表表。6.2拟任职文文件。6.3拟任质量量负责人人身份证证明、学学历证明明；执业业资格或或职称证证明。执执业药师师应提供供已注册册该企业业的注册册证明。6.4药学人员员上年度度已经继继续教育育的证明明。6.5GSP培培
6、训合格格证书。6.6体检健康康证明。6.7劳动聘用用合同。6.8不兼职证证明。6.9具有一年年以上（含含一年）药药品经营营质量管管理工作作经验并并提供相相关证明明。6.100依照公公司法或或合伙伙企业法法作出出的变更更决议。经营范围围变更7.1与所变更更经营范范围相适适应的药药学技术术人员的的身份证证明、执执业资格格或职称称证明；药品从从业人员员基本情情况登记记表。7.2与所变更更经营范范围相适适应的经经营场所所、仓库库、设施施设备等等情况证证明。其它所有变更更申请均均需提供供药品品经营许许可证副副本原件件，企业业名称变变更还需需要提供供药品品经营许许可证正正本原件件申请人承承诺：所提供的的材
7、料和和内容真真实、完完整，若若有虚假假或者隐隐报、瞒瞒报，自自行承担担法律责责任。企业主要要负责人人或主要要投资单位位法定代代表人（签名并并加盖企企业公章章）： 年 月月 日日指定（委委托）书书兹委托（指指定）为为申请人人，负责责办理药药品经营营许可证证变更更申请。委委托期限限自年月日至年月日。委托人签签字、盖盖章： 被委委托人签签字：联系电话话： 联系电电话：年 月月 日日 年 月月 日企业名称称经济性质质许可证编编号企业成立立日期加盟企业业加盟主体名名称GSP认认证企业业认证证书书编号项 目目原注册登登记事项项（按许可可证内容容填写齐齐全）申请登记记变更事事项（只需填填写变更更内容）企业名
8、称称注册地址址法定代表表人企业负责责人质量负责责人仓库地址址经营类别别经营范围围申请变更更理由及条件件企业主要要负责人人签字： （盖盖章） 年年 月 日日非法人分分支机构上级级法人意见见上级法定定代表人人签字： （盖盖章） 年 月 日日企业有无无违法违违规经营营说明有无因违违法违规规经营被被药品监监管部门门立案查查处尚未未结案的的情况：有无被药药品监督督管理部部门作出出行政处处罚决定定尚未履履行处罚罚的情况况：企业意见见： 主主要负责责人签字字： （企企业公章章） 年年 月 日当地药监监部门有有关情况况证明：负责人签签字： （公 章） 年年 月 日食品药品监督管理部门意见批准、核核准变更更内容
9、：经办人意意见： 年 月 日日科室负责责人意见见：年 月 日日局负责人人意见： 年年 月 日药品零售售企业从从业人员员名册姓名性别年龄身份证号号职务（岗位）学历专业职称或资资格体检情况况是否取得GSPP培训证书书备注说明：1、请在在职务（岗岗位）或或在备注注中说明明如下岗岗位的人人员任职职情况：企业负负责人、质质量负责责人、质质量管理理机构负负责人或或专职质质量管理理员、采采购员、验验收员、养养护员、保保管员、处处方审核核人员。2、职称称或资格格里填写写依法取取得的药药学职称称（如主主管药师师、中药药师）或或执业资资格（如如执业药药师、从从业药师师）或职职业资格格证书。3、体检检情况注注明合格格或不合合格或未未体检。4、本表表填写应应真实、完完整。