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1、放射科感染染管理制度度 1、严格格执行消消毒隔离管管理总则的的有关规定定。 2、工工作人员衣衣帽整齐，工工作场所整整洁。 3、室内内每日通风风，紫外线线消毒一次次。 4、调调钡用具使使用一次性性口杯，做做到一人一一杯或一用用一灭菌。 5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒清洗灭菌程序进行，做到一人一根。 6、公用鞋每周清洁消毒二次。 7、传染病人检查后按常规进行消毒。 8、血管造影室管理要求同手术室。 医院感染管管理制度 一、为为认真贯彻彻执行中中华人民共共和国传染染病和防治治法，中中华人民共共和国传染染病和防治治法实施细细则及消消毒管理办办法的有有关规定，医医院成立院院内感染控控制委员会会，
2、全面领领导院内感感染管理工工作。 二、建建立健全院院内感染监监控网，以以医院住院院患者和工工作人员为为监测对象象，统计住住院患者感感染率。 三三、感染管管理办公室室医护人员员定期或不不定期深入入各科病房房及重点科科室工作，做做空气、物物体表面、工工作人员手手的微生物物学监测，督督促检查预预防院内感感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况
3、，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。医院院内感感染管理制制度 医院院内感染管管理是医院院管理的重重要内容。为为使医院病病人、工作作人员和社社会人群不不受环境有有害因素的的伤害，提提高医疗效效果，保护护人民群众众健康，加加强医院感感染管理工工作。特作作规定如下下：（一一） 感染染管理
4、的组组织机构1、 医院内感感染管理委委员会：医医院内感染染管理委员员会是以降降低医院内内感染的发发生为目标标的行政管管理和业务务监督机构构。它的主主要任务是是实施感染染控制和管管理计划。医医院感染管管理委员会会主任由业业务副院长长兼任，其其他成员为为有关学科科的科主任任组成。2、 医院内感感染管理办办公室：是是医院内感感染管理委委员会领导导下的，直直属医务部部领导的专专职机构。3、 临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。4、 医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。（二） 各级感染管理组织职责1、 医院内感染管理委员会职
5、责、 根据上级有关规定，指定全院控制医院感染规划及各项管理制度，并组织实施。、 对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。、 根据综合医院建筑规范要求，以及预防医院感染和卫生学的标准，对医院的改建、扩建和新建，提出审定意见。、 对医院感染管理科（办公室）工作进行审定和考评。、 半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决医院有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。2、 医院感染管理办公室职责 拟定全院医院感染管理工作计划和阶段性计划，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施。 监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析，反馈。 组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训，定
6、期考评。 开展医院感染检测，并分析医院感染的各种检测资料，及时向全院反馈，按要求上报。 组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度，并监督实施。 对医院发生的医院感染流行进行调查分析，提出控制措施，组织实施，并及时上报。 对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督管理。 对本院环境污染、消毒药械效能进行检测，提出考评意见。 协调各部门医院感染管理工作，提供业务技术指导。 开展医院感染的专题研究。3、 临床科室医院感染管理小组职责、 制定本科室医院感染管理规章制度。、 监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行
7、检测；可能针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。、 对医院感染散发性病例按要求登记报告；对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。、 对流行、爆发病例应立即向医院感染管理科报告。、 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。、 监督检查本科室抗菌药物使用情况。、 组织和参加医院感染的培训。、 严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生血管理。4、 科室院内感染管理监控员职责、 在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。、 负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用
8、有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。、 及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率20%，采取控制措施。、 每天测试一次科室消毒液配制浓度，每月对高危重点检测区进行空气培养。每季度的第二个月对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的监测。每季度对本科使用的紫外线灯管强度进行监测。手术室、供应室、产房、婴
9、儿室、新生儿病房、监护病房、血管造影室、透析室、血液净化室每周测试一次消毒液配制浓度，每月采样培养一次房间空气中的细菌含量；每季度做一次消毒前后对照；每月对工作人员的手（按人数10%）和物体表面（三个采样点）采样检查一次。、 医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率 用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。2 清洁剂应保持清洁、干燥。3 擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。B、 洗手方法要求：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。地面的清洁与消毒应达
10、到以下要求：1、地面应湿式清扫，保持洁净；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗。2、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干。医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对病人实施严密隔离、呼吸道隔离、接触隔离、或保护性隔离。2、 一次性使用无菌医用器具的管理、 医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。、 医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。、 医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每
11、一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。、 医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。、 严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。、 使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。、 使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医用
12、器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。、 一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。3、 抗菌药物应用的管理 建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。 根据本院用药特点制定相应的抗菌药物应用管理制度。 定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。 医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。 对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：1、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。2、医
13、师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。3、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。4、药房应执行抗菌药物管理的规章制度；定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。5、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈；微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。 医院应对抗菌药物应用率进行统计，应
14、用率应逐年降低，力争低于50%。 有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。第一节 医院院感染管理理组织制度度 【制制度】 1 . 医医院感染管管理领导组组织 ( 1 ) 组织形形式： 1 ) 33 0 00 张床位位以上的医医院应设立立医院感染染管理委员员会。 2 ) 33 0 00 张床位位以下的医医院应设立立医院感染染管理小组组。 ( 2 ) 组成人人员： 医院感染管管理委员会会( 小组组) 一般般设主任( 组长) 1人，由由主管业务务的副院长长兼任；副副主任( 副 组 长) 1 2人，分分别由医院院感染管理理科主任兼兼任，或由由预防保健健科主任、护护理部主任任兼任。委委 员由医务科
15、科、内、外外、妇、儿儿、传染科科医师、检检验科主任任、药剂科科主任、供供应室护士士长、手 术室护士长长、总务科科科长等有有关人员兼兼任，人数数可视医院院规模、性性质、任务务而定，一一般委员 会不少于 1 0人人，小组不不少于 66人为宜。 ( 3 ) 任务和和职责： 1 ) 根根据中华华人民共和和国传染病病防治法 、 消消毒管理办办法以及及省、市卫卫生管理部部 门防止医院院感染的有有关规定，制制定全院控控制医院感感染的规划划，各项卫卫生学标准准及管理制制度。 2 ) 负负责医院感感染发病情情况的监测测，及时发发现问题，提提出对策，考考评管理效效果，研究究改 进措施。 3 ) 负负责对新建建设施
16、进行行卫生学标标准的审定定。 4 ) 负负责医院感感染管理有有关人员的的业务培训训，提供有有关技术咨咨询。 5 ) 负负责按规定定向卫生主主管部门填填报医院感感染发病情情况监测表表。发生暴暴发流行时时，立即 向上级主管管部门报告告。 2 . 医医院感染机机构 ( 1 ) 机构设设置：医院感染管管理科是医医院感染管管理的二级级机构，也也是医院感感染管理委委员会的办办事机构。由由专 职 人员组成，具具体负责医医院感染各各项计划的的实施。 2 0 00张床位以以下的医院院，可在预预防保健科科或护理部部设立感染染管理小组组，由专职职人员组成成。 ( 2 ) 人员编编制： 1 ) 医医院感染管管理科应设
17、设主任、副副主任、专专职医师和和护师、专专职或兼职职检验师，并并经过 相应的专业业培训。科科主任应具具有中、高高级技术职职称；担任任感染管理理的医师，要要求是医学学院校 公卫系毕业业或临床医医师经专门门训练者；担任感染染管理的护护师，要求求正规护校校毕业，有有丰富的 临床经验，经经专门训练练的护师以以上人员。 2 ) 按按照每人负负责 2 5 0 张床位的的比例配备备医院感染染监控护师师。 3 ) 医医院感染管管理科在行行政上属职职能科室，在在业务上属属医技科室室，具有双双重性质。该该科 医护人员享享有同级医医护人员的的一切待遇遇，如晋升升、护龄、卫卫生津贴等等。 ( 3 ) 任务和和职能：
18、1 ) 在在院长和医医院感染管管理委员会会( 小组组) 的领领导下，具具体负责拟拟定全院控控制医院感感染计 划，并具体体组织实施施。 2 ) 执执行各项监监控制度，每每月监测、分分析、报告告发病情况况和消毒效效果。 3 ) 对对医院感染染流行及时时调查分析析，向医院院感染管理理委员会( 小组) 报告，并并提出改进进 措施。发现现暴发流行行时必须立立即报告医医院感染管管理委员会会，同时报报告上一级级卫生行政政管理部门。 4 ) 协协调全院各各科室的医医院感染监监控工作，提提供业务技技术指导和和咨询。 5 ) 开开展医院卫卫生学管理理的专题研研究，推广广新的消毒毒方法和制制剂。 6 ) 开开展全员
19、医医院感染在在职教育，组组织对监控控人员的培培训，举办办各种类型型的讲座。 3 . 各各科室医院院感染管理理小组 为医院感染染管理机构构中的三级级管理机构构，由科( 副) 主任、病病房监控医师师、护士长长和监控护护士 组成。在医医院感染管管理科的指指导下做好好本科室的的感染管理理工作。 主要任务是是： ( 1 ) 做好本本科室住院院病人医院院感染的监监测工作。经经治医师对对于医院感感染病例应应于 2 4 小时时内 以报告卡的的形式上报报医院感染染管理科。一一旦发现暴暴发流行，必必须立即报报告医院感感染管理科科。 ( 2 ) 做好本本科室的消消毒、灭菌菌、隔离工工作，防止止外源性感感染。 ( 3
20、 ) 遵守抗抗菌药物的的合理使用用原则，做做好微生物物监测工作作。 ( 4 ) 落实各各种消毒隔隔离和感染染控制制度度。 ( 5 ) 实施本本科室职工工的医院感感染在职教教育。 【监督检查查】 市、区卫生生局每年组组织检查，内内容包括： 1 . 设设立医院感感染管理各各级机构的的有关文件件、培训证证书、职称称证书等资资料。 2 . 医医院感染管管理委员会会的运作和和医院感染染管理科的的日常工作作情况，如如会议记录录、各项 工作记录、医医院感染病病例监测、消消毒隔离监监测等资料料。 3 . 医医院感染控控制的各项项制度、年年度计划、再再教育和培培训等工作作的文字资资料，听取取工作 汇报，并给给予
21、效果评评价。 第二节 医院感染监监测报告制制度 【制制度】 1 . 临临床医师发发现所经管管的病人出出现医院感感染时，须须及时填写写“医院感染染病例报告告卡( 登登记 表) ” ，并于两两天内报告告医院感染染管理科或或相应职能能科室。出出院时应在在病历首页页“院内感染染 名称”栏上上填写医院院感染部位位的诊断。 2 . 医医院感染专专职人员至至少每 22天一次下下到病房和和微生物室室查阅、收收集、核实实感染病例例。确 系医院感染染后填写“医院感染染病例登记记表” 。 3 . 医医院感染专专职人员每每周到病案案室查阅所所有的出院院病历，发发现医院感感染病例漏漏报应及时时进 行登记，并并反馈给漏漏
22、报科室。 4 . 各各病区( 科室) 加强环境境卫生学的的自检工作作，每月定定期做好七七项标本的的监测( 灭菌物品品， 消毒物品，使使用中的消消毒液、物物体表面、工工作人员手手、空气、紫紫外线灯管管) 。特特殊科室加加强 特殊项目的的监测( 如：供应应室对高压压锅的监测测、血透室室对透析器器、透析液液的监测等等) 。 5 . 医医院感染专专职护士每每月对重点点病区( 科室) ( 如：供应室、血血透室、手手术室、产产房、爱 婴区、外科科病区、监监护病房、治治疗室等) 进行微微生物学监监测，非重重点科室每每季度监测测一次。 6 . 为为有效地控控制医院感感染，医院院感染管理理专职人员员应每月对对本
23、院住院院病人的医医院感染发发病 情况进行统统计及流行行病学分析析，内容包包括全院的的医院感染染发病率、各各病区( 科室) 的医院感感染 率，各部位位的感染发发生率，全全院及各科科室的医院院感染病例例漏报率，以以及医院感感染易感因因素、 医院感染病病原体分布布及药敏试试验结果、医医院环境卫卫生学监测测等项目的的统计、分分析。 7 . 医医院感染专专职人员每每月把统计计分析出来来的结果及及时反馈给给各科室，并并及时上报报给主管 院长和有关关部门如医医务科、护护理部等，并并帮助不合合格的科室室查找原因因，提出控控制措施 。 8 . 每每月的医务务例会上主主管院长应应在会上通通报上个月月全院医院院感染
24、的情情况，并提提出进一步步的 要求。9 . 一一周内发现现同一病区区( 科室室) ，发发生三例同同种病原体体引起的感感染，病区区应在 22 4 小小时内及时时 上报给医院院感染管理理科或相应应职能部门门，并进一一步做病原原体的分型型鉴定。如如确定为医医院感染 暴发流行，医医院感染管管理科或相相应职能部部门应在 2 4小小时内上报报给医院管管理委员会会或小组，同 时上报上一一级卫生行行政部门。医医院感染管管理委员会会( 小组组) 要立立即召开紧紧急会议，制制定控制 措施。 1 0 . 医院感感染专职人人员以及各各病区( 科室) 如监测出出灭菌物品品、消毒物物品、使用用中的消毒毒液 等出现不合合格
25、的情况况时应在 2 4小小时内查找找原因，并并上报医院院感染管理理委员会( 或小组组) 及时时制 定整改措施施。 【监督检查查】 1 . 各各病区( 科室) 的医院感感染管理小小组要做好好科室医院院感染的日日常监测工工作。 2 . 感感染管理职职能部门负负责统计漏漏报率，漏漏报率应2 0 。 3 . 成成立消毒隔隔离小组，每每月不定期期对全院各各临床科室室进行清洁洁、消毒，灭灭菌质量检检查。 4 . 发发现医院感感染暴发流流行时，医医院必须按按规定逐级级上报，对对不报者将将追究各级级有关人员员的 责任。 第三节 一次次性使用医医疗用品管管理制度 【制制度】 1 . 医医院感染管管理科或有有关管
26、理科科室应对本本单位一次次性医疗用用品的采购购、储存、发发放、使用用 和销毁等环环节实施监监督管理，保保证产品质质量合格和和使用安全全。 2 . 医医疗卫生单单位使用的的一次性医医疗用品，必必须是获得得省级以上上卫生行政政部门颁发发的“卫生 许可证”和和“生产许可可证”的产品。包包装上应当当注明批准准文号、厂厂名、批号号、消毒方方法、消 毒日期和有有效期，并并附详细使使用说明，介介绍产品保保存条件和和使用注意意事项等。3 . 设设备科每次次购置一次次性医疗用用品，必须须进行质量量验收，做做到推销员员证件、定定货合同、发发 货地点及货货款汇寄帐帐号与生产产企业相一一致，查验验每一批号号产品的检检
27、验合格证证、消毒日日期、出厂日期和有有效期，作作详细登记记并保存。 4 . 一一次性医疗疗用品的储储存环境应应保持整洁洁、干燥，要要严格防止止再污染。消消毒供应室室负责一 次性医疗用用品的发放放工作，并并作详细登登记。各科科室在领取取后应按用用途设专柜柜妥善保管管。 5 . 临临床科室在在使用一次次性医疗用用品前，应应认真做好好查对工作作，凡包装装破损或过过期产品一一 律不得使用用。对产品品质量有怀怀疑时，应应停止使用用并及时报报告设备科科和医院感感染管理科科，监测其消毒效果果。 6 . 一一次性医疗疗用品在使使用后，必必须及时进进行消毒、毁毁形或焚烧烧，作无害害化处理。受受到严重 污染的，应
28、应与生活垃垃圾分开存存放，密封封后直接进进行焚烧处处理。 【监督检查查】 1 . 医医院感染管管理科或有有关管理科科室每季度度对设备科科购置的一一次性医疗疗用品进行行“卫生许可可 证”和“生生产许可证证”等查验，持持省级卫生生许可证率率须达 11 0 00 ，无无不合格产产品。 2 . 医医院感染管管理科或有有关管理科科室每季度度对使用后后的一次性性医疗用品品进行检查查，是否做做到 及时消毒、毁毁形或焚烧烧。 3 . 凡凡不按制度度要求购买买使用不合合格一次性性医务用品品者按有关关规定处理理，造成感感染者追究究责 任。 4 . 医医院感染科科及卫生防防疫部门每每次检查到到不符合标标准物品要要追
29、查进货货渠道，追追究采购人人员 及主管人员员责任。 第四节 消毒毒剂管理制制度【制度】1 . 医医院感染管管理委员会会负责审定定消毒剂的的使用品种种，确定供供货厂家。购购置消毒液液或更换消消 毒液生产厂厂家，必须须经医院感感染管理委委员会同意意方可执行行。 2 . 供供货厂家应应具有医药药部门和省省级以上卫卫生行政部部门颁发的的“生产许可可证”和“卫生许可可 证” 。 3 . 药药剂科每次次购置消毒毒剂，必须须进行质量量验收，查查验每一批批号消毒液液的检验合合格证、批批准 文号、生产产批号、浓浓度、有效效期和使用用说明等，并并做详细登登记。 4 . 由由医院制剂剂室配制的的各种消毒毒剂必须标标
30、明批准文文号、生产产批号、有有效浓度和和有效期，并并 经过质检部部门检测合合格后方能能投入临床床使用。 储存的各各种消毒剂剂必须达到到其相应的的有效浓度度，监测结果果应符合国国家标准。其其他科室不不得擅自配配制和稀释释消毒剂。 5 . 科科室领回消消毒液后应应存放于整整洁、阴暗暗避光处，每每次打开后后应立即密密封，避免免挥发和污污 染，影响消消毒效果。盛盛装消毒剂剂的容器在在使用前必必须经过灭灭菌处理。使使用消毒液液前必须二二人以上查对浓浓度、有效效期、出厂厂日期及领领回日期，并并有签字纪纪录。 6 . 临临床医务人人员应了解解各种消毒毒液的性能能、作用、有有效浓度、作作用时间、使使用方法及及
31、影响 因素，并严严格按照对对物品消毒毒与灭菌的的要求程度度选用合适适的消毒剂剂和消毒方方法，不得得擅自更改。若遇质质量问题，应应停止使用用并及时报报告医院感感染管理科科和制剂室室。 7 . 医医院感染管管理科负责责监督消毒毒剂的购置置和配制，并并指导临床床使用各种种消毒剂。应应每月监 测使用中消消毒剂的消消毒效果。临临床上凡不不符合医医院消毒卫卫生标准的的消毒剂，必必须立即停停止使用。 【监督检查查】 1 . 医医院感染管管理科或有有关管理科科室每季度度检查药剂剂科购置的的消毒剂，持持省级卫生生许可证率率 须达 1 0 0 ，配制制的消毒剂剂必须经过过质检，标标明批准文文号、生产产批号、浓浓度
32、、有效效期，无不不合格产品。 2 . 医医院感染管管理科或有有关管理科科室每月对对使用中的的消毒剂进进行检查，是是否符合医医院消毒 卫生标准 ，有无使使用不合格格消毒剂。 3 . 市市、区卫生生防疫部门门负责对特特别的消毒毒剂定期进进行检测，并并将结果反反馈有关医医院。 4 . 凡凡不按上述述制度购买买、配制、使使用消毒剂剂者为失职职，按有关关规定处理理，造成院院内感染者者依情节严肃肃处理。 第五节 医院院污水、废废弃物管理理制度 【制制度】 1 . 医医院应有污污水处理设设施，并由由专人负责责管理。 2 . 医医院污水排排放必须符符合标准。 3 . 无无机废弃物物应定点集集中，定时时清除外运
33、运。 4 . 有有机废弃物物应采用焚焚烧处理。焚焚烧炉应有有专人负责责管理，并并有工作记记录。 5 . 焚焚烧炉排放放的废气应应符合国家家环保标准准。 【监督检查查】 1 . 现现场检查污污水处理设设施，是否否有专人管管理，每日日消毒工作作记录，每每日余氯和和每季度消消毒 效果是否达达标。 2 . 现现场检查有有机废弃物物的收集和和焚烧处理理过程。 3 . 焚焚烧炉应由由专人管理理，设备应应运作完好好，工作记记录完整。焚焚烧炉排放放的废气应应符合国家家 环保标准。 第六节 医院院感染在职职教育与培培训制度 【制制度】 1 . 对对医院感染染科专业人人员必须加加强在职教教育，提高高医院感染染专职
34、人员员的业务素素质，每月月科 内组织业务务学习一次次，每季专专题讲座一一次，每年年外出学习习一次。2 . 对对医院感染染监控员的的培训。由由 各临床科室室挑选有实实际工作经经验、有威威信的医师师和护师担担任医院感感染监控员员，由医院院感染科对他们进行行定期业务务培训。 3 . 做做好全员医医院感染知知识再教育育， 每年对全院院医务人员员进行医院院感染知识识普及教育育，强化医医院感染预预防意识。培培训方式可可采用学习医院感感染管理的的文件、书书刊或讲义义，观看医医院感染控控制教学录录像片，请请专家作专专题讲座，举办学术术报告，医医院感染知知识考试等等。 4 . 凡凡在临床科科室任总住住院医师或或
35、即将晋升升主治医师师者，均应应到医院感感染科短期期学习一周周。 5 . 新新分配来院院的医护人人员在岗前前教育课程程中应接受受医院感染染知识培训训，未经培培训不得上上岗 。 6 . 有有针对性的的开展各种种专业培训训班，对其其他人员进进行培训。如如医生抗生生素学习班班、护士消消 毒灭菌学习习班、行政政人员医院院感染管理理学习班、清清洁工的保保洁培训班班等。 【监督检查查】 医院每年定定期逐项检检查医院感感染科专业业人员及其其它各类人人员在职教教育的各种种记录。医院感染诊诊断标准(试行)医院感染定定义医院感染(NosoocomiialInfeectioon,HosppitallInfeectio
36、on或HosppitallacquuireddInfeectioon)是指指住院病人人在医院内内获得的感感染，包括括在住院期期间发生的的感染和在在医院内获获得出院后后发生的感感染；但不不包括入院院前已开始始或入院时时已存在的的感染。医医院工作人人员在医院院内获得的的感染也属属医院感染染。说明：一、下列列情况属于于医院感染染1无明明确潜伏期期的感染，规规定入院448小时后后发生的感感染为医院院感染；有有明确潜伏伏期的感染染，自入院院时起超过过平均潜伏伏期后发生生的感染为为医院感染染。2本本次感染直直接与上次次住院有关关。3在在原有感染染基础上出出现其它部部位新的感感染(除外外脓毒血症症迁徙灶)，
37、或在原原感染已知知病原体基基础上又分分离出新的的病原体(排除污染染和原来的的混合感染染)的感染染。4新新生儿在分分娩过程中中和产后获获得的感染染。5由由于诊疗措措施激活的的潜在性感感染，如疱疱疹病毒、结结核杆菌等等的感染。6医务人员在医院工作期间获得的感染。二、下列情况不属于医院感染1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。呼吸系统一、上呼吸道感染临床诊断发热（38.0超过2天），有鼻
38、咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。二、下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:发热。白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。X线显示肺部有炎性浸润性病变。2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1经筛选的痰液，连续两次分离
39、到相同病原体。2痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。3血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ml。5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。说明：1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白
40、细胞1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。三、胸膜腔感染临床诊断发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数1000106/L。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1胸水培养分离到病原菌。2胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。说明：1 胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原
41、学诊断。2 应强调胸水的厌氧菌培养。3邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。4结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。5病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。心血管系统一、侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎临床诊断病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列
42、情况之一：1外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。2超声心动图发现赘生物的证据。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。2临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。3临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。二、心肌炎或心包炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。心脏组织病理学检查证据。影像学发现心包渗出。2病人1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓，并至少有下列情况之一：有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。心脏组织病理学检查证据。影像学发现心包渗出。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1心包组织培养出病原菌或外科手术针吸取物培养出病原体。2在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。血液系统一、血管相关性感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的