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1、附表1中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书案件移送送审批表表（ ） 案移审审 号案 由由：案件来源源：当事人：法定代代表人（负负责人）：地 址址： 联系系方式：受移送机机关：主要案情情及移送送理由： 经办人人：年 月月 日日审批意见见： 主管领领导： 年 月月 日附表2中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书案 件件 移移 送送 书书（ ） 案移送送 号_：_一案案，经初初步调查查，根根据中华人人民共和和国行政政处罚法法的规规定，现现移送你你单位处处理。案案件处理理结果请请函告我我局。附件：案案情简介介及有关关材料件件。（公 章章） 年 月 日日 注：本文文书一式式三联。第第一联存
2、存档，第第二联交交被移送送单位，第第三联备备查。 附表3中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书举 报报 登登 记记 表表（ ） 举登 号举报人： 联系系方式：举报形式式：时 间：举报内容容： 记记录人： 年 月 日日处理意见见： 负负责人： 年 月 日日附表4中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书立 案案 申申 请请 表表（ ） 立申 号案 由： 当事人：法定代代表人（负负责人）：地 址址：联系系方式：案件来源源：案情摘要要： 经初步步审查，当当事人的的行为涉涉嫌违反反了_的规定定，申请请予以立立案。 经办人人： 年年 月 日 审批意见见：_，本本案自年年月日起立案案，由、 、承办
3、办。 主管管领导： 年年 月 日 附表5中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书调 查查 笔笔 录录第 页页共 页案 由： 调查地点点：被调调查人：_性性别：_ 职职务：被调查人人工作单单位：_被调调查人联联系方式式：被调查人人地址：调查人：、记录人人：监督督检查类类别：调查时间间： 年年月日时分至时分 我们是 的执执法人员员 执法证件件名称、编编号是： 我们依依法向你你调查 有关问题，请请予配合合。调查记录录：注：被调调查人在在检查笔笔录上逐逐页签字字，在修修改处签签字或者者按指纹纹，并在在笔录终终了处注注明对笔笔录真实实性的意意见；调调查人应应在笔录录终了处处签字。 被调查查人签字字：
4、 附表6中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书现场检查查笔录 第 页共 页被检查单单位(人人)：检查现场场： 法定代表表人（负负责人）：_联系系方式：检查人：记录人人：监督督检查类类别：检查时间间：年月日时分至时分我们是 的执执法人员员 、执法证件件名称、编编号是：我们依法法就 有有关问题题，进行行现场检查查，请予予配合。 现场检检查记录录：注：本文文书一式式二联，第第一联存存档，第第二联交交被检查查单位。被被检查人人在检查查笔录上上逐页签签字，在在修改处处签字或或者按指指纹，并并在笔录录终了处处注明对对笔录真真实性的的意见；检查人人应在笔笔录终了了处签字字。 被检查人人： 附表7中华人
5、民民共和国国药品监监督行政政执法文文书先行登记记保存物物品审批批表 （ ） 登登保审 号案 由由：当事人： 法定定代表人人（负责责人）：地 址址：联系系方式： 先行登记记保存物物品种类类： 根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款规定定，拟对对该单位位（人）有有关物品予予以登记记保存。 保存地地点：保存条件件： 承承办人： _ 、 _ 年 月 日 审批意见见： 主管领领导： 年 月 日附表8中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书先行登记记保存物物品通知知书（ ） 登保通通 号_： 根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款规定定，我局局决定对对你(单单位
6、)的有关物物品（见见先行行登记保保存物品品清单）予予以登记记保存。未未经本局局批准，不不得使用用、销毁或者者转移。保存地点点：保存条件件：附件：先先行登记记保存物物品清单单 （公公 章） 年 月 日日本通知书书已于年年月日时分收到到。 接接收人签签字：注：本文文书一式式二联，第第一联存存档，第第二联交交当事人人。附表9中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书查封扣押押物品审审批表（ ） 查扣扣审 号案 由由：_当事人：法定代代表人（负负责人）：地 址址：联系系方式：根据中中华人民民共和国国药品管管理法第第六十五五条第二二款、医医疗器械械监督管管理条例例第三十一条条，该单单位（人人）违法法拟
7、予以查查封、扣扣押。查封、扣扣押物品品保存地地点：查封、扣扣押物品品保存条条件： 承承办人：_ 、 年 月 日日 审批意见见：主管领导导：年 月 日 附表100中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书查封扣押押物品通通知书 （ ） 查扣通通 号号案 由由：_当事人：法定代代表人（负负责人）：地 址址：联系系方式：根据中中华人民民共和国国药品管管理法第第六十五五条第二二款、医医疗器械械监督管管理条例例第三十一条条规定，你你单位（人人）违法法可能危害害人体健健康，决决定予以以查封、扣扣押。在在查封、扣扣押期间间，未经经本局批批准，不不得擅自自使用、销毁毁或者转转移。如不服本本决定，可可依法申申
8、请行政政复议或或者行政政诉讼。查封、扣扣押物品品保存地地点： 查封、扣扣押物品品保存条条件：附件：查查封、扣扣押物品品清单 （公公 章） 年 月月 日 本通知书书于年月日时分收到到。 接收人人签字： 注：本本文书一一式二联联，第一一联存档档，第二二联交当当事人。附表111XXX药品监督管理局封条年月日（盖章）附表122中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书（ ）物物 品 清 单单 第页共共页当事人： 地 址址：品 名名生产厂家家规格批 号数量单 价包 装装备 注注上述物品品品种、数数量经核核对无误误：当事人签签字（或或盖章）： 执法法人员签签字： 、年 月 日 年 月 日日 注：本文文书
9、一式式二联，第第一联存存档，第第二联交交当事人人。此清清单用于于先行登登记保存存、解除除先行登登记保存存、查封封扣押、解解除查封封扣押、没没收物品品时使用用，在（ ）中注明具体使用项目。附表133中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书行政处理理通知书书（ ） 行处通通 号号_： 经初步步调查（或或检验）你你（单位位）的行行为，涉嫌违反反了的规规定，决决定对你你(单位位) 立案调查查。 查封封、扣押押物品通通知书（ ） 查扣通 号查封、扣押物品的期限依依法顺延延。 特此通通知。 （公公 章） 年 月 日日本通知书书已于年年月日时分收到到。 接接收人签签字：注：本文文书一式式二联，第第一联存
10、存档，第第二联交交当事人人。 附表144中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书解除先行行登记保保存物品品通知书书（ ） 解保通通 号_：我局于年年月日，以以先行行登记保保存物品品通知书书( ) 登登保通 号号中对对先行行登记保保存物品品清单所所列物品品予以登登记保存存，现予予以全部部（或部分）解解除登记记保存。 附件：解除先先行登记记保存物物品清单单 （公公 章） 年 月月 日日本通知书书于年月日时分收到到。 接收收人签字字：注：本文文书一式式二联，第第一联存存档，第第二联交交当事人人。附表155中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书解除查封封扣押物物品通知知书（ ） 解解扣通 号
11、_： 我局于于年月日， 以查查封扣押押物品通通知书（ ） 查扣通 号中对查查封扣押押物品清清单所所列物品品予以查查封扣押押，现予予以全部部（或部部分）解除除封存。 附件：解除查查封扣押押物品清清单 （公公 章） 年 月 日日本通知书书已于年年月日时 分收收到。 接收收人签字字：注：本文文书一式式二联，第第一联存存档，第第二联交交当事人人。附表166中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书案 件 合 议议 记 录 第 页共共 页页案 由由：当事人：合议时间间：主持持人：地地点：合议人员员：记录录人：承办人员员汇报案案情（事事实、证证据、依依据、办办案程序序）：讨论记录录：合议意见见：主持人签
12、签字：合议人员员签字： 记录人人签字：附表177中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书撤 案案 申申 请请 表表（ ） 撤撤申 号案 由由：当事人：法定代代表人（负负责人）：地 址址：联系系方式：案件来源源： 立立案时间间：年月日案情调查查摘要：撤案理由由： 承办人人：、年 月 日审核意见见： 审审批意见见：机构负责责人： 主管管领导：年 月 日 年 月 日日附表188中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书行政处罚罚事先告告知书（ ）罚罚先告 号号_：你 (单单位)的行为，违反了 的规定定。依据的规定，我我局拟对对你(单位)进行的行政处处罚。 依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第
13、第六条第第一款、第第三十一一条规定定，你（单单位）可可在年月日之之前到进进行陈述和和申辩。逾逾期视为为放弃陈陈述和申申辩。特此告知知。（公 章章）年月日本告知书书已于年年月日时分收到到。接收人签签字：注：本文文书一式式二联，第第一联存存档，第第二联交交当事人人。附表199中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书陈述申辩辩笔录第页共页页案 由由：当事人：陈述、申申辩人： 联系系方式：陈述和申申辩时间间：年月日时分至时分陈述和申申辩地点点：承办人：记录人人：陈述和申申辩内容容：陈述申辩辩人签字字： 承承办人签签字： 记录人人签字：_ 年月日 _ 年月日附表200中华人民民共和国国药品监监督行政
14、政执法文文书行政处罚罚审批表表案 由由：当事人：主要违法法事实：该单位（人人）上述述行为违违反了的规定，依据 的规定，经经合议，建议议给予以以下行政政处罚：案件承办办人： 年 月 日日审核意见见： 审审批意见见：机构负责责人： 主管管领导：年 月 日 年 月 日日附表211中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书重 大 案 件件 集 体 讨讨 论 记 录录第 页页共 页案 由：当事人：讨论时间间 ： 地 点：主 持 人 ： 汇报报人： 记录录人：参加人 ：主要违法法事实（证证据、依依据、办办案程序序及处罚罚意见）：讨论记录录：讨论决定定：主持人签签字：参加人员员签字： 记录录人签字字： 附
15、表222中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书行政处罚罚决定书（ ） 行罚罚 号被处罚单单位（人人）：地 址（住住址）：联系方方式：法定代表表人（负负责人）：性别年龄龄： 职职务：经查，你你单位有有下列违违法事实实：有关证据据：违反法律律、法规规、规章章的条、款款、项、目目：处罚决定定： 请在接接到本处处罚决定定书之日日起155日内到到_银行行缴纳罚罚没款。逾期期每日按按罚款数数额的33%加处处罚款。逾逾期不履履行处罚罚决定，我我局将申申请人民民法院强强制执行行。如不服本本处罚决决定，可可在接到到本处罚罚决定之之日起660日内内依法向向_申请行行政复议议或3个个月内向向_ 法院起起诉。（
16、公 章章）年月日注：本文文书应为为制作式式，一式式三份，分分别用于于存档、交交被处罚罚单位（人人）、必必要时交交人民法法院强制制执行。附表233中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书没 收 物 品品 凭 证（ ）没没物 号案 由由：当事人：_ 地 址：执行机关关：根据行行政处罚罚决定书书（ ） 行罚 号的决定，对你（单位）的涉案物品品执行没没收。附件：没没收物品品清单（公 章章）年月日注：本文文书一式式三联，第第一联存存档，第第二联交交被处罚罚单位，第第三联必必要时交交人民法法院强制制执行。附表244中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书没收物品品处理审审批表（ ） 没没处审 号根
17、据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第五十三三条规定定，建议议对单位（或或个人）依依据行行政处罚罚决定书书（ ） 行罚罚 号没收的的物品做做销毁移交上交拍卖等处理理。物 品 名 称称没收时间间没收数量量折合金额额拟处理方方式负责人：年 月 日审批意见见： 主管领领导：年 月 日附表255中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书没 收 物 品品 处 理 清清 单（ ） 没没处 号根据行行政处罚罚决定书书（ ） 行罚罚 号号当事人：地 址址： 电话：执行处置置单位：地 址址： 电电话：没收物品品处理情情况明细细表物品名称称规格单位数量处理方式式地点经办人备注特邀参加加人签字字： 承办人人签字：
18、 年 月 日日 年年 月 日注：此文文书共二二联，第第一联存存档，第第二联备备查。附表266中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书责令改正正通知书书 （ ） 责责改通 号_： 你（单位位） 的行为为 ，违反了 的规定定。 根据据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第二十三三条之规规定，责责令你（单单位）于于年月 日前前改正。改改正内容容及要求求如下： （公公 章） 年 月月 日 本通知书书已于年年月日时分收到到。 接接收人签签字：注：本文文书一式式二联，第第一联存存挡，第第二联交交当事人人。附表277中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书听证告知知书（ ） 听告 号号：你(单位位)的
19、行为为，违反了的的规定。依据的规规定，拟对对你(单位)进行的行政处处罚。 根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条第一一款的规规定，你你 (单位位)有权要要求举行行听证。 如你你(单位)要求听听证，应应当在收收到本告告知书后后3日内内告之我我局。逾逾期视为为放弃听听证权利利。机关地址址：_ 邮邮政编码码：联系电话话：_ 联联 系 人：（公 章章） 年年 月月日本告知书书已于_ 年_ 月_ 日_ 时_ 分收收到。接收人签签字：_注：本文文书一式式二联，第第一联存存卷备查查，第二二联交当当事人。附表288中华人民民共和国国药品监监督行政政执法文文书听证通知知书 （）听通 号：根据你(单位)提出的的听证要要求，本本局决定定于_ 年年月日 时分，在在举行听证证。请你你（单位位）法定代表表人或委委托代理理人准时时出席。不不按时出出席听证证，且事事先未说说明理由由，又无无特殊原原因的，视视 为放弃听听证权利利。委托代理理听证的的，应当当在听证证举行前前向本局局提交听听证代理理委托书书。本案听证证主持人人书 记记 员：_根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条的规规定，你你单位如如申请主主持人、记记录员回回避，可在听证证举行前前向本局局提出回回避申请请并说明明理由。本局地址址：_ 邮政政编码：