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1、L/O/G/O急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎护理查房护理查房护理查房护理查房Your Company slogan in here苏州市中医医院十六病区洪丽君护理查房护理查房查找护查找护理问题理问题请护士长及各位请护士长及各位护理同仁批评指护理同仁批评指正正提出护理诊断提出护理诊断拟定护理计划拟定护理计划实施护理措施实施护理措施 评价护理效果评价护理效果病史介绍病史介绍知识知识点回顾点回顾讲解疾病相关知识讲解疾病相关知识讲解疾病相关知识讲解疾病相关知识 概 念 1 1病因、病理、分型2 2 临床表现 3 3 检查诊断 4 4 治疗要点 5 5 护 理 6 6健康教育7 ：急性胰腺炎是
2、多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。：梗阻因素（由于胆道蛔虫、乏特氏壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等，而致胆汁返流）、酒精因素、血管因素（胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻）、外伤和医源性因素（外伤使胰腺管破裂、手术并未波及胰腺）、感染因素（细菌感染和病毒感染）、代谢性疾病（高钙血症、高脂血症）、其他因素（药
3、物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传等）：胰酶胰酶在胰腺管内、在细胞内活化对胰腺的自我消化，对其周围组织的消化，从而继发一系列的器官的功能障碍。分为急性水肿型胰腺炎（轻型）、血坏死型胰腺炎（重型）概概 念念病病 因因分分 型型病病 理理临床表现临床表现4123急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎 5腹痛：腹痛：最早出现，暴饮暴食或极度疲劳后发生，多为突然发作，位于上腹正中或 偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样,向背、胁部放射。剧烈腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫刺激腹腔神经丛。发热发热：胰腺大量炎性渗出，以至胰腺的坏死和局限性脓肿，轻型胰腺炎一般体温在39以内，35天即可下降。而重型
4、胰腺炎，则体温常在3940，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。恶心、呕吐恶心、呕吐：为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重。脱水脱水：因肠麻痹，呕吐所致 。重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱，主要原因是因后腹膜炎症刺激，可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙，似无形丢失。黄疸黄疸：约占1/4。多由于同时存在胆管结石嵌顿；胆总管开口水肿、痉挛；肿大的胰头压迫胆总管下端。临床表现临床表现 4123 恶心、呕吐恶心、呕吐：很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。黄疸黄疸：出现多，或因病情重笃，因腹腔严重感染而造成肝功能损害。血坏死型胰腺炎血坏死
5、型胰腺炎 腹痛腹痛：发病后短暂时间内即为全腹痛，急剧腹胀，似向腹内打气样感，同时很快即出现轻重不等的休克。脱水脱水、发热：、发热：发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。5特有体征特有体征：少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死的溶解的组织，沿组织间歇可达到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，则局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状。可在腰部（Grey-Turner征）前下腹壁，亦可在脐周出现（Cullen征）。检查诊断检查诊断实验室检查实验室检查X X线检查线检查B B超与超与CTCT检查检查血常规检查：多数病人WBC；血、尿淀粉酶，血清脂肪酶：先后逐渐；血清钙：。血清正
6、铁蛋白：重型急性胰腺炎患者中为阳性，水肿型为阴性。腹部可见局限或广泛性肠麻痹(无张力性小肠扩张充气、左侧横结肠扩大积气)。小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见盘状肺不张，出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。均能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布，对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。治疗要点治疗要点 本病的治疗应根据病变的轻重加以选择，原则上轻型可用非手术疗法，以内科处理为主，对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理，以挽救生命。（一）非手术治疗（一）非手术治疗1.1.解痉止痛：解痉止痛：杜冷丁、阿托品肌注；2.2.禁食、胃肠减压
7、禁食、胃肠减压：轻者禁食，病情重或腹胀明显者应行胃肠减压。3.3.应用抗生素：应用抗生素：一般常用青霉素、链霉素、庆大霉素，可同时使用甲硝唑，预防继发感染，防止并发症。4.4.胰酶抑制剂：胰酶抑制剂：常用抑肽酶，具有抗蛋白酶及胰血管舒缓素的作用。首量20万，以后20万/6h，静滴。或20万、2次/日、静滴，连用5日。5.5.给予抗胆碱药物给予抗胆碱药物：阿托品、654-2、东莨菪碱以抑制胰液分泌，同时给予氢氧化铝胶、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。6.6.激素应用激素应用：重型胰腺炎伴休克,中毒症状明显疑有败血症或病情突然恶化,严重呼吸困难或有紧上腺皮质功能不全者，应予氢考5001000
8、mg或地塞米松2040mg静滴。7.7.中药治疗中药治疗：清胰汤口服。8.8.抗休克抗休克：补给平衡盐液、血浆增量剂及电解质 溶液，恢复有效循环和电解质平衡，维持酸碱平衡，同时应用利尿剂保护肾功能。处理原则处理原则（二）手术治疗（二）手术治疗1 1适应证：适应证：重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者。上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应 立即手术探查。多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。并发脓肿或假性胰腺囊肿者。2 2手术
9、方法手术方法：胰包膜切开及引流：适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减少腹内继发性损害，渗出及坏死，防止感染。病灶清除术：将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展，但勿伤及胰管，注意局部止血。以发病710天进行为宜。胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。在胰腺坏死75时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情况下，可作全胰切除（GDP），有成功的报告，但死亡率高，操作亦有一定困难，且生存中终生需外源胰岛素维持。持续腹腔灌洗：可消除腹腔内对全身有
10、影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次10001500ml，约1520分钟后注完，保留2030分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每12小时重复一次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。护理护理详见第23-28页健康教育健康教育详见第29页 床号：床号：16131613姓名：柳成明姓名：柳成明性别：男性别：男年龄：年龄：6161岁岁 住院号：住院号：1 17171321321
11、 诊断诊断:中医中医胃脘痛（气滞中阻证）胃脘痛（气滞中阻证）西医西医胆总管结石伴胆管炎、胆总管结石伴胆管炎、胆囊炎伴积液、急性胰腺炎胆囊炎伴积液、急性胰腺炎 护理查房护理查房 体格检查体格检查 患者神志清，精神软;形体偏瘦，发育正常，营养一般，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无明显青紫及出血点；全身浅表淋巴结未扪及肿大；舌质软，苔薄白，脉细；头颅大小形态正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜轻度黄染，鼻中隔无弯曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体未及肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张；两侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性
12、罗音，HR90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；全腹软，剑突下及右上腹有压痛，墨菲征（+），全腹无肌紧张及反跳痛，肝区有叩击痛，肝脾肋下未及。全腹未能及包块，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常；双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力无亢进，生理反射存在，病理反射未引出。病史介绍病史介绍 否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、伤寒、结核等感染病史；否认重大外伤及手术史；否认药物食物过敏史。患者居于本地，物不良环境接触史；否人疫区疫水接触史。适龄婚育，配偶及子女体健。否认家族性遗传病史。既往史既往史个人史个人史家族史家族史患者无明显原因于昨天下午起感上腹部疼痛，伴恶寒
13、、尿黄，稍有恶心，口服达喜后症状稍有缓解，今来就诊。B超示：胆总管多发性结石伴肝内外胆管轻度、胆囊炎、胆囊内少许沉积物、胆囊积液、胰腺胰脏未见明显异常。入院：上腹部隐痛，食欲不振，尿黄，2日未解大便。现病史现病史既往史既往史个人史个人史实验室检查实验室检查CTCT 心电图心电图 B B超超 血、尿血、尿淀粉酶淀粉酶 血常规血常规 电解质电解质胆囊炎、胆总管下端结石、胰腺炎、腹水、心包及左侧胸膜增厚SFT改变；肝左叶肝内胆管多发性结石伴轻度扩张、胆囊壁水肿、胆囊腔内沉积物、腹腔少量积液、左侧胸腔少量积液脂肪酶:1580.0淀粉酶:1232.0尿淀粉酶:2420.0 N%:84.2%L%:5.6%
14、RBC压积:41.30平均血小板体积:9.3 平均RBC体积:99.0%fL平均PH浓度:312g/LRBC分布宽度:15.5%嗜酸性粒Cell%:1.6%Na:132.80mmol/L Ca:1.8mmol/LMg:1.13mmol/L 实验室实验室动态动态指标指标项项 目目日期日期4.54.54.64.64.94.94.104.10N%:-75.775.7 -L%:-13.113.1 15.915.9-血脂肪酶血脂肪酶u/Lu/L：1580.0 1580.0 2046.02046.0868.0868.0-血淀粉酶血淀粉酶u/Lu/L ：1232.01232.0567.0567.0125.0
15、125.0-尿淀粉酶尿淀粉酶u/Lu/L ：-2420.02420.0900.0900.0 总蛋白总蛋白g/L:g/L:28.628.6-26.926.9白蛋白白蛋白g/Lg/L:54.454.4-内科一般护理常规禁食记2尿量4h补液 二级护理 卧床休息治疗情况治疗情况长期基础治疗长期基础治疗 抗炎抗炎 长期药物治疗长期药物治疗 l0.9%0.9%NSNS 250ml+250ml+头孢他啶头孢他啶 2g2g/ivgtt bid/ivgtt bidl奥硝唑奥硝唑 100ml100ml/ivgtt bid/ivgtt bid l0.9%NSNS 100ml+100ml+兰索拉唑兰索拉唑30mg30
16、mg/ivgtt bid/ivgtt bidl5%GS250ml+5%GS250ml+25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml/ivgtt qd/ivgtt qd营养营养l5%GNS5%GNS 500ml+500ml+VcVc 2g+Vb62g+Vb6 0.2g0.2g+10%kcl+10%kcl 15ml15ml/ivgttivgtt qdqd l5%GS5%GS 250ml+250ml+还原性谷胱甘肽还原性谷胱甘肽2.4g/ivgtt 2.4g/ivgtt qdqdl田力田力 500ml500ml/ivgttivgtt qdqd 抑制抑制胰腺胰腺l0.9%NSNS 250ml+250ml+
17、生长抑素生长抑素3mg3mg/ivgtt q12h/ivgtt q12h 解痉解痉镇痛镇痛 导泻导泻利胆利胆 补钙补钙 营养营养 利尿利尿通便通便 临时药物治疗临时药物治疗25%25%硫酸硫酸 镁镁30ml+30ml+开塞露开塞露60ml60ml +0.9%NS +0.9%NS 90ml 90ml /E /E 0.9%NS0.9%NS20ml+10%20ml+10%葡萄糖酸葡萄糖酸 钙钙20ml20ml /iv /iv推推 10min 10min 人血白蛋人血白蛋 白白10g10g /ivgttivgtt 0.9%NS0.9%NS 20ml+20ml+泽通泽通10mg10mg /iv /iv推
18、推 清宁丸清宁丸 6g 6g popo 4 4月月5 5日日4 4月月6 6日日4 4月月7 7日日4 4月月9 9日日4 4月月1616日日患者入院、行体检、患者入院、行体检、做护理评估、环境介绍、做护理评估、环境介绍、行心电图、拍片、抽血等行心电图、拍片、抽血等常规检查常规检查患者患者患者病情稳定，患者病情稳定，药物维药物维持治疗，准备出院持治疗，准备出院患者行空腹抽血、空腹患者行空腹抽血、空腹B B超检查，进行超检查，进行抗炎、护胃、抑制胰腺分泌、解痉镇痛、抗炎、护胃、抑制胰腺分泌、解痉镇痛、营养等药物治营养等药物治疗疗复查血尿淀粉酶，继续药复查血尿淀粉酶，继续药物治疗治疗、病情观察物治
19、疗治疗、病情观察复查血尿淀粉酶，复查血尿淀粉酶，病情观察，病情观察，心理护理心理护理诊诊 治治 过过 程程护理诊断护理诊断 疼疼 痛痛潜在并发症潜在并发症 营养失调营养失调 有体液不足的有体液不足的危险危险知识缺乏知识缺乏与胰腺及其周围组织炎症有关。与胰腺及其周围组织炎症有关。与炎性渗出、出血、呕吐、禁与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。食有关。与恶心、呕吐、禁食和应激消耗与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。有关。缺乏相关疾病防治及康复的知识。缺乏相关疾病防治及康复的知识。休克、休克、MODSMODS、感染、出血、胰瘘、感染、出血、胰瘘或肠镂或肠镂=瘘。瘘。4 41 12 23 35 护理措施护理
20、措施措施措施：指导卧床卧床，保持病室安静、舒适、整洁、空气新鲜、室温宜适，减少干扰，变换体位，按摩背部。严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。病人疼痛时家属陪伴，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等，鼓励其表达内心感受。疼痛不能缓解时遵医嘱给予药物止痛或针刺阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等，耳针取胰区、胆区。监测患者疼痛性质、持续时间、部位、有无放射等，密切观察呼吸、面色变化。与胰腺及其周围组织炎症有关。病人疼痛减轻或得到控制。病人入院后第三天疼痛缓解。药物护理药物护理 休休 息息禁禁 食食心理护理心理护理 效果评价效果评价预期目标预期目标疼疼 痛痛 措施措施：禁
21、食期间补液维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。据中心静脉压、血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测，补给平衡盐液、血浆、新鲜全血，人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡。与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。病人体液维持平衡。患者住院期间未出现体液不足。维持水电解质平衡维持水电解质平衡防治休克防治休克 有体液不足有体液不足 的危险的危险 预期目标预期目标效果评价效果评价 措施：措施：禁食期间应予输液、补充热量、营养支持，如GS液体、脂肪乳、维生素等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）以维持水电解质和热卡供应。与恶心、呕吐、禁食
22、和应激消耗有关。病人营养状态逐渐得到改善。患者住院期间未出现营养不良。维持营养需要量维持营养需要量 预期目标预期目标效果评价效果评价营养失调营养失调 措施措施：如排便难易程度、是否服用通便药，是否适应床上排便。向病人解释床上排便对控制病情的重要性，避免不习惯床上排便而加重便秘，给病人提供隐蔽的环境如床帘遮挡。饮食以含丰富纤维素，足量优质蛋白、低脂、低盐、低胆固醇、易消化的清淡食物为宜，鼓励多饮水，多吃水果，防止腹胀，忌浓茶、咖啡、辛辣、油腻等刺激性食物，急性期34天进流质饮食，病情稳定改为半流质或少渣饮食。可食用适量蜂蜜；顺时针腹部按摩促进肠蠕动；遵医嘱使用开塞露协助排便，嘱排便勿用力，防止腹
23、内压急剧升高使血压上升，脉搏加快，心脏负担过重，诱发心律失常、室颤、心跳骤停。缺乏相关疾病防治及康复的知识。病人掌握与疾病有关的知识。患者了解疾病的相关知识。评估病人排便情况评估病人排便情况心理疏导心理疏导指导通便措施指导通便措施 预期目标预期目标效果评价效果评价知识缺乏知识缺乏措施措施：根据患者状况，选择适当的时间向患者和家属讲解该病相关医疗知识，可能出现的并发症及注意事项，正确认识疾病，掌握疾病规律，有利于配合治疗，避免诱发因素及防止并发症，尽快恢复和促进健康。指导禁食，告知禁食的必要性和重要性；指导正确用药，告知药物作用及注意事项。教导患者相应健康知识，自我保健，防止复发，积极参与疾病预
24、防，自觉避免危险因素，综合防治。讲解疾病相关知识讲解疾病相关知识指导饮食、用药指导饮食、用药康复指导康复指导 措施措施：检测患者生命体征，及时补给平衡盐液、人体白蛋白、右旋糖酐等扩容剂，维持有效循环量、电解质、酸碱平衡，防治休克。检测患者体温和血WBC，根据医嘱合理应用抗生素，加强口腔、尿道护理；若体温过高予以降温。观察患者腹痛情况，防止出血。保持水电解质平衡，加强营养支持，防止胰瘘和肠镂发生。休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。病人并发症得到预防、及时发现和处理。患者能住院期间未出现并发症。休休 克克感染、出血感染、出血胰瘘或肠瘘胰瘘或肠瘘预期目标预期目标效果评价效果评价潜在并潜在并发症
25、发症 注意腹部体征，发作及时就诊；注意腹部体征，发作及时就诊；生活规律生活规律生活规律生活规律自我监测自我监测自我监测自我监测避免诱因避免诱因避免诱因避免诱因健康随访健康随访健康随访健康随访 健康指导健康指导饮食清淡易消化，避免饱餐；饮食清淡易消化，避免饱餐；保持情绪乐观、心情舒畅，适度锻炼。保持情绪乐观、心情舒畅，适度锻炼。如劳累、饮酒、情绪激动等；如劳累、饮酒、情绪激动等；积极治疗胆道疾病，消除诱因；积极治疗胆道疾病，消除诱因；正确认识复发特性，强调预防复正确认识复发特性，强调预防复发重要性，定期门诊随访发重要性，定期门诊随访。 苏州市中医医院的快乐苏州市中医医院的快乐治治治治 疗疗疗疗入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断护护护护 理理理理健康教育健康教育健康教育健康教育病人出院病人出院关注关注关爱关爱关怀关怀关心关心 复复祝祝您您康康Please protect our Please protect our bodybody！ 请护士长和各位护理同仁批评指正请护士长和各位护理同仁批评指正L/O/G/O P l e a s e p r o t e c t o u r h e a r t s！2011.4.18