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1、胆道镜下肝内胆管 胆道手术中医源性肝外胆管损伤的防治 摘要 目的：探讨胆道手术中医源性肝外胆管损伤的缘由及防治。方法：对1996年8月2006年11月胆道手术引起肝外胆管损伤21例进行回顾性分析。胆囊切除术中肝总管横断伤3例，肝总管、右肝管各误扎伤1例，肝、胆总管壁部分损伤9例；胆总管探查术后拔T管胆管撕裂伤2例；胆管探查术中胆道探条误伤胆管下端穿孔1例；内镜十二指肠乳头切开取石胆管下端损伤2例。结果：本组均经手术及保守治愈，随访28年无并发症发生。结论：术中解剖关系清晰，推断正确，操作规范、温柔，是预防肝外胆管损伤的关键。 关键词 胆道手术 胆管损伤 防治 资料与方法 1996年8月2006
2、年11月胆道手术引起肝外胆管损伤21例，男9例，女12例，年龄1977岁。其中腹腔镜胆囊切除术中，由于炎性粘连，解剖不清，推断错误，肝总管电灼横断伤2例。开腹胆囊切除术中，胆囊过度牵拉，三管汇合部成锐角，肝总管误认为胆囊动脉，误扎横断1例。腹腔镜胆囊切除术中钛夹误夹闭肝总管、右肝管各1例。肝、胆总管及三管汇合部管壁部分损伤9例，其中腹腔镜胆囊切除术中损伤5例，开腹胆囊切除术中损伤4例。胆总管探查术后拔T管胆管撕裂，胆汁性腹膜炎2例，均为老年患者，其中1例合并糖尿病，1例合并低蛋白血症。胆道探查术中胆道探条损伤胆总管下端穿孔1例。内镜十二指肠乳头切开胆道下端取石损伤胆漏2例。 胆管损伤的治疗：腹
3、腔镜胆囊切除术中肝总管横断2例，术中发觉刚好中转开腹，因缺损小、无张力，行对端黏膜对黏膜吻合T管支撑，外引流半年后拔管治愈。腹腔镜胆囊切除术中肝总管钛夹误夹1例，开腹胆囊切除术中肝总管误扎1例，均在术后病人出现黄疸，腹部B超证明，2周后，二次行开腹肝总管空肠Roux-en-y吻合支撑管外引流，半年后拔管治愈。腹腔镜胆囊切除术中右肝管夹闭1例，术中发觉，刚好中转开腹，松解钛夹，视察无血运障碍，未做特别处理，术后未发觉异样。肝、胆总管壁部分损伤9例，术后均出现不同程度胆漏，其中3例流量大，2例行开腹T管引流、腹腔引流，3个月余拔管愈合；1例行鼻胆管引流，2周后拔除引流瘘口愈合。其余6例损伤小，低流
4、量胆漏，行腹腔引流，1周左右愈合。胆管探查术后拔T管胆管撕裂伤2例，出现急性腹膜炎，均行急诊开腹胆管T管引流，3个月后拔T管治愈。胆管探查胆管探条损伤胆总管下端穿孔1例及内镜下十二指肠乳头切开胆管下端取石胆管损伤2例，均行内镜下胆管内置入支架内引流术，36个月取出内支架，2例治愈，1例因反复发作胆管炎，胆道狭窄，行开腹胆总管空肠Roux-en-y吻合，支撑管外引流，半年拔管治愈。 探讨 胆囊切除术中误伤胆道是医源性胆管损伤的最常见缘由，但更重要致伤缘由仍是术中的误判和错误操作引起。腹腔镜胆囊切除术，必需进行严格、规范的技术培训。成立特地腹腔镜手术小组，助手长期搭档、亲密协作，不断总结阅历，适时
5、中转开腹，可大大削减胆道损伤并发症发生。胆道探查引流手术原本就要切开胆管，但假如有关操作不当，仍旧可能导致胆道损伤。ERCP、EST均系有创检查及治疗，假如阅历不足，操作不当，均可造成胆管下端及十二指肠乳头部损伤。因此操作娴熟，总结阅历，解剖清晰可预防胆道损伤。 胆管损伤处理原则：由于胆道损伤时胆管系统的完整性和通畅性受到破坏，只有刚好矫正所出现的详细问题、复原胆管系统的完整性和通畅性，才能阻断发生后续病理变更的中心环节。因此，治疗胆道损伤时应遵循“尽早处理”的原则1。 胆道损伤的术中即时处理：对术中发觉的胆道损伤行即时处理，无论其困难程度如何，在同等状况下有最大的可能性获得较好的远期疗效，因
6、为此时局部解剖比较清楚，组织污染及炎症反应较轻，重建后的愈合过程相对简洁，后期狭窄率较低。对胆管单纯结扎或夹闭者，在取除结扎线或钛夹后，酌情行胆道探查、T管支撑引流，基本上能够解决问题。有胆道破损者须干脆缝合修补，或利用自身胃壁、肠壁或圆韧带组织逢合修复，一般应置放T管引流；胆管已被横断时，视胆管断端状况干脆或适当修整后行胆管对端吻合，依据详细状况在胆管吻合口的上或下方正常胆管处戳口引出T管直臂，切忌将T管干脆置于吻合口处。本组2例采纳此方法效果良好。胆道损伤范围较大、位置较高、或胆管缺失较多，无法干脆修复或对端吻合时，只能施行胆肠吻合。对胰段以下胆管穿孔者须充分游离胰头十二指肠，在缝合破损处
7、组织后常规行胆管及腹腔引流；合并十二指肠穿孔者加做胃肠造口或将胃管置入十二指肠腔内，破损处缝合，凡疑有胆道梗阻者宜同时施行胆肠吻合2。 胆管损伤术后诊断及处理：术后早期出现渐渐加深的黄疸及胆瘘，应回忆手术过程，并结合B超、CT等检查，以了解近段胆管有无扩张，胆总管连续性是否中断，必要时可行ERCP、MRCP检查。对以黄疸为主要表现，近段胆管扩张又无感染者，多系胆管或断端被结扎，应尽早再次手术松解或胆肠吻合。若术后早期病人出现猛烈腹痛，查体有腹膜炎体征，应首先考虑胆汁性腹膜炎。诊断明确后常须马上手术，目的主要是建立通畅的引流，其次才是胆道修复。术后24天发觉且全身状况好，局部感染轻者，要力争1次
8、胆肠吻合胜利。若局部炎症水肿明显，加之电解质紊乱和高热，此时做任何胆肠吻合手术都有可能造成严峻后果，只能先行近段胆管引流和充分有效引流，待23个月炎症消退后再行修复，对于胆道下端损伤可采纳内镜下逆行胆管内置入支架内引流，36个月取出内支架多可愈合，本组2例采纳此方法效果良好。 胜利修复应遵循的原则：胆管与胆管或胆管与肠管的吻合应做到黏膜对黏膜；吻合口应足够大且无张力，对端良好，针距匀称；胆管壁不宜过多游离，以保证胆管壁的正常血运；吻合口要放置适当的T管引流与支撑；肝下区要引流防止感染。 参考文献 1石景森，杨毅军，王林，等.医源性胆管损伤.中国一般外科杂志，2000，9（3）：249-251. 2张永杰.胆管损伤应尽早行确定性治疗.肝胆外科杂志，2002，10（6）：410-411.