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1、商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管管理相关关目标及及相关评评价指标标（一）相关关目标1.实行患患者病情情评估制制度，遵遵循诊疗疗规范制制定诊疗疗计划，并并进行定定期评估估，根据据患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。2.实行手手术资格格准入、分分级管理理制度，重重大手术术报告、审审批制度度。3.加强围围手术期期质量控控制，重重点是术术前讨论论、手术术适应症症、风险险评估、术术前查对对、操作作规范、术术后观察察及并发发症的预预防与处处理、医医患沟通通制度的的落实。术术前：诊诊断、手手术适应应症明确确，术式式选择合合理，患患者准备备充分，
2、与与患者沟沟通并签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等，手手术前查查对无误误。术中中：手术术操作规规范，输输血规范范，意外外处理措措施果断断、合理理，术式式改变等等及时告告知家属属或委托托人。术术后：观观察及时时、严密密，早期期发现并并发症并并妥善处处理。提提高术前前诊断与与病理诊诊断相符符率。4.麻醉工工作程序序规范，术术前麻醉醉准备充充分，麻麻醉意外外处理及及时，实实施规范范的麻醉醉复苏全全程观察察。5.加强运运行病历历的监控控与管理理，落实实核心制制度和规规范要求求，提高高医疗质质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。6.落实三三级医师师负责制制，加强强护理管管理。7.规
3、范治治疗，合合理用药药，严格格执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。8.有危重重病人抢抢救流程程，规范范三级医医师报告告和职责责，提高高抢救成成功率；监测手手术后并并发症及及感染例例数，手手术后感感染病例例按手术术风险评评估表的的要求分分类，严严格并发发症和医医院感染染事件报报告制度度，不瞒瞒报和漏漏报。9.采取有有效措施施，缩短短择期手手术患者者术前平平均住院院日。10.实施施“危急值值”登记、报报告、处处理制度度。11.实行行单病种种过程（核核心）质质量管理理。（二）相关关评价指指标1.入出院院诊断符符合率95。2.手术前前后诊断断符合率率95。3.临
4、床主主要诊断断、病理理诊断符符合率60。4.CT检检查阳性性率70。5.MRII检查阳阳性率70。6.大型XX光机检检查阳性性率70。7.急危重重症抢救救成功率率80。8.治愈好好转率90。9.清洁手手术切口口甲级愈愈合率97。10.清洁洁手术切切口感染染率1.55。11.麻醉醉死亡率率0.002。12.尸检检率15。13.医院院感染现现患率10。14.医院院感染现现患调查查实查率率96。15.院内内急会诊诊到位时时间10分分钟。16.开展展成分输输血比例例85。17.输血血适应症症合格率率90。18.平均均住院日日15天天。19.择期期手术患患者术前前平均住住院日3天。20.病床床使用率率8
5、593%。21.病床床周转次次数19次次年。22.药品品收入占占医疗总总收入比比例45。23.住院院医师规规范化培培训率1100，培训训合格率率90。24.已出出院患者者对医疗疗服务满满意度90。25 非计计划在手手术例数数1000元），是是否履行行告知手手续未履行告知知手续每每次扣33分3.知情同同意手续续是否规规范及完完整知情同意手手续不规规范、不不完整每每处扣22分。（三）住院院时间超超过300天管理理对住院时间间超过330天患患者有无无分析，评评价，病病历讨论论，查房房及上报报。无上报扣55分 无分分析扣55分 无讨讨论扣55分 无查查房扣55分存在问题与与改进措措施三、临床合合理用药
6、药质量考核内内容及标标准评分方法扣分贯彻落实药药品管理理法、医医疗机构构药事管管理暂行行规定、处处方管理理办法、抗抗菌药物物临床应应用指导导原则、麻麻醉药品品临床应应用指导导原则和和精神神药品临临床应用用指导原原则等等有关法法律、法法规和规规范。每每年至少少进行22次医护护人员合合理用药药培训。违反有关法法律法规规和规范范，每次次扣200分；每少于一次次培训扣扣10分分。健全临床用用药的监监督、指指导、评评价制度度，开展展药物安安全性监监测、药药物不良良反应与与药害事事件的监监测和报报告、抗抗菌药物物临床应应用监测测，协助助做好细细菌耐药药监测。提提供合理理用药咨咨询服务务，积极极推广个个体化
7、给给药方案案。每一环节不不到位扣扣5分；加强处方管管理，落落实处方方点评制制度，提提高处方方质量，保保障合理理用药。每一环节不不到位扣扣5分；加强特殊药药品的管管理，包包括毒性性药品、麻麻醉药品品、精神神药品、放放射药品品的购置置、使用用与安全全保管。每一环节不不到位扣扣10分分；对抗菌药物物，消化化药物、心心血管药药物、营营养药物物、抗肿肿瘤药物物及生物物制品等等前十位位用药量量，实施施排名并并监控，及及时进行行超常预预警并定定期公布布排名前十位位，每人人次扣55分；未进行行及时整整改扣110分；按照安全、有有效、经经济的原原则选择择用药，做做到用药药适应症症明确，无无明显的的药物配配伍禁忌
8、忌，无重重复用药药情况发发生，合合理用药药合格率率95%（着重重对抗菌菌药物、消消化道药药物、抗抗肿瘤药药物、心心血管药药物、营营养药物物和生物物制品进进行评价价）；药药品收入入比例不不超过本本院总收收入的445%；1.抽查的的1000张处方方和200份住院院病历（运运行病历历10份份，归档档病历110份），低低于1%扣5分分；2.无分析析评估报报告扣55分；3.药占比比每超11%扣55分；执行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则及及江西西省抗菌菌药物分分线使用用及分级级管理办办法（试试行），合合理使用用抗菌药药物并对对抗菌药药物进行行评价；建立抗抗菌药物物监测网网，抗菌菌药物占占药品消消耗比例例
9、25% ；1.抽查110份类切口口的手术术病历；看围手手术期预预防性使使用抗菌菌药物合合理性情情况，不不合要求求每例扣扣10分分；2.抽查内内科病历历归档病病历200份，看看治疗性性使用抗抗菌药物物合理性性情况，不不合要求求每例扣扣10分分；3.看抗菌菌药物占占药品消消耗比例例是否超超过255%，超超过标准准扣200分；住院病人使使用抗菌菌药物须须规范进进行病原原微生物物检测及及药敏试试验；未进行病原原微生物物检测及及药敏试试验每例例扣5分分；病原微生物物检测及及药敏试试验送检检率60%； 送检率不达达标扣分分。；执行麻醉药药品和精精神药品品管理规规定；未按规定执执行每次次扣5分分；开展以合理
10、理用药为为核心的的临床药药学工作作，配备备4名以以上专职职临床药药师（乙乙等医院院3名以以上），建建立临床床药师制制并履行行职责，落落实临床床药师培培训工作作计划；无工作记录录扣5分分，无临临床药师师培训计计划扣55分；1人人未培训训扣5分分；成立ADRR工作小小组并有有工作记记录，落落实药物物不良反反应监测测报告制制度并按按要求报报告ADDR例数数。无报告登记记记录和和监测记记录各扣扣10分分，设立“药学学咨询窗窗口”，并有有咨询工工作记录录；每年年至少编编写发布布药讯讯四期期；1.未设立立药学咨咨询窗口口扣5分分；2.有无咨咨询记录录扣5分分；3.每少一一期扣110分；开展治疗药药物浓度度
11、监测（TTDM），监监测的药药物不少少于5种种；开展展药物生生物利用用度、药药动学和和药效学学研究；1.未按规规定要求求进行监监测扣110分；2.未开展展每项扣扣10分分。存在问题与与改进措措施四、临床用用血质量考核内内容及标标准评分方法扣分1.严格掌掌握输血血指征；无输血指征征者，每每次扣220分；2.签订输输血治疗疗同意书书1000%； 每次输血未未签订知知情同意意书，每每次扣220分，填写写不规范范扣5分分。3.输血前前完善相相关检查查项目；规范填填写输血血申请单单，履行行审批（主主治以上上医师审审核，大大量用血血医务科科是否审审核）手手续。 无故未行输输血前检检查者，每每次扣220分；
12、未规规范填写写输血申申请单，未未履行审审批手续续，每缺缺一项扣扣10分分。4.严格遵遵守取血血制度；输血前前严格进进行双人人核对；输血完完毕后将将血袋条条形码贴贴交叉单单或不需需交叉配配血申请请单上。输血科取血血时取血血者与发发血者未未核对扣扣20分分；输血血前未进进行双人人核对，每每违规一一次扣220分；输血血完毕后后将血袋袋条形码码贴交叉叉单或不不需交叉叉配血申申请单上上，每违违规一次次扣5分分。5.输血记记录准确确及时。输血记录不不规范每每次扣55分；6.严格执执行输血血袋回收收制度。输血袋在224小时时内未及及时交回回输血科科每次扣扣5分。7.成份输输血率90%。每下降1%扣100分；
13、8.规范开开展输血血注不良良反应检检测、登登记、报报告和调调查处理理。 输血不良反反应未及及时报告告到输血血科扣110分，发现现1例未未调查处处理扣220分；存在问题与与改进措措施四，激素类类药物管理质量考核内内容及标标准评分方法扣分有无皮质激激素治疗疗的适应应证无用药指征征扣5分分是否合理制制订糖皮皮质激素素治疗方方案无案扣5分分方案不恰当当扣5分分应用疗程剂剂量是否否符合要要求给药药途径是是否恰当当剂量不合乎乎要求扣扣2分给药途径不不合要求求扣2分分疗程不合格格扣2分分对不良反应应有无记记录及分分析处理理无记录扣22分五、医院感感染管理理质量考核内内容及标标准评分方法扣分1.是否根根据国家
14、家有关的的法律、法法规，按按照医医院感染染管理办办法要要求，制制定并落落实医院院感染管管理的各各项规章章制度；未根据本科科实际情情况制定定相关制制度扣55分；制度度未落实实每项扣扣10分分；2.是否根根据医医院感染染管理办办法要要求和医医院功能能任务，建建立完善善的医院院感染管管理组织织体系；1.科室未未建立感感染管理理小组扣扣5分；2.院感小小组未履履行职责责则科室室所发生生的院感感扣分，院感感小组成成员承担担50%。年终终院感扣扣分，末五五名扣除除该科科科主任院院长基金金的155%3.医院感感染管理理部门是是否实行行目标管管理责任任制，职职责明确确；未建立目标标管理责责任制扣扣5分；责任任
15、一处未未落实扣扣5分；4.医院的的建筑布布局、设设施是否否合理；设施布局不不合理扣扣5分；5.工作流流程是否否符合医医院感染染控制要要求。工作流程不不符合要要求每项项扣5分分；6.是否建建立医院院感染的的病例监监测、消消毒灭菌菌监测、必必要的环环境卫生生学监测测和医院院感染报报告制度度；未建立制度度扣5分分；7.是否按按规定报报告；未按规定时时限报告告每例扣扣5分；漏报报1例扣扣10分分8.是否指指定相关关制度加加强对医医院感染染控制重重点部门门的管理理，包括括感染性性疾病科科、口腔腔科、手手术室、重重症监护护室、新新生儿病病房、产产房、内内窥镜室室、血液液透析室室、导管管室、临临床检验验部门
16、和和消毒供供应室等等未制定制度度扣5分分；9.是否存存在违反反规范的的情况。违反规范每每次扣55分10.是否否有加强强对医院院感染控控制重点点项目的的管理，包包括呼吸吸机相关关性肺炎炎、血管管内导管管所致血血行感染染、留置置导尿管管所致尿尿路感染染、手术术部位感感染、透透析相关关感染等等。上述述医院感感染率10%每超过1%扣2分分（总计计10分分）；11.是否否建立医医务人员员无菌技技术操作作、消毒毒隔离工工作制度度、手卫卫生规范范、职业业暴露防防护制度度。无制度扣55分；1项制度未未落实扣扣10分分；12.是否否存在违违反手卫卫生规范范的情况况。违反手卫生生规范，每每次扣55分；13.是否否
17、对消毒毒药械和和一次性性使用医医疗器械械、器具具相关证证明进行行审核；相关证明未未进行审审核，每每次扣220分；14.按规规定可以以重复使使用的医医疗器械械，是否否实施了了严格的的清洗、消消毒或者者灭菌；并进行行效果监监测。重复使用的的医疗器器械未实实施严格格的清洗洗、消毒毒或灭菌菌，每件件次扣220分；15.监测测效果是是否达标标。监测效果不不达标，每每次扣110分；16.是否否开展耐耐药菌株株监测，指指导合理理选用抗抗菌药物物。未按规定进进行病原原学检查查和药敏敏试验，每每例次扣扣5分；17.是否否按检查查结果选选用抗菌菌药物；未按检查结结果选用用抗菌药药物，每每例次扣扣10分分；18.是
18、否否按规定定进行耐耐药菌株株监测按规定进行行耐药菌菌株监测测，每少少一次扣扣5分；19.是否否建立员员工职业业安全制制度；未建立员工工职业安安全制度度扣5分分；制度度未落实实扣100分；20.发生生职业暴暴露是否否及时报报告发生职业暴暴露未报报告扣110分；21.相关关评价指指标医院感染染现患率率10，特殊殊科室如如ICUU、血液液科、肿肿瘤科15每超过1%扣5分分；医院感染染现患调调查实查查率96。每下降1%扣2分分；医疗器械械消毒灭灭菌合格格率1000。每下降1%扣100分；存在问题与与改进措措施六、感染性性疾病科科质量考考核标准准项 目质量考核内内容及标标准评分方法扣分制度管理执行传染病
19、病防治的的相关法法律、法法规，履履行医院院的传染染病防治治工作的的法定职职责，做做好各项项公共卫卫生工作作，按规规定做好好传染病病报告；建立健健全传染染病报告告管理制制度及首首诊报告告制度，传传染病漏漏报自查查制度，死死亡病例例报告制制度、不不明原因因肺炎报报告制度度、网络络直报制制度并落落实。法定传染病病和死亡亡病例报报告率1100%；肺结结核病人人转诊率率1000%（危危重病人人除外），肺肺结核病病人痰检检率900%；不不明原因因肺炎病病例和突突发公共共卫生事事件报告告率1000%。感染性疾病病科布局局合理，与与普通门门诊分开开，有单单独入出出口，设设有预检检接诊室室，急性性呼吸道道感染门
20、门诊、肝肝炎门诊诊、肠道道门诊，设设有抢救救室和治治疗室，抢抢救设备备和药品品完好率率1000%。每年至少对对全院医医护人员员进行一一次传染染病防治治知识培培训。1.查看资资料，缺缺一项制制度扣55分；2.传染病病漏报11例扣220分，死亡亡病例漏漏报1例例扣100分，肺结结核（危危重病人人除外）病病人未及及时转诊诊每例扣扣10分分，肺结结核病人人未痰检检每例扣扣5分；不明明原因肺肺炎病例例1例未未报告扣扣30分分。上述述病例报报告不及及时或卡卡片填写写不规范范每例扣扣5分。3.实地查查看感染染性疾病病科，病病人就诊诊流程不不符合要要求扣55分，抢救救设备未未备齐或或不能正正常使用用扣100分
21、，缺少少1种抢抢救药品品或1种种抢救药药品过期期扣100分；4.每季度度抽医、护护、检各各2人员员考核传传染病防防治相关关知识，对对传染病病防治知知识不熟熟悉每人人扣100分。新生儿乙肝肝疫苗、卡卡介苗首首针接种种新生儿在出出生后224小时时内完成成乙肝疫疫苗和卡卡介苗的的免费首首针接种种，接种种率1000%。乙肝疫苗接接种卡在在接种后后一周内内转至其其长期居居住地街街道疾控控部门。1.新生儿儿24小小时内未未及时接接种乙肝肝疫苗和和卡介苗苗，每次次扣200分；2.一周内内未及时时转卡每每例扣55分。存在问题与与改进措措施七、病案管管理质量考核内内容及标标准评分方法扣分1.是否贯贯彻落实实医疗
22、疗事故处处理条例例、病病历书写写基本规规范（试试行）和和医疗疗机构病病历管理理规定等等有关法法规、规规范。违反有关法法规、规规范，每每次扣110分；2.医疗文文书书写写是否真真实、客客观；病历书写不不真实、客客观，每每次扣220分；3.医疗文文书书写写是否及及时、准准确、完完整、规规范。不及时、准准确、规规范每项项次扣110分；4.是否建建立、健健全病历历全程质质量监控控、评价价、反馈馈制度；未建立病历历全程质质量监控控、评价价、反馈馈制度扣扣5分；5.是否加加强运行行病历的的实时监监控与管管理；运行病历未未实时监监控与管管理扣110分；6.病历质质量达到到规定水水平。甲级病历率率90%，乙级
23、级病历每每份扣220分；丙级级病历每每份扣550分；年度度乙级病病历超过过3份或或丙级病病历超过过2份，取取消科室室及个人人评优评评先。7.是否建建立病案案管理制制度并组组织落实实8.病案保保存时限限是否符符合规定定。无病案管理理制度扣扣5分；病案保存时时限不符符合规定定，每份份扣5分分；9.是否建建立病案案借阅、复复印或复复制病历历资料制制度；无病案借阅阅、复印印或复制制病历资资料制度度扣5分分；10.是否否遵守病病案借阅阅、复印印或复制制病历资资料制度度；违反病案借借阅、复复印或复复制病历历资料制制度，每每次扣110分；11.借阅阅病历，是是否遗失失或破损损；借阅病历，每每丢失一一份扣55
24、0分；借阅阅病历，导导致病历历不完整整、破损损的，每每份扣330分；12.借阅阅病历，是是否按时时归还。借阅病历超超过时限限归还，每每超过一一天扣110分；存在问题与与改进措措施八、患者安安全目标标管理质量考核内内容及标标准评分方法扣分目标一、严严格执行行查对制制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性1.多部门门共同合合作制定定准确确确认病人人身份的的制度和和程序。健健全与完完善各科科室（各各部门）患患者身份份识别制制度。在在标本采采集、给给药或输输血前等等各类诊诊疗活动动前，必必须严格格执行查查对制度度，应至至少同时时使用二二种患者者身份识识别方法法，如姓姓名、床床号等（禁禁止仅
25、以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据）每一环节执执行不到到位每次次扣100分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；2.实施任任何介入入或有创创诊疗活活动前，实实施者应应亲自与与患者（或或家属）沟沟通，作作为最后后确认的的手段，以以确保对对正确的的患者实实施正确确的操作作执行不到位位每次扣扣10分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；3.完善关关键流程程（急诊诊、病房房、手术术室、IICU、产产房之间间流程）的的患者识识别措施施查对制度每每一环节节执行不不到位每每次扣110分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；4.建立使使用“腕带”作为识识别标示示的制度度，作为为操作前前、用药药前、输输血前等等诊疗活活动时辨辨识病人人的一种种有效的的手段（IICU、急急诊抢救救室、手手术室、新新生儿科科/室）ICU、急急诊