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1、长期护理保险管理方法第一章总 那么第一条 为积极应对人口老龄化，不断完善与经济社会发 展相协调的社会保障体系，满足失能失智人员基本照护需求，根 据国家和XX省长期护理保险（以下简称护理保险）有关规定， 结合本市实际，制定本方法。第二条 护理保险为因年老、疾病、伤残等导致生活不能 自理的重度失能失智人员提供基本生活照料及与基本生活密切 相关的医疗护理和功能维护（康复训练）等基本照护服务保障或 者资金保障；为轻中度失能失智人员以及高龄衰弱等高危人群， 以工程的形式提供身体功能维护等训练和指导，延缓失能失智。护理保险分为职工护理保险和居民护理保险。职工社会医疗 保险参保人应同步参加职工护理保险，居民
2、社会医疗保险参保人 应同步参加居民护理保险。第三条建立完善以护理保险为基础，以社会救助、商业 保险、慈善事业为补充，各类社会保障制度相衔接的多层次护理 保障体系。第四条 市、区（市）医疗保障部门负责护理保险制度的 组织实施和监督管理工作。市、区（市）医疗保障经办机构具体 负责护理保险资金筹集、支付和经办管理工作。民政部门负责对提供长期护理服务的养老服务组织进行行 业管理，统筹配置养老服务资源，做好护理保险与民政救助制度 衔接工作。卫生健康部门负责对提供长期护理服务的医疗机构进行行 业管理，并给予医疗护理服务技术指导。财政部门负责做好护理保险相关资金保障和监督管理等工 作。残疾人联合会负责做好护
3、理保险与残疾保障制度衔接工 作。保险监管部门负责对相关商业保险机构的护理保险经办行 为进行监管。开展改革、市场监管、教育、公安、审计、大数据、总工 会等部门应当按照各自职责，协同医疗保障部门做好本方法的实 施工作。各区（市）人民政府要将护理保险事业纳入经济社会开展 规划，在组织实施、经费投入、人员配置等方面，对护理保险工 作予以积极支持，加大对护理保险事业的投入，逐步提高护理保 障水平。各区（市）政府应当组织做好辖区内居民参保、政策 宣传等工作。第二章护理保险资金第五条 护理保险资金按照“以收定支、收支平衡、略有 结余”的原那么筹集，建立动态调整机制。第六条职工护理保险资金主要通过以下渠道筹集
4、：（一）按照基本医疗保险缴费基数总额0.5%的比例，从职 工基本医疗保险统筹基金中按月划转；（二）按照在职职工基本医疗保险个人缴费基数0.2%的比 例，从应划入参保职工本人医疗保险个人账户的资金中按月代 扣；（三）按照每人每年10元标准，财政予以补贴；（四）接受社会捐赠。第七条 居民长期护理保险资金，按照不超过当年居民社 会医疗保险费筹资总额的10%,从居民社会医疗保险基金中划转。 成年居民按照每人每年20元标准，财政予以补贴。第八条护理保险资金实行市级统筹，市级统筹相关事宜 按医疗保险有关规定执行。护理保险财政补贴资金由市与区市两 级财政按1:1比例负担。第九条 护理保险资金执行社会保险基金
5、管理制度，实行 市级统筹。职工护理保险资金和居民护理保险资金，实行收支两 条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、 挪用。第十条护理保险资金主要用于支付定点护理服务机构为 参保人提供基本照护服务及开展延缓失能失智工作涉及的相关 费用等，具体包括药品、耗材、检查检验、照护服务及延缓失能 失智工程等费用。护理保险资金不得支付应由医疗保险、工伤保险、生育保险 支付的，或者应由第三人依法负担的医疗、护理、康复等照护费 用。第H一条建立职工居民护理保险调剂金，每年从职工和 居民护理保险资金中分别按不超过5%的比例划取，统一调剂使用。第十二条建立延缓失能失智预防保障金，每年从职工和 居民
6、护理保险资金中分别按不超过3%的比例划取，接受社会各界 捐赠，统一用于延缓失能失智预防工作。具体管理方法由市医疗 保障部门XX市财政、民政、卫生健康等部门另行制定。第十三条 护理保险资金筹集来源、标准及支付范围等由 市医疗保障部门XX市财政、民政、卫生健康等部门，根据社会 经济开展情况、保障范围和水平、护理服务本钱等因素适时进行 调整。第三章护理保险服务内容、服务形式与待遇标准第十四条建立整合式护理服务模式和无缝衔接的工作机 制，为失能失智人员提供及时、连续、整合式的照护服务。完善 与筹资水平相适应、公平适度的待遇保障机制。服务内容主要包括健康管理、慢性病维持性治疗、长期护 理、生活照料、功能
7、维护（康复训练）、XX疗护、临终关怀、精 神慰藉等基本照护服务。第十五条根据失能失智人员多样化照护需求，确定以下服务形式：（一）机构照护。由护理服务机构为入住本机构的失能失 智人员提供长期照护服务。具体包括以下形式：1 .专护。由开设医养专护区的护理服务机构为失能人员提 供长期照护服务。2 .院护。由开设医养院护区、失智专区的护理服务机构为 失能失智人员提供长期照护服务。3 .日间照护。由开设医养院护区、失智专区的护理服务机 构为失能失智人员提供日间托管照护服务。（二）居家照护。由护理服务机构照护服务人员通过上门 形式，提供长期居家照护服务。1 .家护。由护理服务机构照护人员通过上门形式，提供
8、长 期居家照护服务。2 .巡护。由护理服务机构和一体化村卫生室照护服务人员 通过上门形式，提供长期巡诊照护服务。第十六条护理保险待遇设置等待期，执行社会医疗保险等 待期有关规定。第十七条参保人申请护理保险待遇，须经过长期照护需求 等级评估，根据评估等级享受相应待遇。长期照护需求等级评估 方法由市医疗保障部门XX市财政、民政、卫生健康等部门另行 制定。第十八条 参保人按规定可申办本方法第十五条规定的服 务形式。第十九条参保人按以下标准享受护理保险待遇：（一）参保职工发生的符合规定的费用，报销比例为90%；（二）参保居民发生的符合规定的费用，一档缴费成年居 民、少年儿童和大学生报销比例为80%,二
9、档缴费成年居民报销 比例为70%o应由医疗保险支付的费用，按门诊大病、门诊统筹等有关规XX算。第二十条 护理保险服务内容、形式、待遇标准和具体支付 范围由市医疗保障部门根据失能失智人员疾病特点、失能状况、 照护需求、护理服务供给能力、资金收支等情况，会商财政部门 合理确定，并适时调整。第四章护理保险服务机构与服务人员第二十一条对护理服务机构实行定点协议管理。市医疗保 障部门XX市民政部门、卫生健康部门负责制定定点协议管理办 法，并向社会公布。第二十二条 执业医师、执业护士、养老护理员、健康照护 师、社工人员、康复人员、心理工作者、照护服务规划人员、延 缓失能失智现场指导人员、长期照护需求评估人
10、员等护理保险服 务人员，应按规定取得国家职业资格或参加专业培训，具备相应 工作能力。第二十三条 医疗保障经办机构应加强对护理保险服务人 员的管理，将其从业情况、培训情况及职业技能认定情况等纳入 信息化管理、考核。第二十四条 市医疗保障部门协同市民政、卫生健康等部门 推进长期护理服务体系建设，引导社会力量、社会组织参与长期 护理服务，鼓励专业护理服务机构、社区嵌入式小型护理服务机 构开展，支持护理服务机构平台建设，促进长期护理服务产业发 展。第二十五条建立护理保险服务队伍能力建设机制，强化职 业技能培训和能力提升工作，鼓励对家属和其他家庭照料者进行 照护技能培训，提升其照护能力。培训费用按规定从
11、就业补助金、 失业保险基金和福彩公益金中列支。第五章服务管理与监督检查第二十六条 医疗保障部门、民政部门、卫生健康部门应采 取措，持续推动照护服务质量提升，不断提升参保人满意度和获得感。第二十七条医疗保障经办机构对定点护理服务机构发生 的长期护理费用，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原贝L 以护理保险年度资金预算为基础，按照人头包干定额结算和评估 等级限额结算相结合的方法进行结算。医疗保障行政部门、医疗 保障经办机构应当加强对定点护理服务机构遵守有关法律、法 规、规章、服务协议等情况的监督检查，对违反有关管理规定发 生的护理费用不予支付，并按规定予以处理。第二十八条医疗保障经办机构应建立和
12、完善公共参与机 制，实施护理服务机构信息公开制度，对护理服务机构实行动态 管理，对护理保险实行标准化管理，探索开展护理服务机构服务 质量第三方评鉴，建立延缓失能失智工程管理和传播平台，引入 具有资质的商业保险机构参与护理保险经办服务，创新完善护理 保险公共服务机制，探索志愿者照护服务“时间银行”储蓄管理 模式。第二十九条定点护理服务机构及其工作人员、护理保险 参保人涉嫌骗取护理保险待遇或者资金的，提请医疗保障行政部 门按规定进行行政处分，或移送相关行政部门、公安机关等部门 处理。第三十条 加强护理保险信息化建设，实现护理保险照护需 求评估、护理服务申请与提供、待遇支付、结算拨付、护理服务 机构和人员管理等全流程网上运行和信息共享，全面提升护理保 险服务、经办管理的信息化、智能化、精细化、标准化水平。第六章附 那么第三十一条 离休人员符合条件的，可按规定申办护理保险 的服务形式。符合规定的医疗护理费由离休人员医疗基金支付。 生活照料费用按照国家有关规定执行。第三十二条 本方法2020年4月1日起施行，有效期至2025年3月31日。