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1、多发骨折患者的护理 呼吸机相关肺炎的护理 R47 A 1672-3783（2011）02-0094-01 本文通过对呼吸机相关肺炎进行介绍，并对其发生的相关因素进行分析，探讨呼吸机肺炎的发病缘由及护理对策，制订严格的无菌操作，正确的气道管理，合理应用抗生素，对削减患者呼吸机相关肺炎发生具有重要意义。 呼吸机；肺炎；护理；预防 1 呼吸机相关肺炎 呼吸机相关肺炎( ventilation-associated pneumonia，VAP) 是患者应用机械通气( mechanical ventilation，MV) 48h后发生的肺实质感染，是医院获得性肺炎( hospital acquired
2、pneumonia，HAP) 的主要组成部分。VAP 发生率大约在9%-68%，而其病死率在30%-70%。近年来，随着呼吸机在抢救呼吸疾病中的广泛应用，致使呼吸机相关肺炎发病率也相应增加，VAP的致病菌、诊断与治疗不同于一般的肺炎，加之极高的病死率，受到医学界的广泛重视。因此仔细分析呼吸机相关肺炎的发生缘由，并制订正确有效的预防性护理对策，对削减患者呼吸机相关肺炎的发生具有重要的临床意义1。 2 呼吸机相关肺炎的发病缘由 VAP可分为早期和后期。早期VAP出现于呼吸机插管后的48-96h内，通常与抗生素敏感的微生物有关。常见的微生物有：金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureu
3、s）、粘质沙雷氏菌（Serratia Marcescens）、肺炎链球菌（Streptococcus Pneumoniae）、变形杆菌属（Proteus species）、流感嗜血杆菌（Hemophilus influenzae）和大肠杆菌（Escherichia Coli）。后期VAP出现于呼吸机插管后的96h，与抗生素耐药的微生物有极大的关系。其常见微生物有：金黄色葡萄球菌（MRSA）、绿脓杆菌（Pseudomonas aeruginosa）、肠杆菌属（Enterobacterspecies）和不动杆菌属（Acinetobacter species）等2。 VAP是机械通气患者治疗中的严峻
4、并发症，其发生率各不相同，据国外文献报道大约在9%-72%。有学者认为机械通气每增加1d，发生肺炎的危急性增加1%-3%。发生呼吸机相关肺炎的主要机制包括病原菌侵袭机会增多和宿主免疫防卫机制减弱两方面3。呼吸机相关肺炎的主要危急因素包括: 老年高龄；原有严峻的基础疾病，尤其是慢性呼吸系统疾病；长期运用糖皮质激素或免疫抑制剂；长期应用广谱抗菌药物和制酸剂；这样增加了致病菌在患者口咽部或胃内的寄生繁殖，而气管切开的患者有70 %出现胃内容物误吸致肺部感染；呼吸机通气时间过长、频繁更换气管内套管、反复吸痰等，都增加了与受污染的呼吸机及仪器、医务人员的手以及外界空气接触的机会，病房的隔离与消毒不彻底、
5、呼吸机及湿化管道细菌污染也会增加VAP发生的机率。 3 呼吸机相关肺炎的预防与护理 呼吸机相关肺炎的预防措施有：合理的运用抗生素对细菌定植进行预防，削减内源性感染，同时要严格消毒措施和无菌技术操作。 呼吸机相关肺炎的主要感染源是患者口咽部或胃内细菌的寄生、繁殖并将细菌吸入到无菌的肺而导致感染的发生。虽然现阶段抗生素的应用在不断发展，但呼吸机相关肺炎的发生率和死亡率并没有明显的下降，因此有必要实行相应的预防护理对策。详细包括: 3.1 加强对感染的相识，严格遵守无菌操作程序，防止交叉感染。严格按要求执行气管插管和气管切开的无菌操作技术，保持敷料干燥和切口的清洁；医护人员在接触病人和操作前后要进行
6、严格的消毒，做到不消毒不接触病人；无菌操作，吸痰时要带手套；对全部医疗器械和物品要定期严格消毒，或定期更换。对机械通气的患者，每天要对其赐予2-3次口腔护理，以削减细菌数，防止形成呼吸机相关肺炎。口腔护理，应以保持清洁为主。应保持切口处的干燥，常常清洁切口处的皮肤，尤其是吸痰后要刚好清洁，更换纱块4。 3.2 呼吸通路管理：呼吸环路是细菌借居的重要部位，而环路的冷凝液是重要的污染源，可能含有来自患者口咽部的细菌，因此集水瓶应放在呼吸环路的最低位，操作时动作细致、温柔，避开倒流入气道，并定期刚好排放集水瓶中的液体，统一消毒处理。此外，目前提倡每周更换一次内套管。有文献报道，在气管切开时频繁更换气
7、道管道不仅不能削减污染，反而会使呼吸机相关肺炎发生率增加3倍，是诱发VAP的一个不行忽视的缘由。 3.3 人工气道的管理：正确驾驭吸痰技术，避开损伤气管粘膜。口咽部清洁护理可削减分泌物淤积和微生物寄生、繁殖，根据要求做好患者的口腔护理。运用高容低压气囊导管，气囊内要保持充分充气，防止口咽分泌物渗漏。为防止患者气管粘膜损伤，要定时放松气囊，放松气囊时要以两人操作，边放松气囊边刚好吸引口咽部的分泌物，以削减分泌物渗漏入下呼吸道。 3.4 加强对病人的巡察，留意患者体位，多取半卧位，发觉气道压力过高或有气道分泌物要刚好清除，加强口腔的清洁护理，防止胃内容物返流和误吸，同时还要帮助激励患者翻身拍背，训
8、练其深呼吸、咳嗽排痰。当病人病情稳定符合拔管标准时应尽快停机拔管5。 3.5 加强ICU病房管理：削减探视人数，削减人群流淌，以保证病房的清洁。保持室内通风良好，进出病房的工作人员要着隔离衣，戴帽子和口罩，同时对空气质量要定期检查和消毒。 总之，呼吸机相关肺炎的发生与呼吸机及护理操作有着亲密的关系。着重应当留意呼吸机管路的清洁灭菌，避开冷凝水逆流，用正确的方法做好呼吸道的管理以及防止口腔和胃内容物的误入是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。 参考文献 1 饶晓玲,万喜英,徐英. 发生呼吸机相关肺炎的相关因素及护理J.现代护理,2006,12(6):512-513 2 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略J.中华护理杂志,2010,3(45):197-200 3 温瑞芳,杜淑珍.呼吸机相关肺炎的预防及护理J.中国社区医师,2010,28:176 4 陈明,府伟灵,陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析.中华医院感染学杂志,1998,8(1):212 5 许晖.呼吸机相关肺炎的探讨J.河北医药,2010,8(16):2262-2264