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1、福州市职职工基本本医疗保保险定点医疗疗机构申申请书申请单位位申请时间间福州市劳劳动和社社会保障障局统一一印制单位名称称机构代码码法人代表表所有制形形式机构类别别医院等级级邮政编码码单位地址址基本医疗疗保险管管理部门门联系人联系电话话执业许可可证号单位开户户银行及及帐号卫生技术术 人员员 构成成总人数高级职称称中级职称称初级职称称医生护士医技人员员其他人员员合计科室设置置及病床床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容容（申请单单位印章章）法人代表表签字 年年 月 日劳动保障障行政部部门审查查意见（印 章章） 年 月 日日填 写 说 明明一、该表表用钢笔笔填写，要要求字迹迹工整清清楚，内内容真实
2、实。二、“医医院等级级”一栏由由医院填填写，其其他类别别的医疗疗机构不不填写。三、“基基本医疗疗保险管管理部门门”一栏是是指医疗疗机构内内部设立立或指定定的负责责城镇职职工基本本医疗保保险定点点服务管管理部门门。四、“申申请内容容”一栏由由医疗机机构填写写申请定定点资格格的意向向。五、最后后一栏由由统筹地地区劳动动和社会会保障行行政部门门负责填填写。六、医疗疗机构向向统筹地地区劳动动和社会会保障行行政部门门提交本本申请书书时，要要附以下下材料：1、执照照许可证证副本；2、大型型医疗仪仪器设备备清单；3、上一一年度业业务收支支情况和和门诊诊诊疗服务务量（包包括门诊诊诊疗人人次、平平均每一一诊疗人人次医疗疗费、住住院人数数、出院院者平均均住院日日、平均均每一出出院者住住院医疗疗费、出出院者平平均每天天住院医医疗费等等），以以及可承承担医疗疗保险服服务的能能力；4、符合合医疗机机构评审审标准的的证明材材料。