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1、新疆和布克赛尔慈善医院抗菌药物临床应用实施细那么暂行目 录 一、 抗菌药物使用根本原那么与要求 二、 抗菌药物的分级管理原那么 三、 医院对临床抗菌药物使用的管理和监督 四、 特殊情况下抗菌药物使用考前须知 五、 抗菌药物预防性使用原那么新疆和布克赛尔慈善医院抗菌药物临床应用实施细那么暂行抗菌药物是临床应用范围广泛且品种繁多的一大类药物。抗菌药物应用的目的是有效控制感染，同时减少患者药物不良反响与细菌耐药性的产生。临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应症并遵循平安、有效、经济的原那么。抗菌药物的合理应用主要表达在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相
2、适宜。因此，医院为促进和加强抗菌药物的合理应用，根据卫生部?抗菌药物临床应用指导原那么?制定?新疆和布克赛尔慈善医院临床应用实施细那么暂行?。一、抗菌药物使用根本原那么与要求 一抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用个别也可局部应用的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原那么上不用抗菌药物。初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方可有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、及局部原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应
3、用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 二医师对住院患者可根据临床诊断针对最可能的病原菌进行经验治疗。应在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本血液、尿液、痰液等分泌物，及时送病原学及药敏试验，以期获得科学的用药依据。一旦获得病原学培养结果，那么应根据该病原菌的因有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。 三感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，以经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者应选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染，难治性感染应根据临床表现及感
4、染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及平安性好的杀菌剂，可以联合用药，对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。 (四)抗菌药物品种的选用原那么上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验以下简称药敏的结果而定。病原学检查与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据流行病学情况、致病菌特点、耐药状况以及抗菌药物临床治疗效果，针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。 五综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌药物治疗方案。临床医生在使用抗菌药物
5、时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反响和给药剂量、用法制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原那么上不得使用抗菌药物。选用抗菌药物应以同疗效中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素： 1、患者的状况：疾病的类型、病情严重程度、以及患者生理、病理、免疫功能状态等。 2、药物的性能：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等、药效学特点及药品不良反响等。 3、药物品种的选择：根据本院各病区细菌耐药状况选用对病原菌敏感的抗菌药物，应以窄谱
6、、不良反响少、价廉者优先。 4、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药；治疗重症感染如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易到达的部位的感染如中枢神经系统感染等，抗菌药物剂量可达治疗剂量范围高限；而单纯下尿路感染治疗时，那么可应用较小剂量治疗剂量范围低限。药物超剂量使用须有上级高级职称医师签字。 5、给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径。轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂、重症感染及全身感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转时应及早转序贯疗法口服给药，防止抗菌药物注射剂的过度使用。 6、给药次数：依据浓度依赖型及时间依赖型抗菌药物的不同类型特点、抗菌药
7、物的后效应及半衰期确定给药次数，如：青霉素类、头孢菌素类和其它内酰胺类、红霉素、克林霉素等应一日屡次给药。氟喹诺酮类等或一日给药一次重症感染者除外。 7、其它：药物的相互作用、不良反响等。 六抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时重症感染48小时后，可根据临床治疗效果或病原学检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 七疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、病症消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 八抗菌药物治疗的同时不可无
8、视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。严格执行消毒、灭菌、无菌操作及隔离制度。 九尽量防止皮肤粘膜局部使用抗菌药物，以防对临床常用抗菌药物耐药株产生。或局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以到达有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、莫匹罗星等，不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。 十加强对抗菌药物使用中的不良反响监测，及时发现药品不良反响及时妥善处理并报告药剂科，认真执行药品不良反响报告制度。医院对不良反响发生率高的药品进行临床重点监测，并采取必要的防治措施。尤其是老年、婴幼儿及肝、肾功减退等患者
9、应用抗菌药物特别是氨基糖苷类进行治疗时，应加强使用药物的监测，提高用药的平安性和疗效，对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。 十一对病情复杂的难治性感染病例，应组织院危重抢救专家组进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。二、抗菌药物的分级管理原那么一抗菌药物分级原那么 1、非限制使用药物第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反响小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 2、限制使用药物第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反响较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。 3、特殊使用药物第三线药物：疗效独特但副作用较大、价格较贵
10、、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种、例如万古霉素、第四代头孢菌互、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。二抗菌药物分级使用管理 临床应遵循卫生部?抗菌药物临床应用指导原那么2004?，根据感染部位、严重程度、致病菌种类及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素综合考虑分析选用抗菌药物。 1、具有临床执业医师资格的住院医师以上含住院医师可根据诊断和根据患者病情需要开具非限制使用抗菌药物处方。进修医师或轮转医师开具处方或医嘱必须有上级主管医师签字。 2、具有主治医师以上含主治医师专业技术职务任职资格的医师根据诊断、药敏结果及患者病情需要开具限制使用抗
11、菌药物第二线药物处方。住院医师使用限制使用抗菌药物须经上级主管医师签名。 3、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要，且有病原学检查及药敏结果，应由具有主任医师职称的科主任签名或有感染科专家会诊记录，或有全院疑难病历讨论意见，可开具特殊使用抗菌药物第三线药物紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。 4、依据病原学检查及药敏试验结果并结合临床病症更换和调整抗菌药物使用。 5、以下情况可真接使用一线以上抗菌药物进行治疗：1感染病情严重者如： 败血症、脓毒血症、或伴有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、
12、化脓性心包炎等；严重的肺炎、严重的骨关节感染、严重的肝胆系统感染及蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者；手术中发现明显感染病灶者；伤口严重污染者。 2免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺素皮质激素治疗者；血WBC1*10 9L或中性粒细胞0.5*10 9L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；三抗菌药物的分级使用规定分类一线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物青霉素类青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、阿莫西林克拉维酸钾头孢菌素类头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松
13、国产头孢硫咪、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦、磺苄西林碳青霉烯类氨曲南氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、大环内酯类罗红霉素、麦迪霉素、红霉素外用阿奇霉素氟喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星呋喃类呋喃唑酮其他类替硝唑、奥硝唑抗真菌药咪康唑、制霉菌素氟康唑抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦（四） 抗菌药物联合应用原那么 1、抗菌药物的联合应用要有明确指征，单药可有效治疗的感染，不应联合用药，严格掌握联合用药的原那么和指征，以期到达提高疗效、减少患者不良反响、减少细菌耐药性产生。 2、联合应用一般为两种抗菌药物联合应用，三种或三种以上的抗菌药物联合应用仅适用于少数情况，特殊情况下要加用抗真菌药物。常采用
14、繁殖期杀菌剂-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等与静止期杀菌剂氨基糖苷类等联合或-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于以下情况： 1病原体不明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染。 3单一药物不能有效控制的2种或2种以上病原菌严重感染。 4单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 5需长期用药但病原菌对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病强化期治疗应采用四联、三联，稳固期以二联为宜 6深部真菌感染。 7联合用药应注意调整抗菌药物剂量，加强药品不良反响监测。三、医院对临床抗菌药物使用的管理和监督 医院将临床抗菌药物
15、应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，制定具体的管理方法并有保证实施的监督措施。对全院医生分内、外科系统分期分批开展了屡次抗菌药物合理使用知识培训和考试，提高了医生对控制抗菌药物临床滥用、提倡合理用药的必要性的认识。（一） 管理措施 1、医院成立院长负责的由医院感染管理科、医务科、主任药师、临床抗感染专家组成的临床抗菌药物使用管理小组，负责督查医院的临床抗菌药物合理使用情况。 2、医院药事管理委员会根据院内感染病原微生物药敏等情况，以?抗菌药物临床应用指导原那么?为依据，及时修订医院抗菌药物临床使用实施细那么。 3、提倡在使用或更改抗菌药物前建议病人到上级医院作病原学检查，以下情形必
16、须建议病人去上级医院作病原学检查：使用三线抗菌药物；抗菌药物使用5-7天疗效不明显；危重症患者伴感染；疑发生医院感染者；感染性肺炎。 4、药剂科每季度定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，并进行用药分析，对使用量在前10位的抗菌药物以书面的形式上报主管院长及相关部门，可实行有方案地限量使用或对同代药物轮换使用，随时掌握任何异常使用情况。 5、药剂科每年两次上半年和下半年参加卫生部“抗菌药物临床应用监测网工作，监测和评价分析医院抗菌药物使用情况。 6、医院定期组织医务人员进行抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用危害等相关性知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。 7、开展药品不良反响监测
17、，组织评价各类抗菌药物的不良反响，淘汰疗效较差和不良反响严重的抗菌药物。二对广谱抗菌药物三线抗菌药物的使用应实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须主任医师职称，科室主任开具医嘱。三预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。四门诊处方抗菌药物以单用为主，原那么上不超过三天量，最多不超过7日，严格控制抗菌药物多样联用，原那么上门诊不得开具特殊使用抗菌药物第三线药物五医院各级医师对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核，住院患者抗菌药物力争控制在50%六各临床应根据本科用药特点制定本科抗菌药物使用细那么，报医务科审批
18、并备案。四、特殊情况下抗菌药物使用考前须知一肾功能不全患者选择抗菌药物时的考前须知 1、肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原那么外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物药代动力学的影响，血液透析及腹膜透析对药物的影响等。 2、肾功能不全患者抗菌药物选择、给药剂量、给药时间间隔的调整，肾功能损害的程度以内生肌酐去除率最具参考价值，并可根据内生肌酐去除率调整给药剂量及时间间隔。 3、抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能对抗菌药物的选用有以下几种情况：1主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排
19、出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有肾毒性的抗菌药物、肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3肾毒性抗菌药物防止用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，到达个体化给药；也可按照肾功能减退程度以内生肌酐去除率为准减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。表1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类、利福平、克林霉素、多西环素氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮舒巴坦氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸钾哌拉西林三唑巴
20、坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑林头孢噻肟头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南氧氧沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶防止使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐去除率也可自血肌酐值计算获得调整给药剂量或给药间隔。二肝功能不全患者选用抗菌药物时的考前须知肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原那么外，还应考虑肝
21、功能不全患者使用此类抗菌药物时发生毒性反响的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。但目前还难以根据肝功能试验的结果对抗菌药物的给药剂量与方案做出较为准确的调整。肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况：1、 主要由肝脏去除的药物，肝功能减退时去除明显减少，但并无明显毒性反响发生，肝病进仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类不包括酯化物、林可霉素、克林霉素属此类。2、 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏去除或代谢，肝功能减退时去除减少，并可导致毒性反响的发生，肝功能减退患者应防止使用此类药物。氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3、 药物经
22、肝、肾两途径去除，肝功能减退者药物去除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4、 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。表1.2肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑林头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素多粘菌素去甲万古霉素氧氟沙星左氧氟沙星按原治疗量用哌拉西林阿洛西林羧苄西林头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减
23、量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑磺胺药肝病时应防止应用注：活动性肝病时防止使用（三） 新生儿及小儿患者选用抗菌药物时的考前须知选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原那么外，还应考虑新生儿及小儿迅速变化的病理生理状态，新生儿及小儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表现分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿及小儿生长发育的影响等。因此，使用抗菌药物应按日龄新生儿、月龄、体重调整给药方案。新生儿应用抗菌药物不宜肌内注射。禁用的抗菌药物：四环素类、喹诺酮类、氯霉素、氨基糖苷类、磺胺类、呋喃类等
24、表1.3新生儿应用抗菌药物可能发生的不良反响抗菌药物不良反响发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶缺乏，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使游离氯霉素浓度升高磺胺类药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置不明喹诺酮类软骨损害动物不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾去除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（四） 妊娠期使用抗菌药物的考前须知妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染的一般治疗原那么外，还应考虑药物对胎儿的影响，妊娠期妇女药代动力学变化等因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：防止
25、不必要的用药，选择其风险效果之比最小的药物。在必须用药时，要告知患者对继续妊娠可能引起的风险。在妊娠头12周内尽量防止使用任何药物。表1.4抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类、头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南红霉素阿奇霉素克林霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者受益大于危险性亚胺培南西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑酮康唑氟胞嘧啶 磺胺药甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧
26、啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类E.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林注：1妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A类：妊娠期患者可平安使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：防止应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；E类：禁用（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。（五） 哺乳期妇女使用抗菌药物时的考前须知必须使用抗菌药物时，须使用最平安的
27、药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药。或在婴儿较长睡眠前用药，或使婴儿可能接触药物的量降至最低。禁用的抗菌药物：四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类、呋喃类、甲硝唑、替硝唑、异烟肼等（六） 老年人使用抗菌药物时的考前须知老年人的生理病理状态与青壮年人不同。如组织器官萎缩、生理功能减退、重要脏器功能储藏降低，往往患有多种原发性疾病等，自身生理调节能力下降，对疾病及药物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是严重的细菌感染，且临床表现往往不典型，病情变化较快，并发症较多，易引起多器官功能衰竭，药物疗效较年轻人差，病死率高。抗菌药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄等药代
28、动力学过程均可发生变化，其中以药物排泄过程的影响最大。老年人的肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管分泌功能下降，明显地影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高，延缓药物自体内的消除，从而使老年人更容易发生药物的不良反响，甚至加重病情或导致药源性疾病的发生。因此，老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反响等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反响小的杀菌药物，并依据肾功能内生肌肝去除率调整用药剂量及给药间隔时间，以到达平安、有效的使用抗菌药物，尽量防止使用氨基糖苷类，假设必须应用时应严密监测肾、耳毒性，注意以下事项。1、 老年人肾功能
29、呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反响的发生。因此，老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的23-12。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2、 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等药物应尽可能防止应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量、使给药方案个体化，以到达用药平安、有效的目的。五、抗菌药物预防性使用原
30、那么 抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性，预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反响、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要标准用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。（一） 内科预防用药 1、抗菌药物对一种或两种特定病原菌侵入体内引起的感染，预防用药可能有效。不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。 2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防用药。 3、已
31、明确诊断为普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染者；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤用应用肾上腺皮质激素患者不应预防性使用抗菌药物。 4、免疫缺陷患者应尽量不用和少用抗菌药物。一旦疑有感染存在，应尽快开始经验性治疗，并送有关标本作病原学检查。待病原学诊断明确后应根据病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案。进行目标治疗。（二） 外科围手术期预防应用抗菌药物 1、根据手术野有否污染或可能决定是否预防应用抗菌药物。应用抗菌药物预防外科防手术部位感染SSI作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应证有： 1类
32、清洁-污染切口及局部类污染切口手术，主要是进入消化道从口咽部开始、呼吸道、女性生死生殖道等的手术； 2使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换、人工血管移植术等。 3病人有感染高危因素如：高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等此外，经检测认定在病区内某种病原菌所致辞SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对预防用药，已有严重污染的多数类切口及类污秽-感染切口手术如开放创伤、消化道穿孔等，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。2、围手术期预防用药方法 围手术期用药必须根据种类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染SSI病原
33、菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。 1用药时间：根据手术切口类型及具体情况决定用药时间。类清洁切口2小时必要时给药一次即可；类清洁-污染切口可用药48小时；类污染切口可用药3-7天。 2给药方法：术前半小时通常在麻醉诱导期使用抗菌药物一次，静脉给药20-30min内滴完，以保证在发生污染前血清和组织中的抗菌药物到达有效药物浓度MEC90，如手术超过3h，术中追加一次。术后可不再使用或仅使用24-72小时,原那么上最多不超过72小时,延长用药并不能进一步降低SSI发生率.需长时间的手术可选用半衰期长达7-8小时蝗头孢曲松.污染手术可依据患者情况酌量延长.对手术前已形成感染者,抗菌药物使用
34、时间应按治疗性应用而定. 3预防用抗生素的选择:根据各种手术发生SSI的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原那么上应选择相对广谱、平安性高、价廉的抗菌药物杀菌剂，尽可能防止多药联合使用。主要病原菌为葡萄球菌时通常选择第一、二代头孢菌素为主；主要病原菌为革兰氏阴性杆菌可选用头孢呋辛、头孢曲松等第二、三代头孢菌素；需要覆盖肠道杆菌及厌氧菌时一般在第二、三代头孢菌素根底上加用甲硝唑或哌拉西林。防止选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。3、围手术期抗菌药物预防性应用的考前须知 1必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。 2
35、严格控制术前预防用药：术前肠道预防用药原那么上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应在术前1日选择口服不吸收或吸收少、肠道内药物浓度高、同时对肠道微生物影响较小的药物分次口服，如新霉素、红霉素和庆大霉素等。常见手术手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽粘膜切口的大手术第一代头孢菌互甲硝唑神经外科手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松心脏手术第一、二代头孢菌素血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术包括螺钉、钢板、金属、关节置换第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可先头孢曲松、头孢哌酮、头哌酮舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；甲硝唑注意：对内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球发生率高的医疗机构，如进行异物植入手术如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等，可选用万古霉素预防感染。