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1、江 苏 省 中 医 院主持人职称护理师记录人口病例讨论口护理查房查房/讨论形式护理查房参ft次员姓名性另ij女年龄88住院号861800床号38诊断中医：胸痹(气虚血瘀)西医:1、冠心病2、房颤护理查房/护理病例讨论记录表2017年03月 28日部门 南西18病区目的：1、学习慢性心衰患者的心理及运动护理内容2、讨论该心衰患者运动指导方案、个体化心理指导方法病情解及讨臃要：1 .知识链接：慢性心衰的相关知识介绍，详见PPT。2 .病情介绍：详见PPT。3 .讨论(1)主持人戎幸：该患者短期内反复出入院，且出院后自我管理差，针对该患者应如何进行干预?周建秀：患者现存的主要问题就是家庭矛盾，患者子
2、女多，感情差，相互之间推卸抚养问题，从而使患者得不到应有的生活照顾及良好的居 住环境。王天慈：其实针对这个患者管理较难，患者是由6个子女轮流照顾，相互之间沟通不到位，病情交接就会存在问题，而且这个患者服药依从 性很差，自我感觉良好，不能配合治疗，所以我们要从患者自身及家庭各方面进行指导。主持人戎幸：天慈说得对，而且这位患者自身极度依赖医院，这就是角色强化，那对于刚才我们提出的都是患者及家属方面的问题，那我们 护理方面有没有什么缺乏呢?张学月：我认为我们在患者日常指导及出院回访上没有做到深层次的宣教，因为各方面原因限制，我们不能对出院患者进行后期的跟踪指导, 因此也不能知道患者的健康恢复情况。主
3、持人戎幸：所以，综上所述，我们首先要让患者了解到自己病情的严重性，然后由医护人员共同进行宣教指导，这是住院期间主要的护理 干预，而对于患者出院后，主要就是子女的宣教，我们可以制定相关的饮食及服药表，告知家属合理按照路径表进行照顾，这样才能进行 干预，从而促进疾病的康复，减少患者住院的次数。(2)主持人戎幸：那针对该患者我们因如何进行运动指导?苏敏：患者入院时心功能为IV级，应以卧床休息为主，而现在心功能为山级，可以适当活动，以不劳累为宜。主持人戎幸：可是PPT上的文献显示，心功能III级是不能下床活动的，那我们应该如何让指导患者?耿莹：其实临床上我们都是根据病人实际的病情，有无相关的病症，然后
4、参考患者的心率、心肺功能、心脏的射血分数等，再进行指导。该 患者入院时心率次80次/分，心功能IV级，心脏射血分数50%,我们指导其卧床休息，当病情稳定后开始床上被动运动，如踝泵运动等，至 入院后第6天，患者心功能为m级，我们指导其适当进行医疗体操活动(详见ppt),下床如厕等，但以不疲劳为宜，期间患者未出现胸闷、 心慌、头晕等不适，同时该患者Morse评分为75分，为跌倒的高风险患者，所以患者活动时，一定要有家属在旁陪护，防止发生跌倒等不良(3)主持人戎幸：该患者心理评估及干预内容有哪些?赵文苑：患者情绪焦虑，我们应告知家属，尽量不要再患者面前讨论病情，发生争吵等，以免加重患者焦虑。李娟：而
5、且对于患者的“住院依赖症”，我们可以委婉的用比照的方法告知其，住院既增加感染率，又增加经济负担，明确的指出回家相比拟 于住院的好处，并强调出院后做好自我管理很重要。周媛媛：我认为除了我们护理方面，医生的沟通也很重要，患者对于医生的话都是很重视的，我们可以和医生一起共同进行宣教指导，从而 对患者进行干预。张学月：从中医来说，我们还可以试试五音疗法，根据患者的辨证选取相应的音乐，如紫竹调，从而舒缓患者情绪。(4)主持人戎幸：该患者住院过程中的辩证施护效果如何？如何改进?王天慈：患者证属气滞血瘀，有轻度贫血，血钠也偏低，伴有双下肢水肿病症，我们指导其适当增加钠盐摄入，食丹参粥、红枣、山楂等 但因患者
6、依从性较差，食欲欠佳，未能到达效果，所以我们还要继续鼓励催促患者，指导家属适当增加色泽鲜艳的新鲜蔬菜水果，促进患者 食欲，并且饮食疗法是一个长期的过程，只进行几天的食疗是达不到明显的效果的，这还需要患者及家属出院后的继续配合指导。耿莹：该心衰患者，胸闷气喘时作，双下肢水肿，我们未及时采取中医措施，其实我们可以为其进行中药泡脚及艾灸(取穴：膻中、心腌、 肺腌)，但是老年人皮肤感觉较差，一定要注意防止烫伤。周建秀：患者夜寐差，我们予患者进行了中药药枕及穴位按摩，但效果欠佳，可能与患者心理压力方面有较大关系，所以我们还应多与患者 沟通，进行心理疏导，并配合中医操作再予其耳穴埋籽(取穴：心、脑、神门、皮质下)，相信效果会更好。张学月：其实辨证护理还包括临证护理，患者至今还是有胸闷的病症，我们还是可以继续对其进行穴位按摩的指导，中医操作并不是一两天 天就能到达疗效的，这是一个长期坚持的过程。主持人戎幸：是的，而且对于这位老年患者，我们更多地还是要从心理上去关爱她，希望通过此次查房，能够把我们提出的干预措施，能够 落实到患者，从而解决问题，为患者提供更优质的生活质量。护土长总结: