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1、药品经经营许可可证（零零售）换换证申请请表*药店名名称（盖盖章）东东莞市莞莞城鸿鹄鹄药店*经营地地址 东莞莞市城区区金牛路路45号号 *负责人人 张三三*负责人人身份证证号码 12334566789901223455 *药店固固定电话话 22233773855 *联 系系 人 章竺竺*固定电电话 2233373385*移动电电话 13556788901123 传 真 联系地址址 东东莞市城城区金牛牛路455号 邮政编码码 55230010 电子邮件件 填 表 说 明明1. 带项目目为必填填项目。2. 申请人应应保证所所提交文文件、证证件等材材料的真真实性、有有效性和和合法性性。3. 其他需提提
2、供的申申报材料料，请使使用A44型纸打打印或复复印，按按顺序装装订成册册。4. 提供材料料属复印印件的，均均需提供供原件核核对，原原件核对对后退回回。5. 申请人提提交的材材料和表表格应当当打印，或或用钢笔笔、签字字笔认真真填写。6. 内容填写写应准确确、完整整，不得得涂改。7. 有选项的的，请在在打“”。申请日期期 年 月 日广东省东东莞市食食品药品品监督管管理局制制药品经经营许可可证（零零售）换换证申请请表企业名称称东莞市莞莞城鸿鹄鹄药店法定代表表人经营地址址东莞市城城区金牛牛路455号负责人张三仓库地址址-质量负责责人李四经营方式式零售营业场所所面积()80仓库设置置无有 ()许可证号号
3、GSP认认证证书编号号联系人章竺联系电话话2233373885经营范围围经营类别别经营类别别处方药药非处方方药乙类非非处方药药中药材材 中药饮饮片 中成药药化学药药制剂 抗生素素制剂 生化药药品生物制制品（预预防性生生物制品品除外）企业人员情况总人数岗位或职职务姓 名性别学 历历执业资格格或职称称身份证号号码法定代表表人企业负责责人张三高中药师xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx质量负责责人李四本科执业药师师xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx其他药学学专业技技术人员员王五本科执业药师师xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx营业员设施设备备电脑、冰冰箱、空空调、小小票机、货柜、温湿度计、天平、灭火器、计算工具具、衡器器、防尘尘、防虫虫、防潮潮等设施施设备现场检查查审核意意见：验收人员员验收日期期换发许可可证核准准登记内内容事项项企业名称称注册地址址仓库地址址-经营方式式企业法人人负责人质量负责责人许可证号号经营范围围经营类别别经营类别别处方药药非处方方药乙类非非处方药药中药材材 中药饮饮片 中成药药化学药药制剂 抗生素素制剂 生化药药品生物制制品（预预防性生生物制品品除外）主办部门门审核意意见：签名： 年 月月 日（盖盖章）局领导审审批意见见：签名： 年年 月 日（盖盖章）广东省东东莞市食食品药品品监督管管理局制制