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1、. .市建筑节能分部工程验收备案申请表居住备案编号： 建立单位设计单位建立工程建筑面积建立地点构造形式施工单位地上/地下楼层监理单位审图单位开工时间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能专项施工容围护构造的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度、燃烧性能、生产厂家屋面外墙注明保温形式不采暖楼梯间、封闭外廊隔墙及变形缝不采暖楼梯间及封闭外廊户门凸飘窗非透明局部阳台门下部门芯板接触室外空气地板不采暖空间上部楼板外窗含阳台门透明局部传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家、“禁实审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量“禁现审查预拌砂浆种类、数量砌筑砂浆 数量 吨 抹灰砂浆数量
2、 吨 地面砂浆数量 吨 特种砂浆数量 吨预拌砂浆生产厂家预拌商品混凝土数量、生产厂家室温控制式安装情况恒温阀其他 热计量式安装情况建筑物热力入口处安装热表分户计量节水设施雨水利用设施中水利用设施太阳能利 用保证率热水 采暖 制冷 发电 浅层地能利用保证率土壤源热泵 水源热泵 我单位建立的该工程工程建筑节能分部工程已完工。依据?建筑节能工程施工质量验收规?、?建筑节能工程施工质量验收规程?的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程工程进展了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建立工程竣工验收合格报告包括建筑节能分部工程的实施容。特申请建筑
3、节能分部工程验收检查、备案。如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并承受按法律法规及相关规定作出的行政处理。假设有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。建立单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日建立单位邮寄地址邮 编联系人联系建立单位验收意见:设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见 年月日 年月日年月日 年月日注：用A3纸打印。填 表 说 明一、本表所填容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中工程名称、工程地址与?建立工程施工可证?一致。三、围护构造的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0
4、.50W/m2K;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。四、外窗含阳台门透明局部传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.28W/m2K中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该工程采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。六、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m3/d的中水处理系统。七、太阳能与浅层
5、地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。八、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划。九、本表需打印在一A3纸上，可调整字体。十、建立单位法定代表人签字、邮寄地址、 、联系人、联系、日期等必须填写完整。十一、建立单位验收意见由建立企业工程负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业工程负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、工程总监印章加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十二、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图
6、纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.构造专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图或原理图；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图或原理图；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明式和控制式的平面图、系统图或原理图；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。市建筑节能分部工程验收备案申请表公建备案编号： 建立单位设计单位建立工程建筑面积建立地点构造形式施工单位地上/
7、地下楼层监理单位审图单位开工时间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能专项施工 容围护构造的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度、燃烧性能、生产厂家屋 面外墙包括非透明幕墙底面接触室外空气的架空或外挑楼板非采暖空调房间与采暖空调房间的隔墙或楼板外窗东向南向西向北向传热系数玻璃品种、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家外遮阳措施屋顶透明局部有无透明局部型材品种、生产厂家无玻璃品种、厚度、生产厂家冷、热计量与控制冷、热计量式安装情况入口处安装热量表入口处安装冷量表 楼分区域计量 室温控制式安装情况用电计量动力与照明是否分别计量 是 否空调用电是否单独计量 是 否节水设施雨水利用设施中水
8、利用设施“禁实审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量“禁现审查预拌砂浆种类、数量砌筑砂浆 数量 吨 抹灰砂浆数量 吨 地面砂浆数量 吨 特种砂浆数量 吨生产厂家预拌商品混凝土种类、数量、生产厂家太阳能利用保证率热水 采暖 制冷 发电 浅层地能利用保证率土壤源热泵 水源热泵 暖通设备选用情况锅炉设备热源类型、燃料品种生产厂家单台额定制热量kW台数个热效率(%)冷水热泵机组机组类型生产厂家台数个单台额定制冷量kW制冷性能系数COP (W/W) 单元式空气调节机组机组类型生产厂家能效比W/W风冷式 水冷式 接风管不接风管 风冷式 水冷式 接风管不接风管 溴化锂吸收式机组机组类型台数个性能参数单位制冷量
9、蒸汽耗量kg/(kW.h)制冷性能系数W/W供热性能系数W/W蒸汽双效直燃蒸汽双效直燃生产厂家公共机构能源消费计量制度是否属于公共机构分户、分类、分项计量措施施工情况能源消耗状况实时监测措施施工情况是 否我单位建立的该工程工程建筑节能分部工程已完工。依据?建筑节能工程施工质量验收规?、?建筑节能工程施工质量验收规程?的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程工程进展了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建立工程竣工验收合格报告包括建筑节能分部工程的实施容。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单
10、位自愿承担责任并承受按法律法规及相关规定作出的行政处理。假设有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。建立单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日建立单位邮寄地址邮 编联系人联系建立单位验收意见设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见年月日 年月日年月日 年月日注：本表需A3纸正反双面打印。填 表 说 明一、本表所填容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中工程名称、工程地址与?建立工程施工可证?一致。三、围护构造的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/m2K;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；
11、厂家名称。四、外窗含阳台门透明局部玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。五、外窗外遮阳措施包括水平遮阳板、垂直遮阳板、水平与垂直综合遮阳板、挡板。六、当屋顶无透明局部时，在无处划，屋顶透明局部该横栏的其他容划七、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该工程采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。八、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500
12、m3/d的中水处理系统。九、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。十、当不是公共机构时，在否处划，该横栏的其他容划。十一、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划。十二、本表需正反面打印在一A3纸上，可调整字体。十三、建立单位法定代表人签字、邮寄地址、 、联系人、联系、日期等必须填写完整。十四、建立单位验收意见由建立企业工程负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业工程负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、工程总监印章加盖公章。意见包括该建
13、筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十五、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.构造专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图或原理图；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图或原理图；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明式和控制式的平面图、系统图或原理图；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。市建筑节
14、能分部工程验收备案申请表工业建筑备案编号： 建立单位设计单位建立工程建筑面积建立地点构造形式施工单位地上/地下楼层监理单位审图单位开工时间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能专项施工容围护构造的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度、燃烧性能、生产厂家屋 面外墙注明保温形式外窗含阳台门透明局部传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家、“禁实审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量“禁现审查预拌砂浆种类、数量砌筑砂浆 数量 吨 抹灰砂浆数量 吨 地面砂浆数量 吨 特种砂浆数量 吨预拌砂浆生产厂家预拌商品混凝土数量、生产厂家室温控制式安装情况恒温阀其他 热计量式安装情况建筑
15、物热力入口处安装热表分户计量太阳能利用保证率热水 采暖 制冷 发电 浅层地能利用保证率土壤源热泵 水源热泵 我单位建立的该工程工程建筑节能分部工程已完工。依据?建筑节能工程施工质量验收规?、?建筑节能工程施工质量验收规程?的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程工程进展了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建立工程竣工验收合格报告包括建筑节能分部工程的实施容。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并承受按法律法规及相关规定作出的行政处理。假设有执法文书需送达我单位，按如下的通讯
16、地址邮寄，可视为送达。建立单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日建立单位邮寄地址邮 编联系人联系建立单位验收意见:设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见年月日年月日年月日年月日注：用A3纸打印。填 表 说 明一、本表所填容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中工程名称、工程地址与?建立工程施工可证?一致。三、围护构造的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/m2K;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。四、外窗含阳台门透明局部传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.2
17、8W/m2K中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该工程采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。六、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。七、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划。八、本表需打印在一A3纸上，可调整字体。九、建立单位法定代表人签字、邮寄地址、 、联系人、联系、日期等必须填写完整。十、建立单位验收意见由建立企业工程负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业工程负责人签署意见、签名、加盖
18、公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、工程总监印章加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十一、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.构造专业设计总说明；4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图或原理图；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图或原理图；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准、照明式和控制式的平面图、系统图或
19、原理图；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。9、其他节能相关图纸。商品房买卖合同、住宅质量保证书和使用说明书中载明的节能信息公示容一、围护构造保温隔热、遮阳设施一墙体1保温形式 A 外保温 B 保温 C夹芯保温 D其他2保温材料名称 A挤塑聚苯乙烯发泡板 B模塑聚苯乙烯发泡板C聚氨酯发泡D岩棉E玻璃棉毡F保温浆料G其他3保温材料性能：密度 kg/m3、燃烧性能 h、导热系数 W/M .K、保温材料层厚度 mm4墙体传热系数 w/m2.k二屋面1保温隔热形式 、 A 坡屋顶 B 平屋顶 C坡屋顶、平屋顶混合D有架空屋面板E保温层
20、与防水层倒置F其他2保温材料名称 A挤塑聚苯乙烯发泡板 B聚氨酯发泡C加气砼砌块D憎水珍珠岩 F其他3保温材料性能：密度 kg/m3、导热系数 W/M .K、吸水率 %、保温材料层厚度 mm4屋顶传热系数 w/m2.k三地面楼面1保温形式 A 采暖区不采暖地下室顶板保温 B 采暖区过街楼面保温 C底层地面保温D其他2保温材料名称 A挤塑聚苯乙烯发泡板 B模箱聚苯乙烯发泡板C聚氨酯发泡 G其他3保温材料性能：密度 kg/m3、导热系数 W/M .K、保温材料层厚度 mm4地面楼面传热系数 w/m2.k。四外门窗幕墙1门窗类型 、 、 、 、 A断热桥铝合金中空玻璃窗B断热桥铝合金loe中空玻璃窗
21、C塑钢中空玻璃窗D塑钢loe中空玻璃窗E塑钢单层玻璃窗F其他2外遮阳形式： 、 A水平百叶遮阳B水平挡板遮阳 C垂直百叶遮阳E垂直挡板遮阳 F垂直卷帘遮阳3遮阳材料 A 金属百叶B 无纺布C 绒布D纱 F竹帘 G其它4门窗性能：传热系数 w/m2.k、遮阳系数 %、可见光透射比 、气密性能 二、供热采暖系统及其节能设施1供热式： A城市热力集中供热 B区域锅炉房集中供热 C分户独立热源供热 D热电厂余热供热2室采暖式： A散热器供暖B地面辐射供暖 C其他3室采暖系统形式： A垂直双管系统B水平双管系统C带跨越管的垂直单管系统D带跨越管的水平单管系统 E地面辐射供暖系统 F其他系统4系统调节装置
22、： A静态水力平衡阀B自力式流量控制阀C自力式压差控制阀散热器恒温阀 E其他5热量分摊计量法: A户用热计量表法B热分配计法 C温度法D楼栋热量表法 E其他三、空调、通风、照明系统及其节能设施公共建筑1空调风系统形式： A 定风量全空气系统 B 变风量全空气系统 C 风机盘管加新风系统 D 其他2有无新风热回收装置： A 有 B 无 3空调水系统制式： A 一次泵系统 B 二次泵系统 C 一次泵变流量系统 D 其他4空调冷热源类型及供冷式： A压缩式冷水热泵机组 B吸收式冷水机组 C 分体式房间空调器 D 多联机E其他 F区域集中供冷G独立冷热源集中供冷5系统调节装置： A电动两通阀B电动两通
23、调节阀 C动态电动两通阀 D动态电动两通调节阀 E压差控制装置 F对开式电动风量调节阀 G其他6送、排风系统形式： A 自然通风系统 B 机械送排风系统 C 机械排风、自然进风系统 D设有排风余热回收装置的机械送排风系统E其他7照明系统性能：照度值 、功率密度值 8节能灯具类型：A 普通荧光灯B T8级C T5级 D LEDE其他9照明系统有无分组控制控制式：A有B 无 10生活热水系统的形式和热源：A 集中式B 分散式C 电 D 蒸汽E燃气 F太阳能 G其他四、可再生能源利用一太阳能利用： A太阳能生活热水供应B太阳能采暖C太阳能空调制冷 D太阳能光伏发电 E其他二地源热泵： A土壤源热泵 B浅层地下水源热泵C地表水源热泵 D污水水源热泵三风能利用： A风能发电 B其他四余热利用： A利用余热制备生活热水采暖 B利用余热制备采暖热水C利用余热制备空调热水 D利用余热加热冷却新风五、建筑能耗与能源利用效率一本建筑与建筑节能标准比较： A优于标准规定B满足标准规定C不符合标准规定. .word.zl.