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附件1泰州市医疗机构申报基本医疗保险定点协议申请表医疗机构名称社会保障号法定代表人法人代表身份证号法人联系方式营业执照（事业单位法人证、民办非证）核发时间邮政编码医疗机构等级服务对象营业执照等登记证照类型营业执照等登记证照号是否公立是否盈利经济类型医疗执业许可证取得时间医疗执业许可证到期时间执业地址主管部门是否配有医保工作专（兼）职人员是否设有医保办公室是否建立药品、耗材、财务内部管理制度是否有符合医保要求的信息系统软硬件环境统一社会信用代码机构类别行政区划执业许可证（或备案证）号执业许可机关执业地址建筑面积套内实际使用面积联系人联系方式固话手机医疗用房性质近1年内有无重大医疗事故近1年内有无行政处罚记录职工总数参加社会保险人数近1年是否按时足额缴纳社保费参保情况说明核定住院床位数实际住院开放床位数卫生技术人员构成高级职称中级职称初级职称医 生护 士药师医 技合 计建立门诊信息系统建立住院信息系统建立进销存信息系统已设主要管理制度、台帐名称申请日期及时间： 年 月 日 时 分单位承诺本单位承诺：所有申报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法人签字： 单位公章：