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1、护理业务查房记录表查房时间查房地点六楼护士长办公室患者姓名入院诊断/病种心衰病/多脏器功能 衰竭查房者/责任护士查房类型个案参加人员：选题理由：多器官功能障碍综合征(MODS)是指机体在严重创伤、休克、感染或大手术 等急性损伤因素打击下24小时后，同时或序贯出现2个或2个以上与原发病损有或无直 接关系的系统或器官的可逆性功能障碍。MODS病情危重，可开展为不可逆的多器官衰竭(MOF),尚无有效特异治疗方法，预后差， 病死率随着功能衰竭器官数量增加而上升，总病死率约40%左右。查房目的：1、掌握MODS患者的护理。2、学习心衰合并MODS患者的中医特色治疗。病历汇报(简要记录)：姓名：性别：女年
2、龄：90岁主诉：反复胸闷憋喘4月余，加重2天。于2021-0176,10:28收入院，平车入病房。 中医诊断：心衰病西医诊断：多脏器功能衰竭，心力衰竭，肾功能衰竭，肝损害，肺部感染，乳酸酸中毒， 高血压病3级，陈旧性心肌梗死，高尿酸血症，脑梗死后遗症期，心律失常，心房扑动 证型：阳虚水泛证治那么：温阳利水现患者：神志不清，呼之难应，精神萎靡，憋喘状态，面色晦暗，形体适中，卧床状态， 气息喘促，近身可闻及喘息声及呻吟声，舌质淡红，苔白腻，脉促。既往史：有“高血压”病史30余年，“脑梗死”病史3年，现遗留左侧肢体活动不利， 无法自理。4个月前于威海市立医院诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死、肺动脉
3、高压、 心律失常、3个月前我院诊断为“肝功能损伤二高危风险：压疮14分高危，跌倒自动高危，VTE8分高危，泌感11分高危，自理能力10 分重度依赖。鼓励患者积极面对疾病。病情进展：1 .患者2日前无明显诱因出现恶心呕吐、难以进食、无尿、无大便，憋喘严重，昨日夜间 我院急诊就诊。给予“利尿、强心、平喘”等治疗。测肝功能提示ALTAST均1000以上, 肌酊377umol/L、乳酸酸中毒、BNP5000+。诊断为“心衰、多脏器衰竭。2,肝病科会诊：考虑肝功异常与心衰、肾衰、酸中毒、感染等有关，但不除外肝衰竭可能。 3,肾病科会诊：入院急查肾功示 “UREA 41.8mmol/L, CREA 377
4、umol/L, UA1071umol/L, BP132/99mmHg,双下肢轻度水肿。诊断为慢性心力衰竭急性发作、代谢性酸中毒、高尿 酸血症。意见：1.低盐低口票岭优质低蛋白饮食。2.考虑“慢性肾衰竭急性加重 考-虑与心衰、有 效血容量缺乏有关，积极控制原发病，提高有效血容量以改善肾脏血供。2.纠正电解质紊 舌L,必要时补钾治疗。3.降尿酸4.行尿常规、尿微量白蛋白、泌尿系彩超等检查明确肾衰4.01进展相关因素，评估肾衰进展及预后情况。17危急值，肌钙蛋白i:TNI3.298ng/ml。考虑心肌损伤，予心电监护。给予低分子量肝 素钙抗凝；患者一般状况较差，难以进食，根据情况给予抗栓、调脂、改善
5、心功能等治疗。 5.0118危急值，患者离子1:RC02 13.2mmol/l o有代谢性酸中毒，呼吸频率约24次/ 分。考虑合并有呼吸性碱中毒，给予继续利尿，改善肾功能，纠酸。6o 0119 复查：WBC 19. 51*10 - 9/L,中性百分比 85. 2%, CRP 38. 48mg/L,内科会诊，复 查相关指标，考虑感染控制不佳，升级当前抗生素治疗方案为盐酸莫西沙星。关注患者出 入量，维持负平衡。7.0121 危急值,Na 169mmol/L, CL 134mmo I /L 8.0122 危急值，Na 161mmol/L, CL 129mmol/L, RC02 14. 3mmol/l
6、 o 肌钙蛋白 I ： TNI 0.575ng/ml。患者尿量偏少，调整液体后仍有高钠高氯血症，较前减轻，继续胃肠道补 液，配合利尿。9.0124患者憋喘病症减轻显著，精神较差，夜间可平卧入睡，留置尿管导尿状态，无恶心呕吐， 鼻饲饮食量可，心电监护提示窦性心律，心率80次/分。血氧饱和度98%,血压110/80mmHg。 双下无水肿。发现心率一过性降低至46次。诊疗计划：1 .心内科护理常规，一级护理，心电监护血氧饱和度监测，留陪人，低盐低脂饮食；2 .入院拟完善检查，如：三大常规、凝血、血生化、血气分析、血电解质、心电图等；3 .治疗上给予氧气吸入，静脉泵入新活素扩血管改善心功能；静推西地兰
7、强心控制心率; 低分子量肝素钙皮下注射抗凝；静滴人血白蛋白配合吠塞米增强利尿；给予哌拉西林他嗖 巴坦抗感染治疗；待患者恢复进食，耐受口服药物后，给予吠塞米片利尿减轻心脏负荷、 螺内酯片改善心肌重构、地高辛片强心改善病症、氯化钾缓释片纠正电解质紊乱、缀沙坦 氢氯暖嗪片控制血压、单硝酸异山梨酯胶丸扩张血管减轻负荷、碳酸氢钠片纠正酸中毒、 阿托伐他汀钙片调脂改善动脉粥样硬化、酪酸梭菌活菌片调节肠道菌群。患者肝功能、肾 功能严重受损，请肝病科、肾病科会诊，协助诊疗。4 .本病证属阳虚水泛，中药汤剂治以温阳利水.向患者及家属交待病情及诊疗方案，嘱避风寒，畅情志，适劳逸，调饮食。 护理措施：（一）喘促.观
8、察患者面色、血压、心率、心律、脉象及心电示波变化。1 .遵医嘱控制输液速度及总量。2 .遵医嘱准确使用解痉平喘药物。3 .穴位按摩风门、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。（二）胸闷、心悸.协助患者取舒适卧位，加强生活护理，保证充足的睡眠。1 .予持续低流量吸氧，观察吸氧后的效果。2 .嘱患者平淡情志，保持情绪稳定，防止焦虑、紧张及过度兴奋。3 .给予心理护理，消除其恐惧感，防止不良的情绪刺激。（三）神疲乏力.嘱患者卧床休息，限制活动量；减少交谈，限制探视，减少气血耗损。1 .加强生活护理，勤巡视，将常用物品放置患者随手可及的地方。注意患者平安。如：加 设床挡，外出检查时有人陪同，防跌倒、坠床等。（四）
9、尿少肢肿.准确记录24小时出入量。1 .给予少盐、易消化、有利尿作用的食品，如芹菜、海带、赤小豆等。2 .做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥，定时翻身，协助患者正确变换体位，防止推、拉、 扯等动作，预防压疮。使用气垫床预防压疮。适当抬高双下肢，利于血液回流。下肢水肿, 可抬高双下肢，利于血液回流。4,形寒肢冷者注意保温，可艾叶煎水浴足，温阳通脉促进血液循环。（五）疼痛1、观察疼痛的持续时间、部位、程度、性质及伴随病症。2、向患者解释疼痛与活动的关系，减少剧烈活动。3、教会患者非药物性缓解疼痛的方法，如分散注意力和放松方法。4、病情较重者遵医嘱输液治疗。高危风险预防：1 .患者身上带着尿管和尿袋，
10、指导翻身时防止打折、脱出、受压。2 .定时翻身叩背，保持床单位整洁干燥，增加营养支持，防止压疮。3 .卧床时竖起床档防止坠床。4 .给予腿部肌肉按摩、被动运动以预防血栓。5 .每日两次会阴护理以预防泌尿系感染。胡玉楠：我需要协助解决的问题：1. MODS患者的护理要点有哪些？2.心衰合并MODS的患者有哪些中医特色治疗？郁小琳：在解决责任护士提出的问题前我们先去病房查体吧。护理查体：1 .内科查体：患者的精神、患者双足疼痛情况2.询问患者家属对于疾病相 关知识的了解及饮食等健康教育的掌握情况。3.点评责任护士汇报情况郁小琳：责任护士汇报的病例很详细，下面我们去床旁进行查体。通过查体，患者对 自
11、己的治疗和护理掌握的非常全面，责任护士的宣教也比拟到位，需要加强一下患者对于 饮食、高危风险的预防措施。讨论分析（简要记录）：首先请我们先来学习一下关于MODS的相关知识。多器官功能障碍综合征（MODS）,是指机体在严重创伤、休克、感染或大手术等急性损伤 因素打击下24小时后，同时或序贯出现2个或2个以上与原发病损有或无直接关系的系 统或器官的可逆性功能障碍。发病特点：继发性、顺序性、进行性。发病机制：1.全身炎症反响失控MODS的发病基础是全身炎症反响综合征（SIRS） 从本质上来看，MODS是机体炎症反响失控的结果。 正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反响对细菌清除和损伤组织修复都是必
12、要的， 具有保护性作用。当炎症反响异常放大或失控时，炎症反响对机体的作用从保护性转变为 损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。2 ,细菌和内毒素移位正常情况下肠粘膜及淋巴组织起重要屏障作用，肠腔细菌及内毒素不能透过屏障进入血液 循环。当严重创伤、休克、感染等应激状态下胃肠粘膜供血缺乏，屏障功能受损，大量细 菌和内毒素吸收入血，引发全身炎症反响，最后导致MODS形成。3 .组织缺血再灌注损伤严重创伤、休克、感染等引起重要器官缺血缺氧和细胞受损，出现细胞功能障碍。组织器 官微循环灌注恢复时，催化氧分子产生大量氧自由基，损伤细胞膜，导致器官功能损害。 救治原那么：控制原发病、器官功能支持和保护（1
13、.呼吸功能：氧疗，必要时机械通气2. 循环功能：进行液体复苏，改善微循环组织灌注3.肾功能：改善肾脏灌注，利尿4.胃肠 功能：预防应激性溃疡，给予胃肠内营养支持。合理使用抗生素（盐酸莫西沙星、哌拉 西林钠舒巴坦钠）o）营养与代谢支持、中医中药治疗等 护理措施：1、即刻护理措施：配合抢救，保持气道通畅，必要时气管插管，呼吸及支持。急性左心 衰者立即给予半卧位，吸氧2、密切观察病情与生命体征，熟悉MODS的诱因和发生，早期识别MODS具有重要的临床 意义。3、做好对各器官功能的支持与护理，及时发现器官功能变化并配合医生采取相应的处理 措施，减少器官损害的数量和程度，从而降低死亡率。4、感染预防与护
14、理：MODS患者免疫功能低下，抵抗力差，容易发生院内感染，应加强口 腔护理、气道护理、尿路护理、静脉导管护理和皮肤护理等，严格执行无菌技术、手卫生、 探视管理制度，检测实验室指标变化，尽早使用足量的抗生素控制感染。中医辨证：患者舌质淡红，苔白腻，脉促，症型为阳虚水泛。1、中医辩证：舌质淡红，舌苔白腻。为阳气亏虚之象。多为心肾之阳气缺乏，不能运化 水湿，导致寒湿内蕴，或被外界寒湿之邪侵入机体。结合临床表现，患者咯稀白痰，肢冷、 畏寒、汗出湿冷，配合患者脉促，那么为阳虚水泛。2、心开窍于舌，其华在面，主血脉，与小肠相表里。（患者阳虚，那么心阳缺乏不能化气行 水，水饮内停。其华在面，那么面色晦暗；心
15、与小肠相表里，那么有恶心呕吐，无法进食的 表现。）3、脉促：促脉为虚脱、阳虚水停之象，多见于血痰食瘀滞，亦见于脏气衰败。4、肾藏精，主水，主纳气。脾主运化水液。肺主呼吸之气。其次请我们的马文怡护士汇报一下根据辩证可以开展的中医工程：百会穴，心胸穴艾灸, 关于MODS的中医疗法相对来说较少，一般多为西医疗法。主查者郁小琳：1 .艾灸疗法：借灸火的温和热力和酒调药末药物的温阳作用透入肌肤，通过经络的传导作 用，深入脏腑，温通经络。调和气血，扶正祛邪，温补阳气，培元固本。以调整生理功能, 增强身体之抗力，从而收到温阳化水、通调水道、治病防病、保健强身之功效。督灸扶阳灸：是艾灸的一种，又称为铺灸、长蛇
16、灸，是针灸医家从传统和民间疗法中, 挖掘和总结出的一种独特的灸疗方法。主要可以激发人体的阳气，操作部位督脉。 督脉，中医称阳脉之海，总督人体诸阳，对全身阳经气血起到调节作用。能够益肾通督、 调和阴阳、激发人体免疫力。三伏天人体阳气最盛，是最正确季节，通过刺激背部的督脉和 经络有助于疏通百脉。取穴：背部大椎至长强穴，（长强位于尾骨端下，尾骨端与肛门连 线的终点处）。2 .穴位贴敷：温阳贴部位：双足三里、神阙、关元、心胸、肝俞穴位贴敷疗法是传统针灸和药物的有机结合，其实是一种融经络、穴位、药物为一体的复 合性治疗方法，而不仅仅是单纯某一因素在起作用。多具辛味的中药在温热环境特别易于 吸收，由此增强
17、了药物的作用，激发了经气，调动了经脉的功能，配合温阳中药，使之更 好的发挥行气血、提升阳气的整体作用。3 .艾灸+穴位贴敷法：治疗肺和肾脏阳气缺乏： 肺和肾的关系：1、肺主呼吸，肾主纳气，两脏器有协同维持人体气机出入升降的功能。2、肺主肃降，通调水道，使水液下归于肾。肾主水液，经过肾阳的蒸化，上归于肺，共 同完成水液代谢。肺俞穴及双侧肾俞中药贴敷+艾灸治疗。贴敷方药:郁金20g,冰片10g,大腹皮30g,茯苓皮 30g,拿落子30g,泽泻30g,牵牛子30g,炙甘草30g,生姜10g,大枣30g.上药研粉（行气宽 中，利水消水）并用蜂蜜调和成膏状备用.取双侧肺区，以温水清洁皮肤，涂抹透皮剂，将
18、药 膏均匀涂于医用敷贴上，贴于肺区，每侧肺区温和灸3 0 min,次日揭除药膏，清洁局部皮 肤并更换药膏。4 .刮疹+竹罐治疗：治疗MODS刮疡有活血化瘀、行气活血、通经活络之功效，与拔罐联合可增加疗效。刮疡：头颈部，重点百会、太阳、天柱、风府、大椎及背部膀胱经，重点刮足三里、丰 隆、阳陵泉、太冲等穴。刮痛后选取穴位进行拔罐。拔罐选择竹罐，使用温经通络药汁熬煮3-5min后捞出，待 温度适宜后进行拔罐。根据患者证型辩证取穴，一般选取膀胱经上的穴位，如肝俞、胆俞、 脾俞以及足阳明胃经的足三里和丰隆穴，可以促进神经细胞机能的恢复，留罐时间为 10-15mi no 中医食膳方： 清热化痰的食疗方 1
19、、银耳汤银耳有滋阴、润肺、增强免疫的功效，在吃银耳汤的时候可以起到辅助治疗祛痰的作用。 2、萝卜葱白具有宣肺解表，化痰止咳的作用。做法：萝卜1根，葱白6根，生姜15g,用水3碗先将 萝卜煮熟，再放葱白、姜，煮成一碗汤服用。通过本次查房，我们了解了关于MODS的相关知识以及根据中医辩证可以开展的中医 工程，希望通过这次学习，给大家在以后的工作中有所帮助，下一期护理查房：一例中风 患者的护理查房。查房小结：1、学习了 MODS的相关知识，能够学以致用2对于心衰合并MODS患者的 辩证分析有了一定的了解。下一步工作重点和任务：1查房内容进一步完善2关注最新的MODS的知识3增加提炼 的能力、增加中医
20、辩证相关知识的学习。综合评价：马文怡：1 .患者高危风险的预防措施表达的不详细。吕冲：1查体腹部听诊不规范2.点评责任护士不到位。李高乐：1 .患者准备不充分，病室环境不整洁。尉利苹护士长：1 MODS内容准备比拟好、比拟丰富，也是科内需要掌握的内容2与病 人结合度比拟高，但尿少具体少多少，没有具体的量化标准3.文献支持格式要符合要求4制定一定的制度规范和护理常规查房小结：1.继续查房与病人实际相结合2.每次查房都要制定出标准、护理常规3.文献 书写格式要规范4.责任护士汇报内容要简洁5.要突出主题，要有专业性下一步工作重点和任务：1.中医方面讲不清楚可以请人来讲解或者自己请教医生2.查完 房要形成所查疾病的护理常规综合评价：1 .工作态度要认真2,不懂得要几及时问、及时查3.待人接物要注意态度病种：危重患者、疑难病例、大手术前后患者、专科护理效果不佳患者、存在平安隐患的患 者、新开展的业务或手术的患者、其他；