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附件2泰州市零售药店申报基本医疗保险定点协议申请表零售药店名称社会保障号药品经营许可证号药品经营许可证发证时间药品经营许可证到期时间统一社会信用代码药店成立时间法定代表人法人代表身份证号法人联系方式邮政编码执业许可行政部门经济类型营业地址行政区划是否设立医保/非医保专区，并有明确标示企业负责人联系方式质量负责人药店地址药店用房建筑面积套内实际使用面积是否经营中药饮片医保目录内药品计划经营品种数量（不含中药饮片）单位用房性质是否建立药品进销存信息系统近1年是否按时足额缴纳社保费近1年内有无行政处罚记录近1年内有无药品质量方面违法行为执业药师 人从业药师 人其他药师 人药师总数 人执业中药师 人从业中药师 人24小时服务24小时服务方式：24小时服务电话：工作人员参加社会保险情况总人数参保人数参保情况说明已设主要管理制度、工作台帐名称申请日期及时间： 年 月 日 时 分单位承诺本单位承诺：所有申报的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法人签字： 单位公章：