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1、卫生监督协管巡查记录表公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人： 地址：邮编： 法定代表人/负责人：性别：职务： 电话：检查机关：检查时间：年月日时分 检查地点：卫生监督协管员 、 出示执法证件、说明来意后，在该单位陪伴下，对其进行现场检查发觉：1、持有效卫生许可证（有效期至年 月 日） 2、共有从业人员 名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的 名，（）。3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员 4、公共场所运用的消毒产品符合卫生标准和要求 5、有专用清洗消毒间 6、有清洗消毒设施 7、消毒方法正确 8、清洗、消毒程序正确 9、有布草间、公共用品用具保洁设施 10、公共用品用具数量配
2、备符合要求 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记 12、供顾客运用化妆品符合国家卫生标准和要求 以上记录我看过，状况属实。被检查人（陪伴人）签名： 卫生监督协管员：监督证件号：年月日 备注：检查状况符合内容的在内打√，不符合的在内打。公共场所卫生监督协管巡查看法书：被监督人：法定代表人负责人：地 址：针对你单位存在的问题，提出如下整改看法：1、刚好办理有效卫生许可证的申办、变更、持续 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必需马上停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。 3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员 4、公共场所运用的消毒产品必需符合卫生标
3、准和要求 5、配备专用清洗消毒间 6、配置清洗消毒设施 7、消毒方法必需规范正确 8、清洗、消毒程序必需正确 9、必需设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜 10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量 3 倍量 11、公共用品用具必需一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记 12、供顾客运用化妆品必需符合国家卫生标准和要求 以上条整改看法，请你单位刚好落实。 被监督人签收：卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人负责人：地 址：联系电话： 巡查中发觉如下问题： 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。 2、未任命一名学校在编人员
4、特地负责学校传染病疫情报告工作。 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，特地负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。 4、未将传染病防控工作纳入年度工作安排。 5、未将健康教化纳入年度教学安排。 6、无学校传染病突发事务防控工作应急预案。 7、无传染病疫情报告卡。 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。 10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。 11、未运用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。 12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未
5、建立学生健康档案。 13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。 14、未对学生进行传染病预防学问的宣扬。 15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行刚好消毒，无消毒记录。 16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。 17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。 18、运用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未根据国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。 10、运用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期支配专业人员进行消毒
6、，做好消毒记录。 20、运用开水炉、开水器等向学生供应开水的学校、托幼机构，每学期运用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。 21、运用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生干脆饮用。 未发觉以上问题。 被监督人：卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日学校卫生监督协管巡查看法书被监督人：法定代表人负责人：地 址：监督看法：针对你单位存在的问题，提出如下整改看法： 1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。 2、任命一名学校在编人员特地负责学校传染病疫情报告工作。 3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，特地负责本单位
7、学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。 4、将传染病防控工作纳入年度工作安排。 5、将健康教化纳入年度教学安排。 6、建立学校传染病突发事务防控工作应急预案。 7、建立传染病疫情报告卡。 8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。 9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。 10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。 11、运用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。 12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。 13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏
8、种记录。 14、对学生进行传染病预防学问的宣扬。 15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行刚好消毒，做好消毒记录。 16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。 17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。 18、运用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应根据国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。 10、运用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期支配专业人员进行消毒，做好消毒记录。 20、运用开水炉、开水器等向学生供应开水的学校、托幼机构，每学期运用前由专业人员进
9、行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。 21、运用分质供水的学校、托幼机构，必需将水加热煮沸后供学生干脆饮用。以上条整改看法，请你单位刚好落实。 被监督人签收：卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人负责人： 地 址： 联系电话：巡查中发觉如下问题：1. 未取得有效的医疗机构执业许可证擅自开展诊疗活动。1.1 无医疗机构执业许可证。1.2 医疗机构执业许可证超过有效期。1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一样。2.未取得医师执业证书从事诊疗活动。3. 未取得护士执业证书从事护理活动。4. 超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围开展
10、 妇科诊疗活动。5. 超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围开展 口腔科诊疗活动。6. 未取得母婴保健技术服务执业许可证擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。7. 从事器官移植或为器官移植供应场所。 未发觉以上问题。被监督人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日医疗卫生监督协管巡查看法书被监督人： 法定代表人负责人：地 址： 针对你单位存在的问题，提出如下整改看法：1. 马上停止诊疗活动。2. 马上停止无证人员的执业活动。3. 停止开展妇科诊疗活动。4. 停止开展口腔科诊疗活动。5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。6. 停止从事器官移植或为器官移植供应场所。以上 条整改
11、看法，请马上落实。 被监督人：卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日生活饮用水卫生监督协管巡查记录表 被监督人： 法定代表人负责人地 址：水源类型：地表水 地下水 联系电话： 供水人口（万人）： 巡查中发觉如下问题：1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。2、没有水质污染事务报告制度和突发事务应急处理预案。3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。5、没有配备水净化设施、设备。6、没有配备消毒设备、设施。7、干脆从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生学问培训合格证明。8、没有本年度水
12、质检测报告书。 未发觉以上问题。 被监督人：卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日生活饮用水卫生监督协管巡查看法书 被监督人： 法定代表人负责人 地 址： 监督看法：针对你单位存在的问题，提出如下整改看法：1、建立生活饮用水卫生管理制度。2、建立水质污染事务报告制度和突发事务应急处理预案。3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。4、在水源防护地带设置固定的告示牌。5、配备水净化设施、设备。6、配备消毒设备、设施。7、干脆从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生学问培训合格证明后方可上岗。8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检测报告书。以上条整改看法，请你单位刚好落实。 被监督人：卫生监督协管员：年 月 日年 月 日