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1、XX食品品药品监监督管理理局案件件举报登登记表( )食药罚罚举登 ( )号号举报时间间举报方式式举报人联系地址址联系电话话被举报人人住所或住住址举报内容容受理人员员拟办意见见受理人：年月月日部门负责责人审批批意见负责人：年年月日XX食品品药品监监督管理理局立 案 审 批批 表( )食药罚罚立审 ( ) 号 案件来来源案 由由 案发时时间 案发地地点 当 事事 人 联系地地址 联系电电话 举 报报 人 联系地地址 联系电电话案情简介介 承办人人员 拟办意意见承办人： 年月月日部门负责责人审核意见见负责人： 年月日日机关负责责人审批意见见负责人： 年月日日XX食品品药品监监督管理理局立案通知知书X
2、食药罚罚立通号XXX ： 经初步步调查，你你（单位位）涉嫌嫌从事的的行为，违违反了 XXXXXXXXXXXXX第第XX第X款的规规定，本本局决定定依法对对你单位位立案调调查。扣押物物品决定定书X食药罚罚扣决 号号扣押押物品的的期限依依法顺延延。 参与本本案调查查的执法法人员为为XXXX和XX，如如你（单单位）认认为上述述人员与与本案有有利害关关系，请请在调查查时向我我局书面面提出回回避申请请。在提提出回避避申请时时，应当当说明事事实和理理由。根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十六六条、第第三十七七条的规规定，你你（单位位）应如如实回答答询问，积积极协助助调查或或者检查查，并在在收到本本
3、通知之之日起110日内内提供与与本案相相关的证证据材料料。特此通知知。年月 日日 本通知书书已于收收到。 接收收人签字字：XXX食食品药品品监督管管理局行政处理理通知书书( )食药罚罚行处通通 号：经初步调调查(或或检验)你(单单位)的行为，涉涉嫌违反反了的规规定，决决定对你你(单位位)立案案调查。查封（扣扣押）物物品通知知书()食药药罚查（扣扣）通号查查封（扣扣押）物物品的期期限依法法顺延。特此通知知。 XXX食品品药品监监督管理理局 （机机关印章章）年月日本通知书书已于年年月日时分收到到。 接接收人签签字：（注：本本文书一一式两联联，第一一联存档档，第二二联交当当事人。）XX食品品药品监监
4、督管理理局现场检查查笔录检查地点点：检查时间间：年月日时分至时分当事人：地 址：电 话话： 法法定代表表人：现场人员员：职务务：检查人员员：记录录人：告知：我我们是XXX食品品药品监监督管理理局的执执法人员员，这是是我们的的执法身身份证件件（出示示证件）。现现在根据据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第三十六六条的规规定来开开展案件件调查，请请你（单单位）作作好协助助。如作作虚假陈陈述或拒拒绝、阻阻挠检查查，将依依照相关关规定追追究法律律责任。请请你配合合我们。你你（单位位）是否否听清楚楚了？答：现场情况况：当事人签签名：检查人签签名：记记录人签签名： 第第页（共共页）XX食品品药品监监督管理
5、理局询 问问 笔笔 录录询问时间间：年月日时分至时分询问地点点：被询问人人：性 别： 身份证证号码：工作单位位：职 务务：联系地址址：联系系电话：承 办 人：记记 录 人：告知：我我们是XXX食品品药品监监督管理理局的执执法人员员，这是是我们的的执法身身份证件件（执法法人员出出示证件件）。现现在根据据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第三十六六条的规规定来开开展案件件调查。你你应承担担以下义义务：如如实提供供有关资资料、回回答询问问，如作作虚假陈陈述或拒拒绝、阻阻挠调查查，将依依照相关关规定追追究法律律责任。请请你配合合我们。你你是否听听清楚了了？答： 被询问人人签名：承办人人员签名名：记录人
6、签签名：第页（共共页）XX食品品药品监监督管理理局询 问 通 知知 书：因 ，请请你（单单位）于于年月日时到作询询问调查查，来时时请携带带下列证证件材料料：身份证证营业执执照法定代代表人身身份证明明或委托托书如无法按按时前来来，请及及时联系系。联系人：联系电话话： （机机关印章章） 年月日日本通知书书已于收收到。接收人签签字：（本文书书一般两两联。一一联由食食品药品品监督管管理部门门存卷，一一联交当当事人。）XXX食食品药品品监督管管理局陈述笔录录陈述时间间： 年年 月 日日 时分至至时分陈述地点点：陈 述 人：性性别：身身份证号号码：工作单位位：职 务：联系地址址：联系系电话：承 办 人：记
7、记录 人人：陈述内容容： 陈述人签签名：承承办人员员签名：记录人签签名： 第第页（共共页）XXX食食品药品品监督管管理局延长扣押押强制措措施审批批表案由当事人措施种类主要案情情及采取取（延期期）措施施的理由由承办人：年月日部门负责责人审核核意见负责人：年月日分管负责责人审批意见见负责人： 年 月 日机关负责责人审批批意见负责人： 年 月 日XX食品品药品监监督管理理局先行登记记保存通通知书 ( )食药罚罚登保通通 ( )号：因涉嫌从从事的行行为，违违反了规规定，依依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款的规规定，本本机关决决定自年年月日起至至年月日止，对对你（单单位）的的有关
8、物物品予以以先行登登记保存存（详见见清单）。 登记保保存期间间，任何何单位或或者个人人都不得得销毁或或者转移移上述物物品。保保存地点点： （机机关印章章） 年月日执法人员员签名：本通知书书已于收收到。 当当事人签签名或签签章：XX食品品药品监监督管理理局查封（扣扣押）物物品通知知书 ( )食药罚罚查（扣扣）通 号：因涉嫌从从事的行行为，违违反了的的规定， 依据的的规定，本本机关决决定对你你（单位位）的有有关物品品（详见见清单）予予以查封扣押。采取强制制措施期期间，任任何单位位或者个个人都不不得销毁毁或者转转移上述述物品。对对你（单单位）涉涉嫌违法法的行为为，本机机关将作作进一步步处理。如不服本
9、本决定，可可以自收收到本决决定书之之日起660日内内向XXX县人民民政府或或XX市食食品药品品监督管管理局申申请行政政复议，也也可以在在三个月月内直接接向XXX县人民民法院提提起行政政诉讼。 （机机关印章章）年月日本通知书书已于收收到。 接接收人签签字： (本文文书一般般为三联联。一联联存卷，一一联交当当事人，一一联交保保管人。)XX食品品药品监监督管理理局先行登记记保存或或者查封封（扣押押）物品品清单当事人：地 址址： 因一案，本本机关于于年月日发出出，对对你（单单位）与与违法行行为有关关的物品品采取先行登登记保存存查封扣押行行政措施施。有关关物品详详列如下下：序号产品名称称生产厂家家批号有
10、效期备注上述物品品品种、数数量经核核对无误误。当事人： 执法人员员： （机关印印章）年 月 日 (本文文书一般般为三联联。一联联存卷，一一联交当当事人，一一联交保保管人。)XX食品品药品监监督管理理局行政处理理通知书书( )食药罚罚行处通通 ( )号：经初步调调查(或或检验)你(单单位)的行为，涉涉嫌违反反了的规定，决决定对你你(单位位)立案案调查。查封（扣扣押）物物品通知知书()食药药罚查（扣扣）通号查查封（扣扣押）物物品的期期限依法法顺延。特此通知知。XX食品品药品监监督管理理局 （机机关印章章）年月日本通知书书已于年年月日时分收到到。接收人签签字：（注：本本文书一一式两联联，第一一联存档
11、档，第二二联交当当事人。）XX食品品药品监监督管理理局解除查封封（扣押押）物品品通知书书X食药罚罚解(扣扣)通 ( )号号：我局于年年 月日，以以查封封（扣押押）物品品通知书()食食药罚查查（扣）通通 号中中对查查封（扣扣押）物物品清单单所列列物品予予以查封封（扣押押），现现予以全全部(或或部分)解除封封存。附件件：解除除查封（扣扣押）物物品清单单 XX食品品药品监监督管理理局 （机机关印章章）年月日本通知书书已于年年月日时分收到到。接收人签签字：（本文文书一式式两联，第第一联存存档，第第二联交交当事人人。）XX食品品药品监监督管理理局抽样取证证通知书书 ( )食药药罚抽取取通 ( )号： 因
12、一一案，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款的规规定，须须对你（单单位）的的下列物物品抽样样取证：编号名 称规格型号号单位数 量备 注 特此通通知。 （机机关印章章）年月日 执法人员员： 本通知书书已于收收到。 当事事人： (本文文书一般般为三联联。一联联存卷，一一联交当当事人，一一联交保保管人。)XX食品品药品监监督管理理局产品样品品确认通通知书( )食药罚罚样确通通 ( )号：本机关依依法于年年月日在采集集到样品品，该样样品标签签标注的的生产单单位(进进口代理理单位)为，生生产日期期（批号号）为，商商标为，规规格为，包包装状况况(储存存条件)为 。 依据的的规定，请
13、请你单位位派员携携带身份份证和单单位授权权证明，于于年月日到进行行产品真真实性确确认，或或者将产产品样品品确认书书加盖盖公章后后寄回本本机关加加以确认认，并对对确认结结果承担担相应的的法律责责任。逾逾期不确确认的，视视作你单单位对上上述样品品的真实实性无异异议，本本机关将将依法作作出处理理。联系系地址：联系电话话：联 系系 人： （机机关印章章）年月日本通知书书已于收收到。 接接收人签签字：（本通知知书一式式两联，第第一联留留存执法法案卷，第第二联送送产品生生产或进进口代理理单位。）XX食品品药品监监督管理理局协助调查查函()食药药罚协查查函()号号市局稽查查支队 ：我局处理理的案件件，涉及及
14、假冒药药品XXX消食片片，批号号为XXXXX，现现将药品品一盒送送至你支支队，特特请你单单位协助助调查以以下问题题：1、XXX药业股股份有限限公司是是否生产产批号为为XXXXXX的的“成人型型”健胃消消食片；2、 检检查发现现的健胃胃食品片片是否为为XX药业业股份有有限公司司生产；3、检查查发现的的健胃消消食片的的包装说说明书是是否为XXX药业业股份有有限公司司所有。请尽快将将调查结结果函告告我局。联系系地址：邮政编码码：联系电话话：联 系 人： （机关关印章）年月日（本函一一式两联联，第一一联留存存执法案案卷，第第二联送送协助调调查人。）XXX食食品药品品监督管管理局调取证据据材料通通知书(
15、 )食药罚罚调证通通 ( )号号：为查清一案，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十六六条的规规定，特特向你（单单位）调调取下列列证据材材料：1、2、3、请于年月月日之前前，将上上列证据据材料寄寄（送）至至我局。 联联系地址址：邮政编码码：联系电话话：联 系 人：本通知书书已于收收到。 接接收人签签字：（本凭证证一式两两联，第第一联存存卷备查查，第二二联交被被通知人人。） XXX食食品药品品监督管管理局证据提取取凭证当事人：案由：提提取时间间：编号证据名称称原件/复复印件页数证据提供供人签字字备注执法人员员（签字字）：（本凭证证一式两两联，第第一联存存卷备查查，第二二联交材材料提供供人
16、。） XXX食食品药品品监督管管理局技术鉴定定委托书书( )食药罚罚鉴委 ( )号：为案件调调查的需需要，本本机关特特委托你你单位对对以下事事项进行行技术鉴鉴定：（机关盖盖章）年月日（附）： XXX食食品药品品监督管管理局：我单位接接受委托托，并根根据你单单位的要要求进行行鉴定。收收到样品品件，有有关资料料份。受委托单单位盖章章年月日（本委托托书一式式两联，第第一联留留存执法法案卷，第第二联交交受委托托人。）XXX食食品药品品监督管管理局检验结果果告知书书()食食药罚验验果告 ( )号 ：本机关对对你单位位的 进进行了抽抽样，并并委托进进行了检检验，现现将该所所于年 月 日日出具的的检验验报告
17、书书（编编号为），送送达给你你单位。依据据的规定定，如对对本检验验结果有有异议，可可在收到到检验报报告之日日起日内内提出书书面复核核申请，并并申明理理由。逾逾期视为为放弃该该项权利利。特此此告知。 （机机关印章章）年月日本告知书书已于收收到。当事人签签收：（本告知知书一式式两联，第第一联留留存执法法案卷，第第二联送送样品生生产、代代理或经经营单位位。）案件调查查终结报报告当 事 人：案 由：承办机机构：承承 办 人：一、当事事人基本本情况二、案件件的调查查情况三、违法法事实及及相关证证据四、处理理依据及及争议要要点五、处理理建议：承办人：年月日案件调查查终结审审批表案 由当事人地址案件基本本事
18、实争议要点点 证 据承办人员员拟办意意见承办人： 年 月月 日部门负责责人审查查意见负责人： 年 月 日日机关负责责人审批批意见负责人： 年 月月 日XXXXX食品药药品监督督管理局局案件合议议记录第页共页页案由：当事人：合议时间间:主持人：合议地点点：参加合议议人员：承办人员员汇报案案情：讨论记录录：合议意见见：主持人签签字：合议人员员签字：XXX食食品药品品监督管管理局重大案件件集体讨讨论记录录第页共页页案由：当事人：讨论时间间:地点：主持人：汇报人人：记录录人：参加人员员：主持人：请汇报报人汇报报案件基基本情况况。汇报人：讨论记录录：讨论决定定：主持人签签字：参加人员员签字：XXX食食品
19、药品品监督管管理局行政处罚罚事先告告知书 (江)食食药罚先先告220122(77)号XXXXXX：你单位因因使用过过期医疗疗器械“一次性性使用无无菌注射射器”的行为为， 违违反了医医疗器械械监督管管理条例例第第第二十六六第三款款的规定定，依据据医疗疗器械监监督管理理条例第第第四十十二条的的规定，本本机关拟拟作出如如下行政政处罚： 1、XXXXXXXX 2、并并处罚款款XXXXX元。 如你（单单位）对对上述行行政处罚罚建议有有异议，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法有有关规定定，可以以于年月日前到到 XXXX食品品药品监监督管理理局 进进行陈述述或申辩辩。逾期期视为放放弃陈述述或申辩辩。（机
20、关印印章）年月日本告知书书已于收收到。 接接收人签签字：（本文书书一般两两联。一一联存卷卷，一联联交当事事人。）XXXXX食品药药品监督督管理局局行政处罚罚听证告告知书()食药药罚听告告()号XXXXXX：1.XXXXXXXXXXXXXXXXXXX2.XXXXXXXXXXXXXXXXXXX本机关关拟作出出以下行行政处理理决定：责令改改正，给给予警告告。3.你校校食堂使使用的XXXXXX无生产产日期，其其包装标标签违反反了中中华人民民共和国国食品安安全法第第四十二二条第（一一）项的的规定，使使用无生生产日期期XXXXX的行行为，符符合餐餐饮服务务食品安安全监督督管理办办法第第三十九九条第（二二）
21、项的的规定，依依据餐餐饮服务务食品安安全监督督管理办办法第第三十九九条和中中华人民民共和食食品安全全法第第八十六六的规定定，本机机关拟作作出以下下行政处处罚决定定：1.XXXXXXXXXXXXXXXXXX；2.XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。以上三个个违法事事实，责责令你单单位155日内改改正，并并依据餐餐饮服务务食品安安全监督督管理办办法第第四十八八条的规规定合并并处罚。本本机关拟拟合并作作出如下下行政处处罚：11.XXXXX；2.XXXXXXXXXXXXXXXXXXX；33.XXXXX。根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条的规规定，你你（单位位）有权权要求举举行听证证
22、。如你你（单位位）要求求听证，应应当在收收到本告告知书后后3日内内向本机机关提出出。逾期期视为放放弃听证证。若放放弃听证证可以于于年月日前到到XXXX食品药药品监督督管理局局 进行行陈述或或申辩。本机关地地址： 邮邮编：联系人： 电电 话：（机关印印章） 二O一一二年一一月九日日本告知书书已于收收到。 接接收人签签字：（本文书书一般两两联。一一联存卷卷，一联联交当事事人。）XXX食食品药品品监督管管理局 行政政处罚听听证通知知书 ()食药罚罚听通()号号：因你单位位就一案案要求听听证，现现决定于于年月日时，在在 举行行听证。本本次听证证由主持持。请你（单单位）或或委托代代理人凭凭本通知知书准时
23、时出席。参加听证证之前，请请你（单单位）做做好如下下准备：1、携带带身份证证明和有有关证据据材料；2、委托托代理人人须持委委托书前前来；3、通知知有关证证人出席席作证，并并事先告告知本机机关联系系人；4、如申申请主持持人回避避，须及及时通知知本机关关联系人人并说明明理由。 届时若若无故缺缺席，视视为放弃弃听证。联系人：电 话话： （机机关印章章）年月日本通知书书已于收收到。 接接收人签签字：（本文书书一般二二联。一一联存卷卷，一联联交当事事人。）XXXXX食品药药品监督督管理局局 行政处处罚听证证笔录案由：时间：地点：当事人：委托代理理人：其他人员员：调查人员员：主持人：听证员员：记录录人：正
24、文部分分提示： 11、 听听证会应应按下列列顺序进进行并如如实进行行记录：由调查查人员提提出当事事人违法法的事实实、证据据和处罚罚建议；当事人人的陈述述和申辩辩理由；案件调调查人员员和当事事人双方方质证、辩辩论；当事人人作最后后陈述。 2、记录录要简练练真实，抓抓住重点点，涉及及认定事事实或定定性等关关键问题题，力求求记录原原话。 3、听证证完毕，应应将笔录录逐一交交给当事事人、委委托代理理人和其其他人员员审核，最最后请当当事人写写明“以上笔笔录核对对无误”等字句句并签名名。听证人员员：（签签名） 当事人人：（签签名）委托代理理人：（签签名）共页第页页听证意见见书 一、听听证会举举行的基基本情
25、况况二、案件件基本情情况三、案件件承办人人员意见见四、当事事人的主主要理由由五、听证证意见听证主持持人签字字： 年月日XXXXX食品药药品监督督管理局局责令改正正通知书书 ()食药罚罚责改通通 ( )号号：经查，你你（单位位）从事事了的行行为， 违反了了的规定定，依据据的规定定，本机机关现责责令你（单单位）： 立即即改正上上述行为为。 于年年月日前改改正上述述行为。具具体要求求如下： 你（单单位）按按照要求求改正完完毕后，请请及时告告知本机机关。 特此通通知。 （机关关印章）年月日本通知书书已于收收到。 接接收人签签字：（本文书书一般二二联。一一联存卷卷，一联联交当事事人。）XXXXX食品药药
26、品监督督管理局局行政处罚罚决定审审批表案由当事人听证告知知书发出出日期和和文书编编号听证告知知处罚建建议的内内容听证意见见维持原听听证告知知书处罚罚建议。承办人处理意见见承办人： 年月日日部门负责责人审核意见见负责人： 年月日日机关负责责人审批批意见负责人： 年月日日XXX食食品药品品监督管管理局当场处罚罚决定书书()食食药罚当当决 ( )号：你（单位位）从事事了的行行为，违违反了 的规规定，依依据的规规定，本本机关责责令你（单单位）立即改改正，于年月日前改改正，并并决定对对你（单单位）作作出以下下处罚： 警告告； 罚款千百拾元（大大写）。罚款的履履行方式式和期限限： 当场场收缴。（依依法给予
27、予20元元以下罚罚款或者者不当场场收缴事事后难以以执行的的，可以以实施当当场收缴缴）由你（单单位）于于年月日（大大写）（期期限为十十五日）前前，携带带本决定定书，将将罚款交交至。逾逾期缴纳纳罚款的的，依据据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第五十一一条第（一一）项的的规定，每每日按罚罚款数额额的百分分之三加加处罚款款。加处处的罚款款由代收收机构直直接收缴缴。如你（单单位）不不服本决决定，可可以在接接到本决决定书之之日起六六十日内内，依法法向申请请行政复复议，也也可以在在三个月月内直接接向人民民法院提提起行政政诉讼。行行政复议议和行政政诉讼期期间，行行政处罚罚不停止止执行。逾期不申申请行政政复议
28、也也不向法法院起诉诉，又不不履行处处罚决定定的，本本机关将将申请人人民法院院强制执执行。 （机机关印章章）年月日执法人员员：本决定书书已于收收到。签收人： （本文书书一般为为三联。一一联存卷卷，一联联交当事事人，一一联由当当事人交交代收银银行。）委 托 书书委托人：地 址址：联系电话话：受委托人人：地 址址：联系电话话：现委托为为我（单单位）涉涉嫌一案案的委托托代理人人，委托托权限为为代为接接受调查查询问；代为提提交证据据材料；代为行行使陈述述申辩权权利；代为要要求和参参加听证证；代为提提交和接接收法律律文书；委托期限限自年月日至年月日（受托人人身份证证明复印印件粘贴贴处）委托人： 受委委托人
29、：年月日 年年月日XXX食食品药品品监督管管理局送 达 回 证证送达文书书名称送达文书书编号受送达人人送达地点点送达方式式送达人收件人签签章及收收件时间间备注注：1、行行政处罚罚法律文文书的送送达依照照民事诉诉讼法有有关规定定执行。 2、其其他人员员代收的的，由代代收人在在收件人人栏内签签名或者者盖章，并并在备注注栏中注注明与收收件人的的关系。XXX食食品药品品监督管管理局没收物品品清单当事人：地址： 因使用XXXXXX一案，本本机关于于 年 月日发出出 行行政处罚罚决定书书 ( )，对对你（单单位）与与违法行行为有关关的物品品予以没没收。没没收的物物品详列列如下：序号名称生产单位位批号数量规
30、格1.上述物品品品种、数数量经核核对无误误。当事人签签名或盖盖章： 执法人员员签名： 保管人签签名： （机关关印章）年 月日日 (本文文书一般般为三联联。一联联存卷，一一联交当当事人，一一联交保保管人。)XXXXX食品药药品监督督管理局局罚（没）款款催缴通通知书 ()食食药罚催催通 ( )号：本机关于于年月日发出出行政政处罚决决定书【 】 ，要求你（单位）于年月日前将罚（没）款缴至。但你（单位）至今未履行该处罚决定。现要求你（单位）立即向缴纳罚（没）款和依法加处的罚款。 若超过过法定复复议和诉诉讼期限限仍不履履行本通通知，本本机关将将申请人人民法院院强制执执行。 （机机关印章章）年月日本通知书
31、书已于收收到。 接接收人签签字：（本文书书一般二二联。一一联存卷卷，一联联交当事事人。）延期（分分期）缴缴纳罚（没没）款审审批表案由处罚决定定书文书书编号当事人地址处罚决定定内容。当事人申申请延期期（分期期）缴纳纳罚（没没）款的的理由核实情况况及拟办办意见承办人：年月日部门负责责人审核核意见负责人：年月日分管领导导审批意意见负责人： 年年 月 日主管领导导审批意意见负责人： 年 月月 日XXX食食品药品品监督管管理局延期（分分期）缴缴纳罚（没没）款批批准书 ()食药罚罚延批()号号XXXXX：年月日，本本机关对对你（单单位）发发出行行政处罚罚决定书书 ），作作出了对对你（单单位）罚罚款元（大大
32、写）的的决定，现现根据你你（单位位）的申申请，本本机关依依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第五十二二条的规规定，同同意你（单单位）：延期缴缴纳罚（没没）款。延延长期至至年月日（大大写）止止。分期缴缴纳罚（没没）款。第第期至年月日（大大写）前前，缴纳纳罚（没没）款 元（大大写）（每每期均应应当单独独开具本本文书，并并且不能能重复使使用一个个案号）。此此外，尚尚有未缴缴纳的罚罚（没）款款 元（大大写）。代收机构构以本批批准书为为据，办办理收款款手续。逾期缴纳纳罚款的的，依据据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第五十一一条第（一一）项的的规定，每每日按罚罚款数额额的百分分之三加加处罚款款。加处处的罚款款由代收收机构直直接收缴缴。 （机关关印章）年月日（本文书书一般为为三联。一一联存卷卷，一联联交当事事人，一一联由当当事人交交代收银银行） 强制执行行申请书书