《药品经营许可证》(零售)变更申请表.doc

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药品经营许可证(零售)变更申请表 申请企业（盖章）： 许可证编号： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日项目原核准内容拟申请变更内容企业名称经营地址面积仓库地址面积法定代表人企业负责人质量负责人企业类型经营类别处方药 非处方药（甲类 、乙类）处方药 非处方药（甲类 、乙类）经营范围变更原因及自查结果发证机关意见 年 月 日填表说明：1、申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可； 2、变更事项涉及企业名称、注册地址、经营范围的，需同时提交药品经营质量管理规范认证证书的变更申请。