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1、商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案 与考核标准 临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、
2、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。6.落实三级医师负责制，加强护理管理。7.规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报
3、和漏报。9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。11.实行单病种过程（核心）质量管理。（二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率95。2.手术前后诊断符合率95。3.临床主要诊断、病理诊断符合率60。检查阳性率70。检查阳性率70。6.大型 X光机检查阳性率70。7.急危重症抢救成功率80。8.治愈好转率90。9.清洁手术切口甲级愈合率97。10.清洁手术切口感染率。11.麻醉死亡率。12.尸检率15。13.医院感染现患率10。14.医院感染现患调查实查率96。15.院内急会诊到位时间10 分钟。16.开展成分输血比例85。17.输血适应症合格
4、率90。18.平均住院日15 天。19.择期手术患者术前平均住院日3 天。20.病床使用率 8593%。21.病床周转次数19 次年。22.药品收入占医疗总收入比例45。23.住院医师规范化培训率 100，培训合格率90。24.已出院患者对医疗服务满意度90。25 非计划在手术例数%价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施
5、果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三（三）质量考核标准 质量考核内容及标准 扣分标准 者病情进行评估；是否按评估结果调整诊未进行评估扣 5 分；评估不准确扣 3 分，未按评估结果调整诊疗方案扣 3 分；手术资格准入、分级管理制度，重大手术批制度；未建立相关制度扣 5 分；反制度；违反制度一次扣 10 分；开展、毁损手术前是否按规定报告 重大、新
6、开展、毁损手术前未按规定报告一次扣 20 分；围手术期管理 违反围手术期管理一项扣 5 分；与病理诊断相符率是否达到 60%。每下降 1%扣 5 分；麻醉工作程序；违反麻醉工作程序扣 10 分；否进行访视；麻醉前未进行访视每例扣 5 分；意外处理是否及时、正确；术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣 10 分；由此导致的纠纷另行处罚。观察麻醉复苏；未全程观察麻醉复苏每台手术扣 20 分；是否遵照病历书写规范要求书写；每项不规范扣 3-5 分；行病历未进行实时监控扣分 未实时监控扣 5 分；核心制度和规范要求；未落实核心制度每项扣 20 分；三级医师负责制；未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医
7、师 5 分副主任医师以上扣 10 分；护理管理。未落实扣 3 分；治疗，合理用药，是否严格执行抗菌药用指导原则及其他药物治疗指导原则、指不合理用药一次扣 20-30 分；价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制
8、度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三重病人抢救流程抢救病人；未按流程抢救病人扣 10 分；并发症和医院感染事件报告制度；并发症与医院感染事件瞒报和漏报一次扣 20 分；功率是否达到 80%。抢救成功率每下降 1%扣 5 分；疗操作是否按手术诊疗管理进行管理。有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣 10 分；定重点病种扣分；未拟定重点病种扣 5 分；病种是否进行质量监控管理。未进行质量监控管理扣 5 分；立“危急值”登记、报告、处理制度；危急值登记、报告；对
9、危急值是否做出处理。未建立制度扣 5 分；未登记、报告每次扣 10 分；未处理每次扣 10 分 指标 断符合率95。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）诊断符合率95。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计算）诊断、病理诊断符合率60。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计算）率70。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）率70。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）光机检查阳性率70。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）抢救成功率80。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）率90。每低于标准 1
10、%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）切口甲级愈合率97。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计算）术切口感染率。高于标准扣 10 分 亡率。高于标准扣 30 分 15。染现患率10，特殊科室如 ICU、血液科、高于标准扣 10 分 价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人
11、术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三5 染现患调查实查率96。每低于标准 1%扣 2 分（不足 1%按 1%计算）会诊到位时间10 分钟。高于标准扣 10 分 分输血比例85。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）应症合格率90。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计算）院日15 天。每超过 1 天扣 2 分（特殊科室）术患者术前平均住院日3 天。高于标准
12、扣 3 分 用率 8593%。85%扣 20 分（特殊科室）转次数19 次年。19 次/年求扣 5 分 入占医疗总收入比例45。每超出标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）师规范化培训率 100，培训合格率1 人达不到要求扣 20 分 患者对医疗 手术例数 度90。低于标准 1%扣 5 分 1 例扣 100 分 安全和指令性任务 少开展一次科室医疗服务安全教育，提高安全意识。少开展一次扣 10 分；、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣 20 分；政府指令性及卫生支农任务，积极参加政社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20 分；管理小组职责 室质量管理专业性
13、强、技术复杂，本身就 价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则
14、指南有危重病人抢救流程规范三个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管很大程度上决定着科室的质量水平。除同行，作为一般业务行政职能部门是没有能力直量形成的全过程。环节质量控制、终末质量是科主任及科室质量管理小组的职责及经。管理小组负责组织本科室各级人员落实质各项规章制度，并结合本科室的质量教育、质量管理有关的规章制度执行情况，发现问纠正。管理小组负责收集汇总本科质量管理的有进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35%感染管理小组职责 防和控制医院感染管理规章制度的落实情查和指导；
15、染及其相关危险因素进行监测、分析和反问题提出控制措施并指导实施；染发生状况进行调查、统计分析，并向医理委员会或者医疗机构负责人报告；清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、管理等工作提供指导；的医院感染控制工作提供指导；员有关预防医院感染的职业卫生安全防护科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉
16、同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三指导；染暴发事件进行报告和调查分析，提出控协调、组织有关部门进行处理；员进行预防和控制医院感染的培训工作；药物临床应用的管理工作；药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证核；展医院感染预防与控制方面的科研工作；院感染管理委员会或者医疗机构负责人
17、交工作。指标 存在问题与改进措施 价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物
18、治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三 二、核心制度及其他重要制度 质量考核内容及标准 评分方法 度 首诊负责制 诿病人 推诿病人扣 30 分；人是否派专人护送 危重病人未派专人护送扣 30 分；否到位 执行不到位，每次扣 30 分；写门诊病历 未书写门诊病历扣 10 分；三级医师查房制度 时查房 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师 5 分，副主任医师以上扣 10 分；否规范 查房不规范扣 3 分 危重患者住院期间是否有科主任（外出副主任或副主任医师以上的医师）查房记无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣 10 分 疑难病例讨论制度 行疑难病例讨论 未进行疑难
19、病例讨论扣 20 分 时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣 10 分 例讨论内容是否规范 疑难病例讨论内容不规范每项扣 5 分 录本记录的内容与病历是否一致 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣 5 分 会诊制度 自外出会诊 发现私自外出会诊扣 50 分 价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时
20、告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三规定带回会诊邀请单和会诊费 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣 5 分 诊是否按规定时限到位 院内会诊未按规定时限到位扣 5 分 容是否规范 记录内容不规范扣 3 分 院专家会诊是否覆行相关手续 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣 10 分 危重患者抢救制度 否规范 抢救不规范扣 10 分，造成后果另行处理 人抢救登记本是否有漏登或有
21、登记病历录 危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣 3分 知书是否上交临管部 病危通知书未上交临管部每例扣 3 分 知书内容不规范或未书写 病危通知书内容不规范扣 2 分，一次未书写扣 10 分 手术分级制度。每项不符合要求扣 10 分 术前讨论制度 否进行讨论 术前未进行讨论扣 20 分 论内容是否规范 内容不规范扣 5 分 死亡病例讨论制度 行死亡病例讨论 未讨论扣 20 分 规定时间讨论 每延迟 1 天扣 5 分 容是否规范 内容不规范每处扣 3 分 分级护理制度 要求分级 未按要求分级扣 5 分 病情是否相符 分级与病情不符扣 3 分 查对制度 价指标一相关目标实行患者病情
22、评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三否到位 执行不到位每次
23、扣 5 分，造成后果的按相关条例另作处理。）病历书写基本规范与管理制度 级率90%每发现一份乙级病历扣 20 分，每发现一份丙级病历扣 50分。时书写首次病程记录、入院记录、手术抢救记录 每发现一例不及时扣 10 分，记录不规范每处扣 3 分 录是否及时书写与整改 病程记录未及时书写与整改，每次扣 5 分；结与病程记录内容是否规范 出院小结与病程记录内容每处不规范扣 1 分。是否有粘、贴、涂改情况 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。时完成常规检查和必做检查的（拒检应签字）未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣 5 分。历、门诊日誌合格率 100%，门诊处方
24、合5。每发现一份不合格扣 5 分。查申请单合格率 100%。每发现一份不合格扣 3 分。历及时归档率 100%。每推迟一天扣 10 分（每周二前归档，上周五出院以前病历）。知晓病历复印程序 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2 分。、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动、转院等，是否有患者（近亲属）意见及拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣 10 分。）交接班制度 行到位，是否执行双签字 一次不到位扣 5 分；未执行双签字扣 2 分 价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变
25、化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三）临床用血审核制度-见临床用血项 要制度 随诊制度 行到位 执行不到位扣 10 分
26、；虚假行为 有虚假行为扣 20 分。知情同意制度 术、麻醉、输血及血制品、有创操作、情告知等是否签署知情同意书 实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣 10 分 T、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，值医用耗材以及自费或高价药（最小包元），是否履行告知手续 未履行告知手续每次扣 3 分 意手续是否规范及完整 知情同意手续不规范、不完整每处扣 2 分。住院时间超过 30 天管理 时间超过 30 天患者有无分析，评价，病，查房及上报。无上报扣 5 分 无分析扣 5 分 无讨论扣 5 分 无查房扣 5 分 存在问题与改进措施 价指标一相关目标实行患者病情
27、评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三 三、临床合理用药 质
28、量考核内容及标准 评分方法 药品管理法、医疗机构药事管理暂行规处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临导原则等有关法律、法规和规范。每年至少医护人员合理用药培训。违反有关法律法规和规范，每次扣 20 分；每少于一次培训扣 10 分。用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理服务，积极推广个体化给药方案。每一环节不到位扣 5 分；管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保药。每一环节不到位扣 5 分；药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神射药品的购置、使用与安全保管。每一环节不到位扣 1
29、0 分；价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人
30、抢救流程规范三物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，超常预警并定期公布 排名前十位，每人次扣 5 分；未进行及时整改扣 10分；、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合格率95%（着重对抗菌药物、消化道药物、物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评品收入比例不超过本院总收入的 45%；1.抽查的 100 张处方和 20 份住院病历（运行病历 10份，归档病历 10 份），低于 1%扣 5 分；2.无分析评估报告扣 5 分；3.药占比每超 1%扣 5 分；菌药物临床应用指导原则及江西省抗菌药用及分级管理办法（试
31、行），合理使用抗菌抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗药品消耗比例25%；1.抽查 10 份类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣 10 分；2.抽查内科病历归档病历 20 份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣 10 分；3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过 25%，超过标准扣 20 分；使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣 5 分；物检测及药敏试验送检率60%；送检率不达标扣分。；药品和精神药品管理规定；未按规定执行每次扣 5 分；理用药为核心的临床药学工作，配备 4 名以上药师（乙等医院 3 名以上
32、），建立临床药师制责，落实临床药师培训工作计划；无工作记录扣 5 分，无临床药师培训计划扣 5 分；1 人未培训扣 5 分；工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监度并按要求报告 ADR例数。无报告登记记录和监测记录各扣 10 分，咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编药讯四期；1.未设立药学咨询窗口扣 5 分；2.有无咨询记录扣 5 分；3.每少一期扣 10 分；药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于 5药物生物利用度、药动学和药效学研究；1.未按规定要求进行监测扣 10 分；2.未开展每项扣 10 分。存在问题与改进措施 价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进
33、行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三 四、临床用血 质量考核内容及标准 评分方法 握输血指征；
34、无输血指征者，每次扣 20 分；血治疗同意书 100%；每次输血未签订知情同意书，每次扣 20 分，填写不规范扣 5 分。完善相关检查项目；规范填写输血申请审批（主治以上医师审核，大量用血医审核）手续。无故未行输血前检查者，每次扣 20 分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣 10 分。价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输
35、血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三守取血制度；输血前严格进行双人核对；毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉单上。输血科取血时取血者与发血者未核对扣 20 分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣 20 分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣 5分。录准确及时。输血记录不规范每次扣 5 分；行输血袋
36、回收制度。输血袋在 24 小时内未及时交回输血科每次扣 5 分。血率90%。每下降 1%扣 10 分；展输血注不良反应检测、登记、报告和。输血不良反应未及时报告到输血科扣 10 分，发现 1 例未调查处理扣 20 分；存在问题与改进措施 四，激素类药物管理 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 有无皮质激素治疗的适应证 无用药指征扣 5 分 价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血
37、同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三是否合理制订糖皮质激素治疗方案 无案扣 5 分 方案不恰当扣 5 分 应用疗程剂量是否符合要求给药途径是否恰当 剂量不合乎要求扣 2 分 给药途径不合要求扣 2 分 疗程不合格扣 2 分 对不良反应有无记录及分析处理 无记录扣 2 分 五、医院感染管理
38、 质量考核内容及标准 评分方法 据国家有关的法律、法规，按照医院感染要求，制定并落实医院感染管理的各项规 未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度未落实每项扣 10 分；据医院感染管理办法要求和医院功能任完善的医院感染管理组织体系；1.科室未建立感染管理小组扣 5 分；2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%染管理部门是否实行目标管理责任制，职责未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实扣 5分；建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣 5 分；程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣 5
39、 分；立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣 5 分；规定报告；未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分 价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规
40、范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三定相关制度加强对医院感染控制重点部门包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等 未制定制度扣 5 分；在违反规范的情况。违反规范每次扣 5 分 有加强对医院感染控制重点项目的管理，包相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感述医院感染率10%每超过 1%扣 2 分（总计 10 分）；建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作卫生规范、职
41、业暴露防护制度。无制度扣 5 分；1 项制度未落实扣 10 分；在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣 5 分；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相行审核；相关证明未进行审核，每次扣 20 分；定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣 20 分；果是否达标。监测效果不达标，每次扣 10 分；展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣 5 分；检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10 分；规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次
42、扣 5 分；立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣 5 分；制度未落实扣 10 分；业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣 10 分；价指标 价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗
43、质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三染现患率10，特殊科室如 ICU、血液科、15 每超过 1%扣 5 分；染现患调查实查率96。每下降 1%扣 2 分；械消毒灭菌合格率 100。每下降 1%扣 10 分；存在问题与改进措施 六、感染性疾病科质量考核标准 质量考核内容及标准 评分方法 执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；建立健全传染病报告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制度，死亡病例报告制度、不
44、明原因肺炎报告制度、1.查看资料，缺一项制度扣 5 分；2.传染病漏报 1 例扣 20 分，死亡病例漏报例扣 10 分，肺结核（危重病人除外）病人未及转诊每例扣 10 分，肺结核病人未痰检每例扣 5；不明原因肺炎病例 1 例未报告扣 30 分。上价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人
45、术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三网络直报制度并落实。法定传染病和死亡病例报告率 100%；肺结核病人转诊率 100%（危重病人除外），肺结核病人痰检率 90%；不明原因肺炎病例和突发公共卫生事件报告率 100%。感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有单独入出口，设有预检接诊室，急性呼吸道感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有抢救室和治疗室，抢救设备和药品完好率 100%。每年至少
46、对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣 5 分。3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符要求扣 5 分，抢救设备未备齐或不能正常使用10 分，缺少 1 种抢救药品或 1 种抢救药品过期10 分；4.每季度抽医、护、检各 2 人员考核传染病治相关知识，对传染病防治知识不熟悉每人扣 10。新生儿在出生后 24 小时内完成乙肝疫苗和卡介苗的免费首针接种，接种率 100%。乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期居住地街道疾控部门。1.新生儿 24 小时内未及时接种乙肝疫苗和卡苗，每次扣 20 分；2.一周内未及时转卡每例扣 5 分。存在问题与改进措施 七、病案
47、管理 价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢
48、救流程规范三质量考核内容及标准 评分方法 落实 医疗事故处理条例、病本规范（试行）和医疗机构病定等有关法规、规范。违反有关法规、规范，每次扣 10 分；书写是否真实、客观；病历书写不真实、客观，每次扣 20 分；书写是否及时、准确、完整、规不及时、准确、规范每项次扣 10 分；、健全病历全程质量监控、评价、；未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣 5 分；运行病历的实时监控与管理；运行病历未实时监控与管理扣 10 分；达到规定水平。甲级病历率90%，乙级病历每份扣 20 分；丙级病历每份扣50 分；年度乙级病历超过 3 份或丙级病历超过 2 份，取消科室及个人评优评先。病案管理制度并组织落实
49、 时限是否符合规定。无病案管理制度扣 5 分；病案保存时限不符合规定，每份扣 5 分；病案借阅、复印或复制病历资料无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣 5 分；守病案借阅、复印或复制病历资违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣 10 分；历，是否遗失或破损；借阅病历，每丢失一份扣 50 分；借阅病历，导致病历不完整、破损的，每份扣 30 分；历，是否按时归还。借阅病历超过时限归还，每超过一天扣 10 分；存在问题与改进措施 价指标一相关目标实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度加强围
50、手术期质量控制重点是术前讨论手术适应选择合理患者准备充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等手术前查对无误术中手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等及时告知家属或委托人术后观察及时严密早期发并发症并妥善处理提高术前诊断病历的监控与管理落实核心制度和规范要求提高医疗质量保障治疗安全及时有效经济落实三级医师负责制加强护理管理规范治疗合理用药严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则指南有危重病人抢救流程规范三 八、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 共同合作制定准确确认病人身份的制度和程与完善各科室（