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1、 冠脉搭桥围手术期 中图分类号：R541.4 R256.2 文献标识码：A 文章编号：16721349(2007)05043403 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，其主要病变是冠状动脉内膜脂质镇静、粥样硬化斑块形成、局部纤维化或钙化，造成血管壁增厚、管腔狭窄或堵塞，从而导致狭窄远端的心肌在运动甚至休息时出现缺血。冠状动脉搭桥手术(CABG)是治疗冠心病心肌缺血非常有效的手段之一，其效果已经得到临床30多年的验证，我国于1974年胜利实施了第1例CABG，CABG作为一种有效的、准确的治疗措施而被广泛应用，较好地改善了严峻冠状动脉病变病人的预后。然而，还不能说CABG是一种完备的治疗方式
2、，Permanyer等对CABG病人术后两年的生存质量状况的探讨发觉，这些病人的健康总体上均受到中度的损害。可见，CABG虽然解决了病人冠状动脉的病变，但手术本身对病人而言也是一种心理和生理的创伤。CABG术前可产生焦虑、抑郁等症，手术后仍有高水平的负性心情。出院后的复原期，病人要面对行为方式(疾病危急因素)的矫正、心理适应、家庭和社会角色的再调整，出现了很多生理、心理、社会方面的压力而影响病人的生活质量。而中医药因其整体观念、辨证施治的特点和优势，已逐步地应用于CABG病人围手术期的治疗和康复中，并取得良好的效果。 1 CABG的中医相识 11 中医命名 中医学无冠心病病名，但就该病的临床表
3、现而言，属中医文献记载的胸痹、伤心范畴。胸痹病名最早见于内经，并将其分为心痹和肺痹两种，目前认为胸痹为本虚标实病证，本虚丰要是心气(阳)虚或心阴虚，心脉失养；标实主要是瘀血、痰浊和寒凝，闭遏胸m，阻滞心脉。伤心病名最早见于五十二病厅，金匮要略认为伤心是胸痹的表现，其病机为阳微阴弦，对胸痹的重症真伤心，灵楸厥病则有“真伤心，手足青至节，伤心其，且发夕死，夕发且死”的沦述。 12病因病机胸痹的主要病因是年老体虚，年过半百，肾气渐衰，饮食不当，恣食肥甘厚腻，或痰浊久留，或饱餐伤气，情志失调，忧思伤脾，惋怒伤肝，寒邪内侵，素体阳虚，胸阳不振，阴寒之气侵入。主要病机为心脉瘀阻，病位在心，然发病多与肝、脾
4、、肾三脏功能失倜有关如肾虚、肝郁、脾失健运。近代邓铁涛教授认为心为阳，心脏病或年老或病久元气不足，加之手术开胸创伤，体外循环曾将心脏停跳，心胸阳气更加外泄，凶而术后病人皆有心气虚表现。心脏术后脾胃失渊发生率较高，而心气虚证、痰证发生亦与脾胃功能失调有关。邓铁涛教授在继承古代中医理论的基础上，结合临床验，提出“五脏相关”理论，认为五脏及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉肉、五官七窍等组织器官分别组成5个脏腑系统，在志向状况下，各脏腑系统相互联系，相互促进与制约，发挥不同的功能，协调机体的正常活动；在病理情下，五脏系统又相互影响，每一种疾病都是五脏相关详细表现。 13 CABG的分型 目前，CABG
5、病人围手术期中医药干预正处于起步阶段，仅有以邓铁涛教授为主的课题组正在进行临床探讨，并做出初步结论。邓铁涛教授主见以调脾之剂治疗心脏手术各种并发症。江巍等结合邓铁涛教授阅历制定，分为基本证型气虚痰瘀证，以及合并瘀血停滞证、气阴两虚证、心阳不足证。吴焕林等一发觉搭桥术后气虚痰瘀足基本病机，气阳虚衰、气阴不足多见，且多夹瘀夹痰，出现肺部并发症多辨为痰浊壅肺，基本证型为心气(阳)虚证、气阴两虚证。由于各地区的差别，气候环境的不同，各民族生活习惯的不同，因而相关证型还需进行更多的临床探究。 14专方的应用探讨广东省中医院心内科依据邓铁涛教授阅历分型应用护心方辨证加减，对CAN；病人围手术期进行中医药干
6、预治疗。阮新民等予调脾护心方(黄芪30g，五爪龙25g，茯苓15g，橘红6g等)对基本证型气虚痰瘀证加减；予护心方合血府逐瘀汤对合并瘀血停滞证加减；予护心方合生脉散对气阴两虚证加减；予护心方合人参四逆汤对心阳不足证加减，结果显示治疗3个月后，试验组证候积分总分较比照组明显降低(P3)水平显著高于非缺血比照组和缺血组(P2的分解产物之一IP3与细胞内钙代谢亲密相关，IP2是细胞内钙动员的特异信使。心肌组织的高水平IP3将使心肌细胞肌浆网贮备的Ca2+大量释放，从而导致心肌细胞内钙超载致心肌缺血再灌注损伤。因此，丹参可以通过降低PIP2和IP3水平，抑制心肌细胞内钙超载而发挥爱护心肌的作用。 15
7、2川芎徐正等发觉川芎嗪对家兔心肌缺血再灌注损伤具有爱护作用。川芎嗪爱护组与非爱护组比较，左室收缩压(LVSP)明显上升，谷胱苷肽过氧化物酶月旨质过氧化物；血清丙二醛(MDA)明显降低，而谷胱苷肽过氧化物酶月旨质过氧化物(GSHPxLPO)上升特别明显；缺血再灌注损伤区心肌组织中MDA显著降低，并伴随超氧化物歧化酶(SOD)和GSH-PxLPO显著上升。 153人参夏明泽等以心肌外膜电图和病理变更为指标，对人参提取液在急性心肌缺血再灌注损伤中的作用进行了 视察。冠状动脉结扎2h后赐予再灌注，45min后起先用药持续至再灌注后1h。冠状动脉结扎后心外膜图R波幅和ST均明显上升，NST明显增加。再灌
8、注后比照组R波振幅和ST急骤下降，病理性Q波数明显低于比照组。冠状动脉结扎后24h和再灌注后2 h心肌超微结构变更治疗组较比照组轻，证明人参提取液对缺血心肌有爱护作用，能减轻缺血再灌注损伤。 154益母草郑鸿翱等报道了益母草注射液对兔心肌缺血再灌注损伤的爱护作用。于缺血20min时静滴益母草注射液(1.5mL/kg)10min，可使左室舒张未压(LVEDP)和心电图抬高的ST段显著降低，LVSP、心室最大收缩速率明显回升；再灌注心肌中的肌酸激酶(CK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(a-HBDH)、GSH-Px、SOD、ATP酶的活性均显著高于比照组，MDA和Ca2
9、+含量则明显低于比照组。提示益母草注射液对兔心肌缺血再灌注损伤有明显爱护作用，其机制与益母草爱护心肌中SOD、GSHPx、ATP酶活性，减轻氧自由基对心肌组织的损害，削减心肌细胞酶的逸出，以及削减心肌细胞钙超载有关。 155桂枝邹丽琰等采纳Langendofff离体灌流鼠心为模型，视察到桂枝蒸馏液(1.5mL/L)能降低再灌注损伤发生率，提高心室最大收缩速率及左室功能指数，同时心肌摄氧量增加。其作用机制为抑制心肌缺血再灌注时，冠脉流量的削减及心肌细胞LDH的释放，削减心肌组织中MDA含量，提高SOD活力。 156酸枣仁万华印等采纳培育心肌细胞缺氧复氧模型，以黏附式细胞仪检测细胞内脂质过氧化物(
10、LPO)及Ca2。结果发觉，酸枣仁总皂苷能显著降低细胞内脂质过氧化物荧光强度及Ca2+荧光比率，改善心肌细胞超微结构，证明酸枣仁总皂苷有爱护心肌细胞和抗氧反常作用，这可能与其能清除脂质过氧化物及抗钙超载有关。 157五味子代友同等发觉，五味子提取液能提高SOD活性，明显降低静脉血中脂质过氧化物(LPO)含量，缩当心肌梗死范围，减轻心肌梗死程度。提示五味子提取液对犬心肌缺血再灌注时脂质过氧化损伤有良好的预防作用。 158冬虫夏草刘凤芝等探讨了冬虫夏草醇提取物对大鼠心肌缺血再灌注过程MDA和腺嘌呤核苷酸含量的影响。结果表明，冬虫夏草醇提取物能显著降低再灌注心肌的MDA及显著提高心肌中腺嘌呤核苷酸含
11、量。说明冬虫夏草可通过改善心肌的能量代谢，削减缺血再灌注损伤。 2 问题与展望 目前探讨结果已显示出，中医药CABG干预治疗对病人临床症状的改善、病人体能的复原、心功能的改善等诸方面较单纯的西医治疗有明显的优势，但也存在着一些不足：中医尚未对CABO病人的辨证分型制定统一的标准，对中医药治疗效果亦没有统一的评定标准。对CABG病人的中医药干预仅有个别单位进行，缺乏大样本的流行病学探讨资料，对其证候分型供应科学的依据。中医药对CABG病人围手术期干预的治疗探讨是特别有意义的，传统中医药的治疗和现代医学技术相结合，将对CABG病人围手术期的康复供应更全面、更有效的方法和手段。 作者简介：范辉(1980)，男，在读探讨生，现工作于新疆维吾尔自治区中医院(邮编：830000)；王晓峰，工作于新疆维吾尔自治区中医院。 (本文编辑王雅洁)