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1、心脑病科护理组业务学习日期：2016. 06. 15, 15:00地点：护士长办公室主持人：学习内容：心衰病人的护理参加人员：冠心病（心肌梗死）心肌缺血性坏死:在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性闭塞导致血流中断，相应的心 肌因严重而持久的缺血（20分钟以上）导致心肌局部坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电 图进行性改变。冠心病死亡人口：中国列世界第二印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家病因与发病机制发病机制:基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致） 造成管腔狭窄和心肌供血缺乏，而侧枝循环尚
2、未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断, 使心肌严重而持久地急性缺血达20分钟以上，即可发生心肌梗死病理正常冠状动脉1正常冠状动脉2重度冠状动脉粥样硬化、冠状动脉斑块内出血、广泛前 壁梗死、心肌病理改变A2030分钟，心肌即可有少数坏死A12小时，绝大局部心肌呈凝固性坏死A12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化68周形成疤痕而愈合f陈旧性心梗A全层坏死ia ia透壁性心梗i aiaQ波梗死1/2全层心内膜下心梗it,非Q波坏死心壁向外膨出i室壁瘤循环血容量骤降，冠脉血流量减少：休克、脱水、出血心肌氧耗量增加：劳累、激动、用力大便A血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高
3、血栓形成A晨起6-12时交感神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛临床表现疼痛（1）胸痛：最主要病症。部位：常见于胸骨后、心前区，局部为剑突下区，局部病例位于上腹部。放射痛：局部病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。急性心肌梗塞的临床表现（4）心律失常成对室性早搏AMI合并阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室性心动过速心室扑动与心室颤抖体征心浊音界可扩大，心率增快或减慢
4、，奔马律心尖区粗糙的收缩期杂音心律失常血压下降肺部湿性啰音实验室及其他检查A心电图动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波动态性改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内 出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久 存在急性广泛前壁心肌梗死心电图数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内 出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久 存在急性广泛前壁心肌梗死心电图急性广泛前壁心肌梗死心电图急性广泛前壁心肌梗死心电图动态性
5、改变ST段抬高性AMI的定位诊断、%、%、V3导联前间壁心肌梗死II、IH、aVF导联下壁心肌梗死V1V6导联II、IH、aVF导联下壁心肌梗死V1V6导联V1V6导联V1V6导联广泛前壁心肌梗死实验室检查血清心肌坏死标记物心肌酶 CK-MB CK AST心肌酶 CK-MB CK AST起病4h内6h610hcTnl 或 cTnT 肌红蛋白 LDH心肌梗死诊断 典型临床表现 特征性心电图1624h高峰34d恢复24h 3Mh后 34h 后2h 610h12h36dH24h2448h23d缺血性胸痛7 10d1014d12h2448hl-2w心肌酶/坏死性标记物的动态变化心肌梗死鉴别诊断心绞痛急
6、性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层鉴别诊断急性心包炎剧烈而持久的心前区疼痛呼吸和咳嗽时加重心电图：除avR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，但无异常Q波鉴别诊断急性肺栓塞胸痛、咯血、呼吸困难、休克螺旋CT可见肺动脉较大分支栓塞D-二聚体明显升高鉴别诊断主动脉夹层剧烈胸痛，初始达高峰常放射到背、肋、腰、腹和下肢双上肢血压、脉搏明显差异无心肌酶升高CT可见主动脉夹层内的液体、局部破口心肌梗死治疗原那么保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症防止心室重构ACEI和ARB24小时内小剂量开始代表药：卡托普利、氯沙坦等B受体阻滞剂 防止梗死范围扩大
7、，缓解疼痛，减少心律失常发生代表药：美托洛尔、比索洛尔心肌梗死的再灌注治疗原那么：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：1.溶栓治疗 （thrombolysis therapy） 2.介入治疗 （percutaneous coronary intervention, PCI）急性心肌梗塞的治疗（6）溶栓治疗：对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治 疗和抗心肌缺血治疗。溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最正确时间V6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高病后12h,含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，胸痛明显，心电图至少相邻
8、两个导联ST段抬高NO. Imv,年龄V75岁发病虽超过12h （1224h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者.溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压 180/1 lOnimHg近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术2 .常用药物及用法尿激酶：静脉给药，150200万U, 30minlh滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg,继而30分钟内50mg ,再 35mg lh滴完作用机制4冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速
9、缓解或消失2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）和 支架（stent）植入术紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（6-8小时内）消除心律失常必须及时消除，以免引起猝死VPBs/VT： Lidocaine 立即 ivVf:非同步
10、直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏控制休克补液/升压药/IABP+PTCA or CABG治疗心力衰竭 强心、利尿、减轻心脏负荷二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯叱格雷）Antianginals抗心绞痛硝酸类制剂B Betaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure控制好血压C Cholesterol 控制血脂水平Cigarette 戒烟D Diet控制饮食Diabetes治疗糖尿病E Education普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise鼓励有计划、适当的运动 锻炼