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1、放射科感染管理制度 1、严严格执行行消毒毒隔离管管理总则则的有有关规定定。 2、工工作人员员衣帽整整齐，工工作场所所整洁。 3、室内每日通风，紫外线消毒一次。 4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。 5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒清洗灭菌程序进行，做到一人一根。 6、公用鞋每周清洁消毒二次。 7、传染病人检查后按常规进行消毒。 8、血管造影室管理要求同手术室。 医院感染管管理制度度 一、为为认真贯贯彻执行行中华华人民共共和国传传染病和和防治法法，中中华人民民共和国国传染病病和防治治法实施施细则及及消毒毒管理办办法的的有关规规定，医医院成立立院内感感染控制制委员会会，全面
2、面领导院院内感染染管理工工作。 二、建建立健全全院内感感染监控控网，以以医院住住院患者者和工作作人员为为监测对对象，统统计住院院患者感感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据
3、。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。医院院内感感染管理理制度 医院院内感染染管理是是医院管管理的重重要内容容。为使使医院病病人、工工作人员员和社会会人群不不受环境境有害因因素的伤伤害，提提高医疗疗效果，保保护人民民群众健健康，加加强医院院感染管管理工作作。特作作规定如如下：（一一） 感感染管理理的组织织机构1
4、、 医院内内感染管管理委员员会：医医院内感感染管理理委员会会是以降降低医院院内感染染的发生生为目标标的行政政管理和和业务监监督机构构。它的的主要任任务是实实施感染染控制和和管理计计划。医医院感染染管理委委员会主主任由业业务副院院长兼任任，其他他成员为为有关学学科的科科主任组组成。2、 医院内内感染管管理办公公室：是是医院内内感染管管理委员员会领导导下的，直直属医务务部领导导的专职职机构。3、 临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。4、 医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。（二） 各级感染管理组织职责1、 医院内感染管
5、理委员会职责、 根据上级有关规定，指定全院控制医院感染规划及各项管理制度，并组织实施。、 对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。、 根据综合医院建筑规范要求，以及预防医院感染和卫生学的标准，对医院的改建、扩建和新建，提出审定意见。、 对医院感染管理科（办公室）工作进行审定和考评。、 半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决医院有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。2、 医院感染管理办公室职责 拟定全院医院感染管理工作计划和阶段性计划，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施。 监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析，反馈。 组织医院感染管理宣传教育及各级人员
6、的培训，定期考评。 开展医院感染检测，并分析医院感染的各种检测资料，及时向全院反馈，按要求上报。 组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度，并监督实施。 对医院发生的医院感染流行进行调查分析，提出控制措施，组织实施，并及时上报。 对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督管理。 对本院环境污染、消毒药械效能进行检测，提出考评意见。 协调各部门医院感染管理工作，提供业务技术指导。 开展医院感染的专题研究。3、 临床科室医院感染管理小组职责、 制定本科室医院感染管理规章制度。、 监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染
7、的环节进行检测；可能针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。、 对医院感染散发性病例按要求登记报告；对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。、 对流行、爆发病例应立即向医院感染管理科报告。、 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。、 监督检查本科室抗菌药物使用情况。、 组织和参加医院感染的培训。、 严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生血管理。4、 科室院内感染管理监控员职责、 在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。、 负责医院内感染的日常检测，结合本科
8、室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。、 及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率20%，采取控制措施。、 每天测试一次科室消毒液配制浓度，每月对高危重点检测区进行空气培养。每季度的第二个月对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的监测。每季度对本科使用的紫外线灯管强度进行监测。手术室、供应室
9、、产房、婴儿室、新生儿病房、监护病房、血管造影室、透析室、血液净化室每周测试一次消毒液配制浓度，每月采样培养一次房间空气中的细菌含量；每季度做一次消毒前后对照；每月对工作人员的手（按人数10%）和物体表面（三个采样点）采样检查一次。、 医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率 用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。2 清洁剂应保持清洁、干燥。3 擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。B、 洗手方法要求：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。地面的清洁
10、与消毒应达到以下要求：1、地面应湿式清扫，保持洁净；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗。2、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干。医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对病人实施严密隔离、呼吸道隔离、接触隔离、或保护性隔离。2、 一次性使用无菌医用器具的管理、 医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。、 医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。、 医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致
11、。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。、 医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。、 严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。、 使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。、 使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次
12、性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。、 一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。3、 抗菌药物应用的管理 建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。 根据本院用药特点制定相应的抗菌药物应用管理制度。 定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。 医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。 对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：1、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培
13、训。2、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。3、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。4、药房应执行抗菌药物管理的规章制度；定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。5、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈；微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。 医院应对抗菌药物应用率进
14、行统计，应用率应逐年降低，力争低于50%。 有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。第一节 医医院感染染管理组组织制度度 【制制度】 1 . 医医院感染染管理领领导组织织 ( 1 ) 组织织形式： 1 ) 33 0 0 张张床位以以上的医医院应设设立医院院感染管管理委员员会。 2 ) 33 0 0 张张床位以以下的医医院应设设立医院院感染管管理小组组。 ( 2 ) 组成成人员： 医院感染管管理委员员会( 小组) 一般般设主任任( 组组长) 1人，由由主管业业务的副副院长兼兼任；副副主任( 副 组 长) 1 2人人，分别别由医院院感染管管理科主主任兼任任，或由由预防保保健科主主任、护护理部
15、主主任兼任任。委 员由医务科科、内、外外、妇、儿儿、传染染科医师师、检验验科主任任、药剂剂科主任任、供应应室护士士长、手手 术室护士长长、总务务科科长长等有关关人员兼兼任，人人数可视视医院规规模、性性质、任任务而定定，一般般委员 会不少于 1 00人，小小组不少少于 66人为宜宜。 ( 3 ) 任务务和职责责： 1 ) 根根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法 、 消毒毒管理办办法以以及省、市市卫生管管理部 门防止医院院感染的的有关规规定，制制定全院院控制医医院感染染的规划划，各项项卫生学学标准及及管理制制度。 2 ) 负负责医院院感染发发病情况况的监测测，及时时发现问问题，提提出对策策，考
16、评评管理效效果，研研究改 进措施。 3 ) 负负责对新新建设施施进行卫卫生学标标准的审审定。 4 ) 负负责医院院感染管管理有关关人员的的业务培培训，提提供有关关技术咨咨询。 5 ) 负负责按规规定向卫卫生主管管部门填填报医院院感染发发病情况况监测表表。发生生暴发流流行时，立立即 向上级主管管部门报报告。 2 . 医医院感染染机构 ( 1 ) 机构构设置：医院感染管管理科是是医院感感染管理理的二级级机构，也也是医院院感染管管理委员员会的办办事机构构。由专专 职 人员组成，具具体负责责医院感感染各项项计划的的实施。 2 0 00张床位位以下的的医院，可可在预防防保健科科或护理理部设立立感染管管理
17、小组组，由专专职人员员组成。 ( 2 ) 人员员编制： 1 ) 医医院感染染管理科科应设主主任、副副主任、专专职医师师和护师师、专职职或兼职职检验师师，并经经过 相应的专业业培训。科科主任应应具有中中、高级级技术职职称；担担任感染染管理的的医师，要要求是医医学院校校 公卫系毕业业或临床床医师经经专门训训练者；担任感感染管理理的护师师，要求求正规护护校毕业业，有丰丰富的 临床经验，经经专门训训练的护护师以上上人员。 2 ) 按按照每人人负责 2 55 0 张床位位的比例例配备医医院感染染监控护护师。 3 ) 医医院感染染管理科科在行政政上属职职能科室室，在业业务上属属医技科科室，具具有双重重性质
18、。该该科 医护人员享享有同级级医护人人员的一一切待遇遇，如晋晋升、护护龄、卫卫生津贴贴等。 ( 3 ) 任务务和职能能： 1 ) 在在院长和和医院感感染管理理委员会会( 小小组) 的领导导下，具具体负责责拟定全全院控制制医院感感染计 划，并具体体组织实实施。 2 ) 执执行各项项监控制制度，每每月监测测、分析析、报告告发病情情况和消消毒效果果。 3 ) 对对医院感感染流行行及时调调查分析析，向医医院感染染管理委委员会( 小组组) 报报告，并并提出改改进 措施。发现现暴发流流行时必必须立即即报告医医院感染染管理委委员会，同同时报告告上一级级卫生行行政管理理部门。 4 ) 协协调全院院各科室室的医
19、院院感染监监控工作作，提供供业务技技术指导导和咨询询。 5 ) 开开展医院院卫生学学管理的的专题研研究，推推广新的的消毒方方法和制制剂。 6 ) 开开展全员员医院感感染在职职教育，组组织对监监控人员员的培训训，举办办各种类类型的讲讲座。 3 . 各各科室医医院感染染管理小小组 为医院感染染管理机机构中的的三级管管理机构构，由科科( 副副) 主主任、病病房监控控医师、护护士长和和监控护护士 组成。在医医院感染染管理科科的指导导下做好好本科室室的感染染管理工工作。 主要任务是是： ( 1 ) 做好好本科室室住院病病人医院院感染的的监测工工作。经经治医师师对于医医院感染染病例应应于 22 4 小时内
20、内 以报告卡的的形式上上报医院院感染管管理科。一一旦发现现暴发流流行，必必须立即即报告医医院感染染管理科科。 ( 2 ) 做好好本科室室的消毒毒、灭菌菌、隔离离工作，防防止外源源性感染染。 ( 3 ) 遵守守抗菌药药物的合合理使用用原则，做做好微生生物监测测工作。 ( 4 ) 落实实各种消消毒隔离离和感染染控制制制度。 ( 5 ) 实施施本科室室职工的的医院感感染在职职教育。 【监督检查查】 市、区卫生生局每年年组织检检查，内内容包括括： 1 . 设设立医院院感染管管理各级级机构的的有关文文件、培培训证书书、职称称证书等等资料。 2 . 医医院感染染管理委委员会的的运作和和医院感感染管理理科的
21、日日常工作作情况，如如会议记记录、各各项 工作记录、医医院感染染病例监监测、消消毒隔离离监测等等资料。 3 . 医医院感染染控制的的各项制制度、年年度计划划、再教教育和培培训等工工作的文文字资料料，听取取工作 汇报，并给给予效果果评价。 第二节 医院感染监监测报告告制度 【制制度】 1 . 临临床医师师发现所所经管的的病人出出现医院院感染时时，须及及时填写写“医院感感染病例例报告卡卡( 登登记 表) ” ，并于于两天内内报告医医院感染染管理科科或相应应职能科科室。出出院时应应在病历历首页“院内感感染 名称”栏上上填写医医院感染染部位的的诊断。 2 . 医医院感染染专职人人员至少少每 22天一次
22、次下到病病房和微微生物室室查阅、收收集、核核实感染染病例。确确 系医院感染染后填写写“医院感感染病例例登记表表” 。 3 . 医医院感染染专职人人员每周周到病案案室查阅阅所有的的出院病病历，发发现医院院感染病病例漏报报应及时时进 行登记，并并反馈给给漏报科科室。 4 . 各各病区( 科室室) 加加强环境境卫生学学的自检检工作，每每月定期期做好七七项标本本的监测测( 灭灭菌物品品， 消毒物品，使使用中的的消毒液液、物体体表面、工工作人员员手、空空气、紫紫外线灯灯管) 。特殊殊科室加加强 特殊项目的的监测( 如：供应室室对高压压锅的监监测、血血透室对对透析器器、透析析液的监监测等) 。 5 . 医
23、医院感染染专职护护士每月月对重点点病区( 科室室) ( 如：供应室室、血透透室、手手术室、产产房、爱爱 婴区、外科科病区、监监护病房房、治疗疗室等) 进行行微生物物学监测测，非重重点科室室每季度度监测一一次。 6 . 为为有效地地控制医医院感染染，医院院感染管管理专职职人员应应每月对对本院住住院病人人的医院院感染发发病 情况进行统统计及流流行病学学分析，内内容包括括全院的的医院感感染发病病率、各各病区( 科室室) 的的医院感感染 率，各部位位的感染染发生率率，全院院及各科科室的医医院感染染病例漏漏报率，以以及医院院感染易易感因素素、 医院感染病病原体分分布及药药敏试验验结果、医医院环境境卫生学
24、学监测等等项目的的统计、分分析。 7 . 医医院感染染专职人人员每月月把统计计分析出出来的结结果及时时反馈给给各科室室，并及及时上报报给主管管 院长和有关关部门如如医务科科、护理理部等，并并帮助不不合格的的科室查查找原因因，提出出控制措措施 。 8 . 每每月的医医务例会会上主管管院长应应在会上上通报上上个月全全院医院院感染的的情况，并并提出进进一步的的 要求。9 . 一一周内发发现同一一病区( 科室室) ，发发生三例例同种病病原体引引起的感感染，病病区应在在 2 4 小小时内及及时 上报给医院院感染管管理科或或相应职职能部门门，并进进一步做做病原体体的分型型鉴定。如如确定为为医院感感染 暴发
25、流行，医医院感染染管理科科或相应应职能部部门应在在 2 4小时时内上报报给医院院管理委委员会或或小组，同 时上报上一一级卫生生行政部部门。医医院感染染管理委委员会( 小组组) 要要立即召召开紧急急会议，制制定控制制 措施。 1 0 . 医院院感染专专职人员员以及各各病区( 科室室) 如如监测出出灭菌物物品、消消毒物品品、使用用中的消消毒液 等出现不合合格的情情况时应应在 22 4小小时内查查找原因因，并上上报医院院感染管管理委员员会( 或小组组) 及及时制 定整改措施施。 【监督检查查】 1 . 各各病区( 科室室) 的的医院感感染管理理小组要要做好科科室医院院感染的的日常监监测工作作。 2
26、. 感感染管理理职能部部门负责责统计漏漏报率，漏漏报率应应2 0 。 3 . 成成立消毒毒隔离小小组，每每月不定定期对全全院各临临床科室室进行清清洁、消消毒，灭灭菌质量量检查。 4 . 发发现医院院感染暴暴发流行行时，医医院必须须按规定定逐级上上报，对对不报者者将追究究各级有有关人员员的 责任。 第三节 一一次性使使用医疗疗用品管管理制度度 【制制度】 1 . 医医院感染染管理科科或有关关管理科科室应对对本单位位一次性性医疗用用品的采采购、储储存、发发放、使使用 和销毁等环环节实施施监督管管理，保保证产品品质量合合格和使使用安全全。 2 . 医医疗卫生生单位使使用的一一次性医医疗用品品，必须须
27、是获得得省级以以上卫生生行政部部门颁发发的“卫生 许可证”和和“生产许许可证”的产品品。包装装上应当当注明批批准文号号、厂名名、批号号、消毒毒方法、消消 毒日期和有有效期，并并附详细细使用说说明，介介绍产品品保存条条件和使使用注意意事项等等。3 . 设设备科每每次购置置一次性性医疗用用品，必必须进行行质量验验收，做做到推销销员证件件、定货货合同、发发 货地点及货货款汇寄寄帐号与与生产企企业相一一致，查查验每一一批号产产品的检检验合格格证、消消毒日期期、出厂日期和有有效期，作作详细登登记并保保存。 4 . 一一次性医医疗用品品的储存存环境应应保持整整洁、干干燥，要要严格防防止再污污染。消消毒供应
28、应室负责责一 次性医疗用用品的发发放工作作，并作作详细登登记。各各科室在在领取后后应按用用途设专专柜妥善善保管。 5 . 临临床科室室在使用用一次性性医疗用用品前，应应认真做做好查对对工作，凡凡包装破破损或过过期产品品一 律不得使用用。对产产品质量量有怀疑疑时，应应停止使使用并及及时报告告设备科科和医院院感染管管理科，监监测其消毒效果果。 6 . 一一次性医医疗用品品在使用用后，必必须及时时进行消消毒、毁毁形或焚焚烧，作作无害化化处理。受受到严重重 污染的，应应与生活活垃圾分分开存放放，密封封后直接接进行焚焚烧处理理。 【监督检查查】 1 . 医医院感染染管理科科或有关关管理科科室每季季度对设
29、设备科购购置的一一次性医医疗用品品进行“卫生许许可 证”和“生生产许可可证”等查验验，持省省级卫生生许可证证率须达达 1 0 00 ，无无不合格格产品。 2 . 医医院感染染管理科科或有关关管理科科室每季季度对使使用后的的一次性性医疗用用品进行行检查，是是否做到到 及时消毒、毁毁形或焚焚烧。 3 . 凡凡不按制制度要求求购买使使用不合合格一次次性医务务用品者者按有关关规定处处理，造造成感染染者追究究责 任。 4 . 医医院感染染科及卫卫生防疫疫部门每每次检查查到不符符合标准准物品要要追查进进货渠道道，追究究采购人人员 及主管人员员责任。 第四节 消消毒剂管管理制度度【制度】1 . 医医院感染染
30、管理委委员会负负责审定定消毒剂剂的使用用品种，确确定供货货厂家。购购置消毒毒液或更更换消 毒液生产厂厂家，必必须经医医院感染染管理委委员会同同意方可可执行。 2 . 供供货厂家家应具有有医药部部门和省省级以上上卫生行行政部门门颁发的的“生产许许可证”和“卫生许许可 证” 。 3 . 药药剂科每每次购置置消毒剂剂，必须须进行质质量验收收，查验验每一批批号消毒毒液的检检验合格格证、批批准 文号、生产产批号、浓浓度、有有效期和和使用说说明等，并并做详细细登记。 4 . 由由医院制制剂室配配制的各各种消毒毒剂必须须标明批批准文号号、生产产批号、有有效浓度度和有效效期，并并 经过质检部部门检测测合格后后
31、方能投投入临床床使用。 储存的的各种消消毒剂必必须达到到其相应应的有效效浓度，监测结果果应符合合国家标标准。其其他科室室不得擅擅自配制制和稀释释消毒剂剂。 5 . 科科室领回回消毒液液后应存存放于整整洁、阴阴暗避光光处，每每次打开开后应立立即密封封，避免免挥发和和污 染，影响消消毒效果果。盛装装消毒剂剂的容器器在使用用前必须须经过灭灭菌处理理。使用用消毒液液前必须须二人以上查对浓浓度、有有效期、出出厂日期期及领回回日期，并并有签字字纪录。 6 . 临临床医务务人员应应了解各各种消毒毒液的性性能、作作用、有有效浓度度、作用用时间、使使用方法法及影响响 因素，并严严格按照照对物品品消毒与与灭菌的的
32、要求程程度选用用合适的的消毒剂剂和消毒毒方法，不不得擅自自更改。若遇质质量问题题，应停停止使用用并及时时报告医医院感染染管理科科和制剂剂室。 7 . 医医院感染染管理科科负责监监督消毒毒剂的购购置和配配制，并并指导临临床使用用各种消消毒剂。应应每月监监 测使用中消消毒剂的的消毒效效果。临临床上凡凡不符合合医院院消毒卫卫生标准准的消消毒剂，必必须立即即停止使用。 【监督检查查】 1 . 医医院感染染管理科科或有关关管理科科室每季季度检查查药剂科科购置的的消毒剂剂，持省省级卫生生许可证证率 须达 1 0 00 ，配配制的消消毒剂必必须经过过质检，标标明批准准文号、生生产批号号、浓度度、有效效期，无
33、无不合格产品。 2 . 医医院感染染管理科科或有关关管理科科室每月月对使用用中的消消毒剂进进行检查查，是否否符合医医院消毒毒 卫生标准 ，有无无使用不不合格消消毒剂。 3 . 市市、区卫卫生防疫疫部门负负责对特特别的消消毒剂定定期进行行检测，并并将结果果反馈有有关医院院。 4 . 凡凡不按上上述制度度购买、配配制、使使用消毒毒剂者为为失职，按按有关规规定处理理，造成成院内感感染者依情节严肃肃处理。 第五节 医医院污水水、废弃弃物管理理制度 【制制度】 1 . 医医院应有有污水处处理设施施，并由由专人负负责管理理。 2 . 医医院污水水排放必必须符合合标准。 3 . 无无机废弃弃物应定定点集中中
34、，定时时清除外外运。 4 . 有有机废弃弃物应采采用焚烧烧处理。焚焚烧炉应应有专人人负责管管理，并并有工作作记录。 5 . 焚焚烧炉排排放的废废气应符符合国家家环保标标准。 【监督检查查】 1 . 现现场检查查污水处处理设施施，是否否有专人人管理，每每日消毒毒工作记记录，每每日余氯氯和每季季度消毒毒 效果是否达达标。 2 . 现现场检查查有机废废弃物的的收集和和焚烧处处理过程程。 3 . 焚焚烧炉应应由专人人管理，设设备应运运作完好好，工作作记录完完整。焚焚烧炉排排放的废废气应符符合国家家 环保标准。 第六节 医医院感染染在职教教育与培培训制度度 【制制度】 1 . 对对医院感感染科专专业人员
35、员必须加加强在职职教育，提提高医院院感染专专职人员员的业务务素质，每每月科 内组织业务务学习一一次，每每季专题题讲座一一次，每每年外出出学习一一次。2 . 对对医院感感染监控控员的培培训。由由 各临床科室室挑选有有实际工工作经验验、有威威信的医医师和护护师担任任医院感感染监控控员，由由医院感感染科对他们进行行定期业业务培训训。 3 . 做做好全员员医院感感染知识识再教育育， 每年对全院院医务人人员进行行医院感感染知识识普及教教育，强强化医院院感染预预防意识识。培训训方式可可采用学习医院感感染管理理的文件件、书刊刊或讲义义，观看看医院感感染控制制教学录录像片，请请专家作作专题讲讲座，举办学术术报
36、告，医医院感染染知识考考试等。 4 . 凡凡在临床床科室任任总住院院医师或或即将晋晋升主治治医师者者，均应应到医院院感染科科短期学学习一周周。 5 . 新新分配来来院的医医护人员员在岗前前教育课课程中应应接受医医院感染染知识培培训，未未经培训训不得上上岗 。 6 . 有有针对性性的开展展各种专专业培训训班，对对其他人人员进行行培训。如如医生抗抗生素学学习班、护护士消 毒灭菌学习习班、行行政人员员医院感感染管理理学习班班、清洁洁工的保保洁培训训班等。 【监督检查查】 医院每年定定期逐项项检查医医院感染染科专业业人员及及其它各各类人员员在职教教育的各各种记录录。医院感染诊诊断标准准(试行行)医院感
37、染定定义医院感染(NossocoomiaalInffecttionn,HosspittalInffecttionn或HosspittalacqquirredInffecttionn)是指指住院病病人在医医院内获获得的感感染，包包括在住住院期间间发生的的感染和和在医院院内获得得出院后后发生的的感染；但不包包括入院院前已开开始或入入院时已已存在的的感染。医医院工作作人员在在医院内内获得的的感染也也属医院院感染。说明：一、下列情况属于医院感染1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2本次感染直接与上次住院有关。
38、3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6医务人员在医院工作期间获得的感染。二、下列情况不属于医院感染1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。呼吸系统一、上呼吸道感染临床诊断发热（38
39、.0超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。二、下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:发热。白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。X线显示肺部有炎性浸润性病变。2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1经筛选
40、的痰液，连续两次分离到相同病原体。2痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。3血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ml。5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。说明：1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视
41、野或鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。三、胸膜腔感染临床诊断发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数1000106/L。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1胸水培养分离到病原菌。2胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。说明：1 胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结
42、果如何，均可作出病原学诊断。2 应强调胸水的厌氧菌培养。3邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。4结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。5病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。心血管系统一、侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎临床诊断病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：1外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。2超声心动图发现赘生物的证据。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。2临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。3临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。二、心肌炎或心包炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。心脏组织病理学检查证据。影像学发现心包渗出。