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1、精神分裂症患者护理查房记录模板个案护理查房记录日期：2-28时间：13： 30地点：护士办公室病区：5住院号：005床号：2姓名：马大哈主查者：A指导者：B参加人员：C, D, E,查房目的：讲解精神分裂症的相关知识、护理措施和腰椎退行性病变的相关 知识。查房内容：大家好，今天我们对病人马大哈进行护理查房，借此机会讨论和 学习精神分裂症病人和腰椎退行性变的相关知识。主查人：A （护士）病史：责任护士 C：患者，女,69岁，汉族，无明显诱因渐起精神异常，主要表现疑 人害己，外出乱跑不归，冲动伤人，夜不眠，送入医院治疗诊断为“精神分 裂症”，治疗情况不详，后用中药治疗，效果较好。因生育二胎时孩子未
2、能存 活而受刺激致病情复发，经常对着邻居门口谩骂，认为电视上讲话也是讲她 坏话等。先后因病情加重住院，2002年病情再次加重，表现为自言自语，到 处乱跑冲动伤人，家属无法管理送入我院治疗至今。目前诊断：精神分裂症辅助检查：无家族史：无特殊既往史：高血压，心肌缺血，骨质疏松症及陈旧性肺结核过敏史：无治疗措施：（药物治疗）：奥氮平2片qd,利可君2片bid,银杏酮酯分散 片1粒tid,丹参胶囊3粒tid目前病情：患者被动服从管理，精神病症状衰退，平时喜欢独处，孤僻、少 语，接触问话回答尚切题，情感平淡，不关心周围的人与事，意志行为减退, 自知力缺乏，个人自理需工作人员协助完成。患者脊柱、靛骨等大关
3、节退行 改变，有时疼痛加重并影响行走，家属表示患者年纪大，不带出院做具体治 疗，饮食和睡眠情况尚可，主要给予奥氮平抗精神病药，目前剂量5mg, 1/ 中，辅以丹参胶囊、利可君和银杏酮酯分散片改善心脑功能等，定期普查血 常规、心电图和胸片等情况，抗精神病药物治疗与检测未见明显不良反应。护理查体：责任护士进行护理体检：T：36.4 ,P：78次/分,R：16次/分,BP：132/74mmHg 腰椎检查患者拒绝不配合故无法查体接触问诊：A （护士）：你好，想问你几个问题，请你配合一下可以吗？马大哈：嗯A （护士）：你今年多大了？马大哈：69A （护士）：你还记得你当时是怎么来的吗？马大哈：我没有犯错
4、误，我也不记得了A （护士）：你知道这里是哪里吗？马大哈：EWRFEA （护士）：你在这里治疗多长时间了？马大哈：记不得了A （护士）：你在这里还习惯吗？马大哈：没有在单位好，我想回到工作岗位，想上班A （护士）：晚上睡得怎么样？夜里起来上厕所吗？马大哈：还行，最多起来两次A （护士）：你还知道自己吃什么药？马大哈：不晓得A （护士）：解大便怎么样？马大哈：正常的，一天一次责任护士接触：V （护师）：你管床护士是谁知道吗？马大哈：是你，刘护士V （护师）：你现在腰还疼吗？马大哈：不知道，不疼，就是走路慢，一直这样子V （护师）：那对于腰疼你知道要注意哪些吗？马大哈：我有护腰，平时少走动主管护师
5、补充接触：F （主管护师）：你以前上班是做什么工作的呀？马大哈：我是厂里的检验员，没有犯过错误F （主管护师）：你对这里的生活有哪里不方便吗？马大哈：我原来生活的好好的，就过来了，这边哪有在家方便呢F （主管护师）：你对以后的生活有什么打算吗？马大哈：有什么打算啊，到这个年纪就可以等死了因患者不愿再交谈，交流中断下面请JKL来给我们简单讲解一下腰椎退行性病变腰椎退行性病变是指腰椎自然老化、退化的生理病理过程。腰椎是人体 躯干活动的枢纽，而所有的身体活动都无一不在增加腰椎的负担，随着年龄 的增长，过度的活动和超负荷的承载，使腰椎加快出现老化。严重的腰椎退 行性病变可以引起腰腿痛甚至神经损害，影响
6、工作能力和生活质量。常见的 症状有腰痛、腰椎支撑功能下降肢疼痛麻木，间歇性跛行，大小便、性功能 障碍等。可以在以下方面加以注意，来延缓退变：(1)避免腰部外伤与过度劳累(2)保持正确的站姿(3) (3)尽可能保持愉悦的心情它的病因有以下几点：(1)腰椎间盘纤维环的退变(2)椎间盘髓核的退变(3)软骨终板的退变(4)腰椎椎体的退行性变(5)腰椎小关节的退行性变(6)黄韧带的退行性变(7)其他韧带的退变(8)骨质增生(9)退行性椎管狭窄主要护理问题和措施：问题：有跌倒、坠床和骨折的危险一一与年老、认知功能障碍和骨质疏松症有关措施：1、床头悬挂警示标识并向患者宣教相关知识2、密切观察患者，了解患者需
7、要，给予及时帮助，将患者生活用品放在患者随手可及处3、上下床予以搀扶，做好协助工作，做好床栏保护4、将环境中的危险源移除，室内物品定点放置5、保持地面干燥，穿适合的鞋子，加强危险品管理等6、告知患者药物可引起体位性低血压等，向患者讲解药物性质和自我保护的意识问题：生活自理能力下降一一与年老、腰椎退行性改变有关措施：1、协助病人日常生活，定期洗澡剪指甲等2、协助患者保持卫生整洁，并及时更换衣物3、调整生活用品摆放，便于患者取用4、关注患者的感受，鼓励患者的在有保护的前提下及工作人员的陪伴下适当活动问题：营养低于机体需要量一一与挑食、精神障碍有关措施：1、加强饮食护理，注意患者进食量2、给予患者进
8、食富含维生素、低盐低脂、低胆固醇等饮食3、向患者介绍营养支持对疾病支持和恢复的重要性4、定期称体重，掌握数据的变化情况问题：有潜在噎食的危险一一与年龄大、骨质疏松有关措施：1、密切观察患者病情和药物不良反应，注意有无吞咽困难2、给予患者软食，必要时给予半流质或流质饮食，嘱患者小口进食， 细嚼慢咽，若进食大块食物，需将其泡软、捣碎成半流质，充分咀 嚼3、若有吞咽困难，应专人守护进食或喂食问题：有便秘的危险一一与年老、长期服用抗精神病药物有关措施：1、指导患者多饮水，进食新鲜蔬菜水果2、指导患者顺时针按摩腹部，每日三次，以便促进肠胃蠕动3、必要时遵医嘱使用缓泻剂讨论：F （主管护师）：患者既往史有
9、心肌缺血的情况，所以患者还有猝死的风险， 所以在日常生活中还要注意保健，不能由着患者的性子和个人喜好来，饮食 结构要合理，多吃含纤维素的食物和豆制品等，少吃胆固醇高和辛辣刺激的 食物，口味清淡，还要注意嘱患者排便时不要太用力，腹压增加影响心脏， 极易诱发冠心病。R （护师）：定期体检，随时检查血压，血脂，因为血压过高不仅可诱发中风 导致猝死，同时也会增加心脏猝死的危险，血脂过高容易导致动脉粥样硬化, 可导致冠心病和心肌梗死，注意保持情绪稳定，减少外界刺激，避免血压波 动剧烈引起急性心肌梗死。G （护师）：还有患者不合作，主要是对自身疾病缺乏认识，无自知力，觉得 没有治疗的必要，或受精神症状支配而不配合，除了控制她的症状外还要加 强观察和基础护理，以及必要的心理护理，树立患者的信心。护士长总结：患者年纪大了，需要我们关注的地方有很多，不仅仅是精神症 状上的，还有像今天查的腰椎退变等这些老年的症状会越来越多，平时除了 像饮食、睡眠要多加观察以外还有患者的心理护理，要多与患者沟通、健康 宣教增强她战胜疾病的信心。观察到患者病情有变化也要及时报告给医生， 保证病人的安全。